文/Caroline Farmer Elisabetta Fenu Norma O'Flynn Bruce Guthrie翻译/符天旭 校/周国鹏

NICE 指南概要：共病状态的临床评估和管理

文/Caroline Farmer Elisabetta Fenu Norma O'Flynn Bruce Guthrie翻译/符天旭 校/周国鹏

大多数慢性疾病患者患有一种或多种慢性疾病，共病状态在老年人中十分常见（图1和图2）1。共病状态的重要性在于其与降低生活质量、高死亡率、多重用药、更高药物不良事件几率、更多计划外医疗服务耗费均相关2-5。共病患者需要频繁前往初级医疗保健机构和各个专科就诊，这些机构的医师之间可能缺乏有效沟通交流6，7。多数循证医学证据来自于针对单一疾病的临床试验，这些试验通常排除了合并多种疾病的患者，故临床医师在治疗共病患者时，难以权衡利害关系8，9。根据上述临床试验而制定的指南，可能会导致过度治疗或医疗方案实施困难10。

尽管并不是每一个患者都需要额外的帮助，越来越多的人认识到需要重新认识共病患者的医疗服务11-14。鉴于合并疾病的种类、治疗的复杂性、医疗复诊会显著影响他们的生活，本指南旨在为需要治疗的共病患者提供优化指导（图3）。指南面向全科医生和专科医生，总结了英国国家健康与临床优选研究所（NICE）的最新推荐内容15。

建议

NICE指南建议是基于系统性综述现有最佳证据并对成本效益进行特定考虑后作出的。当仅有少量证据时，根据指南制定小组对患者最佳诊疗的经验以及意见作出推荐。推荐的证据级别显示在方括号中。

什么是基于共病的医疗方案？

提供根据患者的个人目标和优先倾向量身定制的医疗服务，注重患者多种疾病共存状态及其治疗的复杂性。这需要识别以下几点：

⊙如何使现有治疗获益最大化⊙因获益有限而可以终止的治疗方法

⊙负担过重的治疗和随访方案⊙高不良事件风险（跌倒、消化道出血、急性肾损伤等）的药物

⊙使用非药物治疗方案作为某些药物的潜在替代治疗方案

⊙为协调或优化复诊预约而设立的备选随访方案

[依据与多种合并疾病患者、家庭、护理人员、临床医师的定性访谈和专业组研究，及已发表的多种合并疾病管理指南所提供的证据，级别由低至高]

何种人群可能从综合考虑共病的治疗方案中获益？

根据患者要求或患者符合以下条件时，考虑为患者提供综合考虑共病的治疗方案：

⊙患者管理多种治疗或日常活动困难

⊙在多种服务机构中寻求治疗和支持，尤其是需要额外服务的患者

⊙同时患有慢性生理及心理疾病⊙易疲劳或易跌倒（图3）

⊙经常有非预期或紧急医疗服务需求（图3）

⊙常规服用多种处方药物（图3）

图1 什么是共病状态？

[依据与共病患者、家庭、护理人员、临床医师的定性访谈和专业组研究，及已发表的多种合并疾病管理相关指南和指南指定组（GDG）共识所提供的证据，级别由低至高]

确立重要内容

鼓励共病患者明确对自己重要的内容，包括个人目标、价值观和优先项。可能包括以下内容：

⊙保持独立性

⊙从事有偿或志愿工作，参与社交活动，在家庭生活中发挥积极作用

⊙预防特定的不良结局（如卒中）

⊙减少药物损害

⊙减少治疗负担

⊙延长生命

[依据与共病患者、家庭、护理人员、临床医师的定性访谈和专业组研究，及已发表的多种合并疾病管理相关指南所提供的证据，级别由低至高]

确立疾病和治疗负担

询问患者健康问题对他们的日常生活有何影响。讨论以下内容：

⊙心理健康

⊙疾病负担如何影响他们的健康

⊙健康问题如何影响他们的生活质量

[依据与共病患者、家庭、护理人员、临床医师的定性访谈和专业组研究，及已发表的多种合并疾病管理相关指南所提供的证据，级别由低至高]

询问患者他们的治疗负担对其日常生活有何影响。讨论以下内容：

⊙他们医疗服务的预约复诊次数、种类和场所

⊙他们所服用药物的种类和频率

⊙任何药物的不良反应

⊙非药物性治疗，如饮食、运动计划和心理治疗

⊙治疗对他们的心理和健康所带来的影响

图2 你需要知道

图3 发现需要涉及共病治疗方案的患者人群

[根据横断面研究和GDG共识所提供的证据，偏移从低至高]

回顾药物和其他治疗

询问患者缓解症状的治疗，是有益还是有害。在恰当的时机：

⊙讨论减少或停止治疗

⊙计划回顾随访，以观测任何治疗调整的影响，并决定是否需进一步调整治疗方案（包括重新开始治疗）

[依据GDG共识]

在回顾用药和优化治疗时，应同时考虑到可能新加用或终止的任何药物和非药物治疗。

[依据GDG共识]

应仔细考虑共病患者接受针对单一疾病的指南推荐的预防性治疗方案时，可能的获益和风险。与患者讨论旨在改善预后的治疗更改，考虑以下方面：

⊙患者对各项治疗可能获益和风险的看法

⊙针对个人目标和优先项，患者认为重要的内容

[依据GDG共识]

告知服用双磷酸盐治疗骨质疏松症的患者，他们的服药时间应至少持续3年，并且目前没有一致的证据表明：

⊙继续服用双磷酸盐3年会带来的额外获益

⊙双磷酸盐治疗3年后停止治疗的风险

[依据RCT证据，级别由很低至高]

双磷酸盐治疗3年后，应与患者讨论停止治疗，讨论应包括患者选择、骨折风险、预期生命[依据随机对照试验和GDG共识证据，级别由很低至高]

回顾药物和其他治疗时，应用治疗效果数据库以获取下列信息：

⊙治疗效果

⊙治疗试验疗程

⊙治疗试验的人群

[依据GDG共识。治疗效果数据库的数据来自于NICE既往发布的指南]

记录个体管理方案

与患者讨论和制定个体管理方案。在记录内容和采取措施方面达成共识。这包括：

⊙起始、终止、改变药物治疗和非药物治疗

⊙确定医疗服务预约的优先级

⊙预期可能的健康和福祉变化

⊙分配治疗协调的职责，保证各个医疗机构和专科医师间有良好沟通

⊙患者认为重要的其他方面

⊙安排一次随访，并回顾已作出的决定

在得到患者允许的前提下，以方便可行的形式，与患者及参与治疗过程的其他人员（包括医疗专业人员、伴侣、家庭成员、护理人员）共享管理计划。

[依据与共病患者、家庭、护理人员、临床医师的定性访谈和专业组研究，及已发表的多种合并疾病管理相关指南，证据级别由低至高]

实施

本指南中的建议旨在不增加资源需求的前提下，提供更好的医疗服务。GDG期待实施这些推荐过程中，可能需要重组医疗服务的提供方式。目前针对共病患者不同医疗模式和护理形式之间有效性对比的数据有限。

见bmj.com

BMJ 2016;354:i4843

编辑/唐超

10.1136/bmj.i4843