华 莹，木若文，熊文栋，王玉环，董 克，王 繁

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院，浙江 温州 325027）

循证医学思维与PBL教学相结合在妇产科实习教学中的应用

华 莹，木若文，熊文栋，王玉环，董 克，王 繁

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院，浙江 温州 325027）

目的 探讨循证医学思维与PBL教学方法相结合在妇产科实习教学中的应用效果。方法 以在温州医科大学附属第二医院育英儿童医院妇产科实习的临床医学专业的132名学生为研究对象，按照学号分为对照组和观察组。对照组（n=66）采用传统方法教学，实验组（n=66）采用循证医学思维与PBL教学相结合的方法教学。在妇产科的实习结束后，用理论考试、自我评价和调查问卷相结合的方式评价教学效果。结果 所有实验组教师均对结合循证医学思维的PBL教学模式非常赞同和比较赞同。实验组学生的信息管理能力、交流和沟通技能及批判性思维能力得分均高于对照组（P＜0.05），理论考试成绩高于对照组（P＜0.05）。结论 结合循证医学思维的PBL教学模式在妇产科实习教学中应用，有助于改善教学质量、促进专业的研究进展，能提高学生的独立思考能力和信息掌控能力。

PBL教学法；循证医学；妇产科；实习教学

妇产科学是第一个受益于循证医学（EBM）的学科[1]。1987年世界循证医学之父Garfield博士对使用氢化可的松治疗早产孕妇、促进胎肺成熟的系统评价发表后，早产儿死亡率下降了30%～50%，以后不断推广应用，挽救了大批早产儿的生命，从此循证医学理念被引入妇产科学领域。PBL方法强调以问题为中心进行教学，强调以学生自学为主体；而循证医学强调证据，即妇产科疾病的诊断和治疗需要有充分的依据。将两者有机结合起来，也就是把提出问题和解决问题的主动权全部交给学生，让学生掌握学习方法，获得“渔”的能力。这两者在本质上是一致的，体现了创新式教学模式在医学教学中的应用。国内已有相关文献[2]也显示，将EBM贯穿于PBL教学模式中，其效果较单纯使用PBL教学模式好（P＜0.05）。本文把循证医学与PBL教学相结合，引入妇产科临床实习教学，为医学生妇产科疾病诊断与治疗实践能力的培养提供有益尝试，现介绍如下。

1对象与方法

1.1研究对象

将2014年9月至2015年9月在我院妇产科实习的临床医学专业2010级本科学生132人作为研究对象，随机分为实验组和对照组。实验组66人，平均年龄23.3岁，其中男生28人，女生38人；对照组66人，平均年龄23.5岁，其中男生26人，女生40人。

1.2研究方法

1.2.1教学内容的选择 两组均使用人民卫生出版社出版的统编教材《妇产科学》第8版，带教教师相同。病例来源：两组全部选取有病理结果的典型病例。

1.2.2对照组的妇产科实习教学方式 采用传统教学方式，以带教教师为核心，教师通过自身经验指导学生采集病史、查体。教师首先重复讲述理论课重点内容；然后带领学生采集病史、查体，讲解病例的诊断依据；最后学生自己单独采集病史、查体，有问题请教带教教师，教师起主导作用。

1.2.3实验组的妇产科实习教学方式 采用结合循证医学思维的PBL教学方式，首先带教教师根据实习大纲的要求制订讨论纲要，让学生思考针对本次病例采集病史时需要注意哪些问题，既往史中需着重询问什么，查体时需要重点检查哪些阳性体征，需要进行哪些相关检查；接着让学生单独采集病史、查体，把有待解决的问题记录下来，通过系统检索相关文献，查询可以解释待解决问题的科学依据；最后由教师将所提问题的循证结果进行小结。整节课中，教师主要起引导及归纳的作用。

1.3教学评价

教学效果从两方面进行评价：针对学生，采用理论考试及自我评价的方法。理论考试有填空题、单项选择题、多项选择题。自我评价指标主要来自全球医学教育基本要求，包括职业价值和态度、科学基础、交流和沟通技能、群体健康、信息管理能力、批判性思维能力，每个方面对应非常赞同、比较赞同、中立、不赞同、非常不赞同5个选项，分别赋值5分、4分、3分、2分、1分。针对教师（实验组6名妇产科临床带教教师），采用问卷调查的方式评价教学效果。

1.4统计学方法

应用SPSS 11.5统计学分析软件对数据进行统计学处理。计量资料以（±s）表示，若服从正态分布且方差齐，则采用t检验进行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1实验组教师对循证医学思维与PBL教学相结合教学方法的评价（见表1）

调查结果显示，所有的教师都赞同或非常赞同循证医学思维与PBL教学相结合的教学方法有助于提高学生针对临床问题检索文献的能力、有助于提高学生独立思考的能力，有助于促进专业研究的新进展和教师专业发展，有助于提高教学质量。

表1实验组教师对循证医学思维与PBL教学相结合教学方法的评价（人）

2.2两组学生应用不同教学法后的自我评价（见表2）结果显示，与对照组相比，实验组的信息管理能力、交流和沟通技能及批判性思维能力的得分更高（P＜0.05）。

表2 两组学生应用不同教学法后的自我评价（±s，分）

表2 两组学生应用不同教学法后的自我评价（±s，分）

组别对照组实验组P值职业价值和态度3.88±0.52 4.05±0.45 0.780科学基础3.53±0.39 3.62±0.43 0.520交流和沟通技能3.55±0.39 4.49±0.61 0.002群体健康3.92±0.45 3.87±0.49 1.250信息管理能力3.38±0.42 4.58±0.46 0.013批判性思维能力3.16±0.32 4.99±0.22 0.043

2.3实验组和对照组理论考试成绩比较（见表3）

表3 实验组和对照组理论考试成绩比较（±s，分）

表3 实验组和对照组理论考试成绩比较（±s，分）

组别对照组实验组P值理论考试成绩72.55±3.89 86.37±4.76 0.000

表3显示，实验组的理论考试成绩明显高于对照组（P＜0.05）。

3讨论

为了提升医学本科实习的带教质量，尤其是实习学生对临床病例的实际分析与处理水平，我们尝试对实习带教模式与观念进行了较大幅度的改革与创新。本文在妇产科教学中引入了循证医学思维与PBL教学相结合的方式，有效提升了学生的临床实践能力、开阔了学生的学科视野、深化了学生的理论基础，进而提高了临床妇产科的带教质量。

循证医学是一门新兴学科[3]，即遵循科学证据的医学，其核心思想是任何临床医疗决策的制订都需要有科学研究的依据，它要求医生慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据，结合医生个人的专业技能和临床经验，同时考虑患者的愿望，从而制订出患者的治疗措施[4]，其基本步骤如下[5]：提出问题—收集证据—评估证据—应用证据—后效评估。（1）根据临床实际提出问题。（2）根据提出的问题查询现有的最好的临床研究证据（通过网络、图书馆等查询）。可根据PICO原则[6]，将最初的临床问题转换成可以回答的形式，即每个问题由4个基本要素组成：疾病（Patient，P）、干预措施（Intervention，I）、对照措施（Comparison，C）、结局指标（Outcome，O），从而快捷、有效地检索到与临床问题密切相关的证据。（3）对检索结果进行综合分析与评价，根据研究证据的真实性、可靠性及对临床实践的重要性，结合实际情况和临床专业知识，选择最好的研究结果与证据。（4）应用最佳证据解决临床问题及指导临床实践。（5）后效评估：应用这些证据，观察患者是否得到最佳处置，以此来总结经验教训，从而提高医疗质量和学术水平。按照著名流行病学家Sackett等[7]的论述，循证医学的内涵是自觉、公正、慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施。

以问题为基础的教学法（PBL教学法）由美国的Barrows教授于1969年在加拿大的麦克玛斯特大学首先创立，它是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的讨论式教学方法，其精髓在于锻炼学生分析问题的能力和临床思维能力，能给学生直观的感受，适应于临床医学的教学，目前已被世界上许多国家的医学院校所采用[8-9]。PBL强调学生在教学中的主体地位，注重调动学生在教学活动中的积极性和参与性，有利于培养学生的自学能力、创新精神、批判性思维能力和团队协作能力。

目前，妇产科的教学仍沿用传统的以教师、课堂和教材为中心的模式，学生“照葫芦画瓢”，接受现成知识，传统“填鸭式”教学方式仍处于主导地位。在这种模式下，教师带领学生采集病史、查体，结合病例重复理论课的重点内容，这种刻板、机械和引导式的教学模式使医学生缺乏学习的主动性，缺少独立思考问题、解决问题的机会，他们被动接受的是带教教师个人的知识和经验。

本研究发现，所有的实验组教师都对循证医学思维与PBL教学相结合的方法非常赞同和比较赞同。同时，在学生的自我评价中发现，循证医学思维与PBL教学相结合的教学方法明显提高了学生的信息管理能力、交流和沟通技能及批判性思维能力。此外，实验组的理论考试成绩明显高于对照组（P＜0.05），因此，我们认为结合循证医学思维的PBL教学方法值得推广。

[1]张颖，何勉，李宇彬，等.循证医学理念构建妇产科见习新教学模式的探索[J].中国高等医学教育，2013（2）：90-91.

[2]王科.循证医学在实习医师内科学教学中的应用[J].安徽医学，2012，16（8）：1077-1078.

[3]李琰，李幼平，兰礼吉，等.循证医学的认识论探究[J].医学与哲学，2014（4）：1-4.

[4]张寅升，李昊旻，段会龙.面向循证医学知识转化的相关概念及研究现状[J].中国全科医学，2016（19）：2358-2364．

[5]张利利，赵英政，韩宇，等．循证医学教育模式在消化内科实习教学中的应用[J].基础医学教育，2013（4）：397-399．

[6]孙皓，时景璞．循证医学中PICO模型的扩展及其在定性研究中的应用[J].中国循证医学杂志，2014（5）：505-508．

[7]Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al.Evidence based medicine：what it is and what it isn't[J].Clin Orthop Relat Res，2007（455）：3-5.

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