张登宪

巴中市构建城乡一体化居民医疗保障体系的探索与研究

张登宪

构建城乡一体化居民医疗保险体系是深化社会保障制度改革，建立公平可持续发展的社会保障制度的重要任务，是统筹城乡发展，消除城乡二元结构的必然要求。2013年以来，巴中市紧紧围绕“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，坚持以完善政策制度、健全机制体系为抓手，以消除户籍、身份、地域差别，打破城乡二元结构为关键，深入推进城乡统一的居民医疗保障体系建设，在全省率先构建起制度平等、权利平等、机会平等的城乡居民“医保网”。

一、做法与成效

高点谋划，市级统筹一步到位。一是组织架构一步到位。城乡居民医疗保险由市、县（区）人社局牵头，与卫生局共同管理，各级医保经办机构具体经办，直接实行“统收统支”市级统筹，统一经办服务流程，实行“对上两条线、对下一条线”的运行模式。二是职能划转一步到位。2013年全市在市、县（区）两级医保局均下设城乡居民医疗保险服务中心（所），将原新农合在编人员整体划转到城乡居民医疗保险服务中心（所），其职能统一变更为城乡居民医保业务经办。三是基金监管一步到位。

先行先试，全面实行“六个统一”。

一是坚持“两个打破”统筹制度设计。即打破城乡壁垒，打破政策界限，让农村居民和城镇居民享受同等医保待遇，实现参保范围、筹资标准、待遇水平、药品目录、定点管理、信息管理“六个统一”。目前，全市城乡居民参保人数达347.8万人，参保覆盖率稳定在97%以上，比2013年末增长8%。二是突出“两个导向”消除城乡差距。筹资标准坚持就低不就高，城乡居民基本医疗保险费统一执行全省现行新农合筹资标准。报费比例坚持就高不就低，在各层次医疗机构住院就医统一执行原城居医保的报费政策，提高原新农合的报费比例，切实消除原两个险种之间的筹资、报费差距。目前，城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比例达75%，平均实际报销比例达65.02%，分别比2013年提高7%、9%。三是着眼“三个提升”强化基金效益。通过整合建立城乡统一的城乡居民制度和经办管理资源，切实提升基金监管能力、风险防控能力、基金调剂能力。2013年以来，累计查处违规医疗费行为165家，追回违规基金5487元；统筹基金滚存结余由2013年的4.46亿元增至2016年底的10.3亿元，静态支付能力由2013年的2个月增至目前的9个月，基金使用效率达98%，调剂互助功能大幅增强。

民生为本，体现支付“三个倾斜”。

一是统筹基金向基层医院倾斜。城乡居民医保住院门诊起付线和报费比例，分别采取金字塔和倒金字塔模式。住院报费起付标准由基层卫生院向高级别医院递增，住院报销比例则由基层卫生院向高级别医院递减。2013年以来，城乡居民在基层卫生院的住院费用一直占住院总费用的15%以上，通过报费政策的倾斜引导，既促进了基层卫生院发展，又增强了群众的获得感。二是大病保险向高额费用倾斜。城乡居民发生的住院医疗费用经统筹基金支付后，累计个人自负的合规医疗费用超过全市上年度农村居民人均纯收入部分，给予大病保险分段赔付，且不设置最高封顶限额。几年来，共为71429人次大病患者赔付医疗费用3.75亿元，单笔最高达60.2万元，最大限度减轻了大病患者的个人医疗费用负担。三是医保特惠向贫困人员倾斜。通过信息管理系统对全市41.57万建卡贫困人口进行锁定标识，并与扶贫信息系统互联互通，建档贫困人口参保费用由各县（区）财政统一代缴，确保参保覆盖率达到100%。出台提高住院医疗费用报销比例、扩大门诊慢性特殊疾病病种等5项医保待遇特惠政策，对建档立卡贫困患者进行精准扶助。2016年以来，累计为16032人（次）贫困人口多支付医保待遇6413万元，有效缓解了个人负担。

强化预算，实行收支“两个补齐”。在推行城乡居民医疗保险制度过程中，始终坚持“预算管理、以收定支、收支平衡、略有结余”，每年以市政府名义下达城乡居民基本医疗保险收支计划，各县（区）再按基金收支计划和付费总额控制的原则，将基金收入计划分解到各乡镇（街道）、社区，将基金支出计划分解到各定点医疗机构。为压紧压实各县（区）政府的主体责任，市委、市政府将参保扩面、基金收支纳入年度目标管理，建立了风险分担机制，对县（区）基金收支实行“两个补齐”。即：未完成当年征收任务的，差额部分由同级财政全额补齐；完成当年征收任务，但实际支出超过年度支出计划，且经调整后仍然超支的，超支部分由同级财政补齐，以确保基金收支平衡。

二、问题和矛盾

基金监管有难度。一是异地就医监管难。巴中系劳务输出大市，每年有近百万人外出务工，人口流动性大，异地外伤患者年均达2200人次，因异地外伤人员界定难、成本高，现场认定率仅占70%左右，容易造成基金隐形流失。同时，近年来异地结算占比持续上升，占住院总费用的40%，大部分异地患者通过异地联网平台即时结算费用，医院医疗服务行为基本上处于监管盲区，难以核查。二是医事服务监管难。面对复杂多样的病种，医院和医生的自由裁量权较大，容易过度用药和开大处方，不具有专业知识的患者难以直接实施监督，监督者也难以企及所有医疗末端和环节。与此同时，药品加成机制易催生利益链条，滋生“以药养医”行为，且医生收取药品回扣的手段隐蔽，行政部门难抓现行。三是套保骗保监管难。受利益驱使，医疗机构、医生与患者联合套保骗保的现象较普遍，特别基层一些病人偏少、层级较低的医院或私人医院骗保现象比较严重。2016年全市对40家定点医疗机构进行摸底调查发现，各医疗机构均不同程度存在挂床住院、过多用药等违规违约问题，涉及金额达1002万元。

付费方式有争议。巴中虽按要求建立了按病种付费、按床日付费、总额付费等多种支付方式并存的混合支付模式，但在实施过程中存在弊端。如总额付费，主要根据基金收支预算、以收定支的管理原则，结合近3年的历史数据测算总额付费标准。在医疗费用增长过快的态势下，定点医疗机构不同程度上存在推诿患者的情况，导致谈判压力增大。

筹资政策有矛盾。当前我国大病保险基金依托基本医保基金，没有独立的筹资渠道，筹资水平受基本医保筹资规模和水平的制约。巴中因经济落后，实施大病保险坚持低标准起步，2013年筹资标准仅为20元，随后每年按不超过4元的标准调整。近年来随着患病人数的增加、物价上涨及高值耗材的运用，医疗费用年均增长率达11%，而大病保险筹资增长率仅为2.7%，明显低于医疗费用支出增幅，筹资规模与报销需求之间存在较大差距，且现有筹资标准已达35元，逼近国家规定的最高封顶线40元，增长空间趋近饱和。

基层服务有缺失。城乡居民医保制度整合后，医保服务对象增多，工作量激增，虽原新农合经办机构人员已转到医保经办机构，但全市基层医保经办人员仅有161人，且人员流动性大，人才流失严重，尤其缺乏医疗卫生方面的专业人才，经办力量薄弱问题尤为突出。目前全市参保居民达347.8万人，基层医保经办人员人均服务对象达2.16万人，超过国家、省平均水平。

三、对策与建议

共享信息资源，防控风险。完善信息互通渠道，建立横向纵向协同防控信息平台。横向上，加强与卫生计生、药监、物价等职能部门的协调配合，统一整合医保信息数据与卫生基础数据标准，实现电子病历信息、个人健康档案等共建共享，同时将医保信息数据与药品质量安全监管系统联网，充分发挥监管的协同作用，实现资源信息共享，优势互补，加快构建多部门联合稽核机制，扩大监管覆盖面；纵向上，加强国家、省、市、县、乡系统上下之间乡镇的联动协调，着力搞好信息对接，及时分享系统内出台的政策、研究成果、经验做法，把调查研究、信息交流和新闻宣传作为上下联动工作机制双向传导的重要平台，确保上下传导顺畅及时。

对接三医联动，规范支付。以深化医药卫生体制改革为契机，加快按病种付费、按人头付费、总额预付等付费方式改革，建立医保与医疗机构费用分担和激励惩戒并重机制，强化对医疗服务行为和费用的监控，严格控制药品价格的虚高定价，切实破除以药补医现象，促进公立医院良性发展并回归公益。进一步完善医疗和医保监管措施，严控“大处方”、均次门诊费和住院患者医药费用，充分发挥医保杠杆作用。通过实施高年薪制和全面的绩效考核、药品监控、反商业贿赂，改革院长和医生的激励约束机制，在保证医疗质量的前提下降低群众的医药费用支出。调整医保支付政策，促进以用好医保基金为目的向控制医保费用为目的转变，将有限的医保基金用在刀刃上。

聚焦大病保险，完善政策。进一步完善大病医疗保险的政策结构，引入市场竞争机制，细化保险公司承办大病保险的门槛、资质等标准，规范保险公司准入机制，充分发挥大病保险的补充作用。建立可持续发展的大病保险基金筹资模式，开辟国有资产收益补助、社会捐赠、政府补贴等新的融资渠道，优化基金补充机制，加强对保险公司的运行监管和合同约束。根据不同人群实行差异化管理，大病保险基金保障范围更多向贫困人口倾斜，切实发挥其托底保障作用。建立大病保险风险分析评估报告制度，强化基金监管，遏制过度医疗费用恶性增长。

延伸预算管理，创新机制。改进和完善预算管理法规，根据基金支出规模、医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构等因素，建立科学合理的中央、省、市各级基金预算分担机制，规范预算执行。完善医疗服务协议管理和分级管理，推动医保管理从医院向医师延伸。探索建立城乡居民医保基金收支计划调整办法，完善基金预算风险防控补偿机制，保障基金科学、合理、高效应用。开展基本医疗保险基金中长期精算，强化精算分析，及时完善基本医疗保险实施办法，保证基金精算平衡。

健全经办体系，提升能力。深化医疗保险管理体制和经办机制改革，推进基本医疗保险横向、纵向整合，实现由一个部门统一归口管理。增加基层医保经办机构编制和人员，加大专业人才引进力度，加强经办人员业务培训，完善考核机制，提高工作效能。精准细化医保经办机构岗位职责，优化经办服务流程，推动经办管理规范化、标准化、一体化。加强信息管理系统建设，建立标准统一的医保管理信息系统，实现医保数据信息大集中、联网数据全覆盖和信息资源共享。

（作者系巴中市人力资源和社会保障局局长）