李勇 李占虎 郭丽娟 郑群 张慧晶 张俊岭

·论著·

不同时段给予阿托伐他汀对急性ST段抬高心肌梗死患者急诊PCI术后心肌灌注及近期预后的影响

李勇 李占虎 郭丽娟 郑群 张慧晶 张俊岭

目的 评估院前对比院内开始他汀治疗对直接PCI术后心肌灌注及近期预后的影响，探讨急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者术前启动他汀药物治疗的时机。方法 选择行直接PCI治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者160例，随机分为2组：(1)院前组(n=82)：入院前即医疗接触、救护车转运时即给予阿托伐他汀80mg口服；(2)院内组(n=78)：入院后、直接PCI术前给予阿托伐他汀80mg口服。术后2组均给予20mg每晚1次口服。观察2组患者术后即刻梗死相关血管TIMI血流达到3级比例及校正的TIMI血流帧数、术后1hST段回落(STR)情况。STR以50%为截点，小于50%定义为STR不良。比较2组患者术后30d和6个月的主要心血管事件(梗死后心绞痛或再发心肌梗死、急性左心衰、靶血管血运重建、心血管死亡)发生率。结果 与院内组比较，院前组术后即刻梗死相关血管TIMI3级血流比例差异无统计学意义(87.8% 、85.3%，χ2=0.34，P>0.05)，但校正TIMI帧数明显减低(20.68±0.62、32.49±0.58，t=2.340，P<0.05)，术后1hSTR率大于50%者院前组明显高于院内组(84.0%、60.5%，χ2=10.99，P<0.01)。术后30d、6个月，院前组心血管事件发生率明显低于院内组(1.2%、7.7%,χ2=4.01，P<0.05；7.3%、17.9%，χ2=4.13，P<0.05)。结论 急性ST段抬高心肌梗死患者首次医疗接触时(FMC)即给予阿托伐他汀治疗对改善直接PCI术后心肌灌注及近期预后可能更有益。

阿托伐他汀；急性ST段抬高心肌梗死；直接PCI；心肌灌注；预后

“时间就是心肌”是急性ST段抬高心肌梗死(acuteSTsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)治疗的核心理念，直接PCI是治疗的最有效方法。直接PCI后不少STEMI患者出现慢血流或无复流，即使及时开通了梗死相关血管，前向血流达到TIMI3级，但仍有部分患者心肌灌注得不到有效改善，影响患者预后。指南要求门-球囊扩张(doortoballoon，D-to-B)时间小于90min[1]，目前中国STEMI转运时间与欧美仍有差距，因此，术前积极的干预措施对术后心肌灌注恢复至关重要。国内外大多数研究认为，术前应用阿托伐他汀治疗可改善PCI术后心肌灌注[2-4]，但何时给予阿托伐他汀对心肌灌注更有益值得进一步探索。本研究通过比较院前、院内开始他汀治疗对直接PCI术后心肌灌注及近期预后的影响，探讨STEMI患者PCI术前启动他汀药物治疗的时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2013年9月至2015年1月就诊于衡水哈励逊国际和平医院，发病12h内行直接PCI治疗STEMI患者160例。入选标准：年龄18～75岁，持续性胸痛30min以上，相邻两个以上导联ST段抬高0.1mV(胸前导联0.2mV)，发病12h内，无直接PCI禁忌。将160例患者随机分为院前组82例和院内组78例。院前组男43例，女39例；平均年龄(61.43±11.25)岁；院内组男40例，女38例；平均年龄(59.68±12.85)岁。排除标准：年龄<18岁或>75岁；已行溶栓治疗；既往应用他汀药物者；已知对他汀药物过敏。2组患者一般临床资料及介入参数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线临床资料比较 例±s

1.2 方法

1.2.1TIMI分级判断:TIMI0级：无灌流，即在闭塞部位及远端无前向血流(造影剂)充盈；TIMI1级：微灌流，即造影剂通过闭塞部位，但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流；TIMI2级：部分灌流，造影剂通过闭塞段并到达远端血管，但其充盈速度与正常血管相比明显减慢；TIMI3级：完全灌流，前向血流充盈远端血管快速而完全。

1.2.2 校正的TIMI帧数计数:采用PhilipsH3000 造影机进行冠状动脉造影,采集影像速度为15 帧/s,TIMI帧数方法采用Gibson描述的方法,TIMI帧数均以30 帧/s校正即实测帧数×30/15转换为标准TIMI计帧(30s/帧)，前降支的帧数除以1.7得到校正帧数。冠状动脉病变由2 位介入医师确定。校正的TIMI帧数(correctedTIMIframecount，CTFC)可间接反映心肌组织灌注水平。CTFC的获得首先计数冠脉血管从造影剂开始着色至标准化的远端标记显影所需的帧数，即TIMI帧数。在该方法中，着色即计数TIMI帧数的第1帧，应符合以下条件：①造影剂接触冠状动脉内壁两侧；②造影剂以着染血管直径70%以上的状态稳定前进。最后1帧即造影剂进入到远端分支血管并使特定的解剖标志显影，前降支标志为其远端心尖“八”字胡样分叉；回旋支为包括病变部位在内的最远端钝缘支分支；右冠解剖变异较大，一般选取左心室后侧支的第1个分支。

1.2.3STR测量方法:描计术前及术后1h十八导联心电图进行分析，ST段测量以TP段为等电位线，测量J点后20msST段抬高幅度，单位以mm表示，前壁心肌梗死测量Ⅰ、aVL、V1～6导联中ST段抬高最大的导联，下壁心肌梗死测定Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～9以及V3R～5R导联中ST段抬高最大的导联。术前ST段抬高值减去术后相应导联ST段残余抬高值再除以术前ST段抬高值即为STR，以STR小于50%定义为STR不良。

2 结果

2.1 2组PCI术后即刻TIMI 3级比例、CTFC及1 h ST段回落(STR)比较 与院内组比较，院前组术后即刻梗死相关血管TIMI 3级血流比例差异无统计学意义(87.8%、85.3%，P>0.05)，但校正TIMI帧数明显减低(20.68±0.62、32.49±0.58，P<0.05)，STR大于50%的比例明显增高(84.0%、60.5%，P<0.05)。见表2。

组别TIMI3级比例(%)CTFC(帧，x±s)STR比例(%)院前组(n=82)87．820．68±0．62∗84．0∗院内组(n=78)85．332．49±0．5860．5

注：与院内组比较，*P<0.05

2.2 2组PCI术后30d、6个月心血管事件发生情况比较 术后30d，院前组发生心血管事件1例，院内组6例，与院内组比较，院前组术后30d心血管事件发生率明显降低(1.2%、7.7%,P<0.05)。术后6个月，院前组心血管事件发生6例，院内组14例，院前组心血管事件比例也明显低于院内组(7.3%、17.9%，P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后30 d及6个月心血管事件发生情况比较 例(%)

注：TLR:靶病变血管重建；与院内组比较，*P<0.05

3 讨论

目前，急诊PCI是STEMI患者开通梗死血管重要方法之一，开通梗死血管最终目的是为了恢复心肌血供、保护心肌，如何有效保护心肌成为STEMI治疗的关键。

STEMI诊治指南要求门-球囊扩张(D-to-B)时间小于90min，目前中国STEMI转运时间与欧美仍有不小差距，只有部分患者和心脏中心能将D-to-B控制在90min之内甚至更短。患者家属对急诊PCI认识、就诊医院转运至有急诊PCI条件医院时间以及患者经济条件都是影响D-to-B时间的重要因素。对于部分STEMI患者，即使早期开通了罪犯血管，但仍有部分患者心肌灌注得不到有效改善，影响患者预后。

国内外大多数研究证实，在PCI时代，术前负荷阿托伐他汀通过降低围手术期心肌损伤可改善急性冠脉综合征(ACS)患者术后临床预后，该作用与围手术期炎性状态有关。Statin-AMI研究入选171例STEMI患者，结果发现直接PCI术前给予负荷剂量阿托伐他汀临床无明显改善，但造影参数明显改善，可以改善急性心肌梗死患者冠脉血流及灌注[5]。不同他汀药物是否有相同作用，Kim等[6]研究,发现，急性ST段抬高心肌梗死患者术前负荷大剂量瑞舒伐他汀可以改善微血管心肌灌注，从而缩小心肌梗死面积。Pan等[7]对14个有关他汀治疗随机对照试验进行荟萃分析，同样得出相同结论，术前负荷瑞舒伐他汀可改善心肌灌注、降低心血管事件(MACE)发生率及围手术期心肌损伤。除抗炎机制外，Tian等[8]研究认为，阿托伐他汀降低缺血再灌注心肌损伤依赖于内皮型一氧化氮合酶模式，可能通过骨髓来源的细胞eNOS转录后激活而减少心肌损伤。

众多研究肯定了他汀药物改善PCI术后心肌灌注的作用，但何时给予阿托伐他汀期待进一步验证。临床上常用超声心肌学造影(MCE)、TIMI心肌灌注分级、心肌Blush分级、心电图STR、校正TIMI帧数计数、单光子发射计算机断层显像技术、高分辨率磁共振成像技术等评价再灌注治疗后心肌水平再灌注状态。本研究比较了院前和院内开始他汀治疗对直接PCI术后即刻梗死血管血管TIMI3级比例、校正TIMI帧数计数、术后1hSTR、近期预后的影响，结果提示与院内组相比，院前组即首次医疗接触时给予阿托伐他汀治疗其术后即刻罪犯血管TIMI3级血流比例与院内组无明显差异，推测恢复梗死血管血流灌注主要依赖直接PCI或溶栓以及PCI过程中血栓抽吸有关。但术后校正TIMI帧数明显减低(P<0.05)，而STR回落大于50%的比例明显增高(P<0.05)，这些提示早期给予阿托伐他汀对直接PCI术后心肌灌注有改善作用。术后随访发现，术后30d、6个月院前组心血管事件比例明显低于院内组，由此我们得出结论，尽管首次医疗接触时给予阿托伐他汀对改善急性ST段抬高心肌梗死患者直接PCI术后即刻血流无明显作用，但对改善直接PCI术后心肌灌注及近期预后可能有益，推荐STEMI患者首次医疗接触时即给予他汀治疗。

但也有国内外研究得出不同结论，周鑫等[9]探讨首次医疗接触时给予不同剂量阿托伐他汀(80mg、40mg、20mg)对接受直接PCI的STEMI患者梗死相关区域心肌灌注水平的影响。结论是对于接受PPCI治疗的STEMI患者,在首次医疗接触时给予负荷剂量的阿托伐他汀进行预处理未能改善PCI术后的冠状动脉血流及心肌灌注水平，但未对预后影响进行研究。Kim等[10,11]对接受直接PCI治疗的STEMI患者给予阿托伐他汀80mg共5d，5d后20mg,1次/d,治疗，研究发现阿托伐他汀并不能减少心肌损伤大小。因此需要我们进行大样本研究进一步论证他汀药物是否可改善急诊PCI术后心肌灌注及预后的作用。

1 中华医学会心血管病分会.急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2015,43：380-394.

2LinX,MaA,ZhangW，etal.CardioprotectiveEffectsofAtorvastatinplusTrimetazidineinPercutaneousCoronaryIntervention.PakJMedSci，2013，29: 545-548.

3AraszkiewiczA,GrygierM,LesiakM,etal.Theimpactofischemia-reperfusioninjuryontheeffectivenessofprimaryangioplastyinST-segmentelevationmyocardialinfarction.PostepyKardiolInterwencyjnej，2013,9: 275-281.

4YongH,WangX,MiL,etal.EffectsofatorvastatinloadingpriortoprimarypercutaneouscoronaryinterventiononendothelialfunctionandinflammatoryfactorsinpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarction.ExpTherMed,2014,7:316-322.

5KimJS,KimJ,ChoiD,etal.Efficacyofhigh-doseatorvastatinloadingbeforeprimarypercutaneouscoronaryinterventioninST-segmentelevationmyocardialinfarction:theSTATINSTEMItrial.JACCCardiovascInterv，2010，3:332-339.

6KimJW,YunKH,KimEK,etal.EffectofHighDoseRosuvastatinLoadingbeforePrimaryPercutaneousCoronaryInterventiononInfarctSizeinPatientswithST-SegmentElevationMyocardialInfarction.KoreanCircJ,2014,44: 76-81.

7PanY,TanY,LiB,etal.Efficacyofhigh-doserosuvastatinpreloadinginpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention:ameta-analysisoffourteenrandomizedcontrolledtrials.LipidsHealthDis,2015,14:97.

8TianY,LindenJ,FrenchBA，etal.AtorvastatinatreperfusionreducesmyocardialinfarctsizeinmicebyactivatingeNOSinbonemarrow-derivedcells.PLoSOne,2014,9:114375.

9 周鑫,向定成,张金霞,等.术前不同剂量阿托伐他汀对行直接经皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者心肌灌注的影响.中国介入心脏病学杂志,2015,23:490-493.

10KimEK,HahnJY,SongYB,etal.Effectsofhigh-doseatorvastatinpretreatmentinpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctionundergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention:acardiacmagneticresonancestudy.JKoreanMedSci,2015,30:435-441.

11 崔丽杰,李占全,苗克林,等.急性心肌梗死患者PCI术后应用重组人脑钠肽长期随访观察.疑难病杂志,2015,14:13-15.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.033

053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院心内科

R

A

1002-7386(2017)07-1069-03

2016-11-06)