王爽，包洪初

(青岛大学附属烟台毓璜顶医院，烟台 264000)

·病例报告·

卵巢过度刺激综合征清宫后持续妊娠至分娩一例

王爽*，包洪初

(青岛大学附属烟台毓璜顶医院，烟台 264000)

分析1例重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)患者清宫后的临床表现、对症治疗方法及妊娠结局。提示发生卵巢过度刺激应根据不同的临床表现制定个体化治疗方案。

卵巢过度刺激综合征； 妊娠； 来曲唑； 米非司酮

患者，女，29岁，因“促排卵后25 d，腹胀、少尿10 d，加重1 d”于2016年7月8日转至我院。患者平素月经稀发，5～6 d/2～3个月，既往阴道超声检测卵巢多囊样改变。因“原发不孕、多囊卵巢综合征”于25 d前在外院行人绝经期促性腺激素(HMG)促排卵治疗，18 d前肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)10 000 U。10 d前出现腹胀，伴恶心、呕吐、少尿，腹胀逐渐加重，5 d前于外院住院治疗，给予“补液、利尿”对症处理。3 d前行腹腔穿刺放液一次，约穿刺出1 500 ml腹水。1 d前(排卵后17 d)查血HCG 10.98 U/L，行清宫术。术后腹胀难以耐受，伴心慌、胸闷急诊转至我院。入院查体：患者表情淡漠，意识欠清，呼之可回应。心率103次/min，呼吸25次/min，血压130/90 mmHg。腹部张力大，移动性浊音阳性，轻压痛，无反跳痛。阴道流血近月经量，鲜红色。腹部超声检查：子宫内膜0.4 cm，右侧卵巢13.2 cm×10.2 cm×8.8 cm，内见14个无回声囊肿，大的6.7 cm×6.2 cm，左侧卵巢10.9 cm×10.0 cm×9.7 cm，内见12个无回声囊肿，大的6.6 cm×6.0 cm。盆腔积液4.7 cm，肝肾隐窝8.1 cm，脾肾隐窝8.4 cm液性暗区。胸腔超声：双侧胸腔积液伴肺不张，右侧6.1 cm×8.0 cm，左侧6.4 cm×6.1 cm。红细胞压积45.2%，白细胞18.63×109/L，纤维蛋白原4.22 g/L，D-二聚体1.9 mg/L，白蛋白22 g/L。诊断：卵巢过度刺激综合征(OHSS)重度。

入院后：(1)立即补液，开通两条静脉通路，一路快速补充晶体液，并输注白蛋白(30 g/d)扩容；(2)腹腔穿刺持续引流，根据腹胀程度及尿量间断开放；(3)皮下注射低分子肝素钠(齐征，山东齐鲁制药)5 000 U/d预防静脉血栓；(4)口服来曲唑(芙瑞，江苏恒瑞医药)5 mg/d降低体内E2水平；(5)指导患者饮食，记录24 h出入量。1周后患者腹胀情况逐渐好转，但少尿情况改善不明显。每日尿量约500 ml。考虑增大的卵巢压迫肾血管导致肾前性少尿，给予经阴道双侧卵巢囊肿穿刺，穿刺出3 000 ml液体。之后患者腹胀、少尿情况明显改善。复查血HCG逐渐升高，患者已清宫，不排除异位妊娠可能，给予口服米非司酮(北京紫竹药业)50 mg/d治疗。期间复查血E2、孕酮持续下降，但HCG逐渐升高。至7月26日(排卵后37 d)，患者病情明显好转，复查阴道超声，宫内见孕囊1.3 cm×0.9 cm，可见卵黄囊。患者要求停药，继续妊娠。出院后定期产科检查，2016年9月13日(妊娠12+5周)测NT 1.5 mm，之后检查唐氏筛查、三维超声均正常，于2017年3月26日(妊娠41+1周)经阴道分娩一女婴，出生体重3 700 g，1 min和5 min Apgar评分均为10分，健康、无出生缺陷，产后1个月随访，母乳喂养，未见异常。

讨论 OHSS是促排卵治疗的一种常见并发症，属于医源性疾病，自然妊娠发生OHSS较少见。OHSS的病理生理包括两个方面：一是卵巢囊性增大，散在众多的黄体囊肿；二是体液急剧转移，表现为血液浓缩，低蛋白血症、少尿、高凝状态、胸腹水等，情况严重者危及生命[1-2]。对于OHSS，预防重于治疗[3]。该患者年轻，本身偏瘦，且患多囊卵巢综合征，这些都是发生OHSS的高危因素[4]。在外院促排卵治疗可能不规范，临床工作中，如果诱导排卵时有>3枚优势卵泡(卵泡直径≥14 mm)建议取消该周期，同时严格避孕或改行IVF-ET助孕[5]。该患者没有终止促排卵，反而肌肉注射HCG诱发排卵，极大地诱发了重度OHSS的发生。

OHSS患者因体内过高的雌激素诱发血管活性物质如血管内皮生长因子(VEGF)生成，导致毛细血管通透性增加，维持循环系统胶体渗透压的大分子物质白蛋白漏出，加剧血管内液体向第三间隙转移[6]。治疗过程需要大量补液、补充电解质，纠正低血容量及酸碱平衡紊乱，补充胶体液，提高血浆渗透压。总原则是晶体液快速滴注，胶体液适当维持，利尿剂慎用[7]。至于胶体液中的白蛋白和羟乙基淀粉应首选白蛋白输注，因为，该患者低蛋白血症，白蛋白22 g/L；羟乙基淀粉应用于等渗性失液效果尚可，对于OHSS这种主要是蛋白丢失的患者效果欠佳。且2013年10月欧洲药物管理局认为羟乙基淀粉增加肾脏损伤发生率，使用时需要权衡利弊[8]。

患者腹腔穿刺后腹胀缓解，但仍少尿，考虑增大的卵巢压迫肾脏血管所致。卵巢囊肿穿刺亦可以减少卵巢组织产生的与OHSS发生相关的细胞因子和炎性介质如E2、VEGF、白细胞介素、前列腺素等[9]，达到事半功倍的效果。

来曲唑是第3代芳香化酶抑制剂，抑制雄激素向雌激素的转化，降低体内雌激素的产生。何巧花等[10]研究发现，对于OHSS高危需行全胚胎冷冻的患者，取卵后口服来曲唑(5 mg/d)可降低患者血清E2和VEGF水平，降低OHSS发生率。而王雅琴等[11]研究认为来曲唑干预后虽雌激素明显下降，但重度OHSS的发生率无明显下降。VEGF是OHSS的重要调节因子，因该患者在我院此次治疗中没有检测VEGF，结果有待进一步验证。

该患者在转入我院前已行清宫术，考虑宫内妊娠的可能性极小，遂给予米非司酮治疗。米非司酮可以干扰蜕膜细胞的新陈代谢使其退化，还可直接作用于蜕膜中的胶原纤维、毛细血管等结构，通过影响胚胎的营养供给而发挥作用[12]。常规药物流产是米非司酮和米索前列醇序贯治疗，药物流产失败后常规采用人工流产补救[13]。但是有药物流产失败后却坚持继续妊娠的报道，Bos-Thompson等[14]曾报道1例妇女妊娠早期服用米非司酮及米索前列醇药物流产失败后继续妊娠，新生儿患Moebius综合征的事件，考虑与米索前列醇影响子宫动脉血供有关。Bernard等[15]调查了109例早期妊娠期间服用米非司酮行药物流产失败后继续妊娠的妇女，其较正常人群发生不良妊娠的几率略微升高，并没有统计学意义，考虑米非司酮对妊娠的影响存在剂量效应关系。本例患者出院时复查孕酮仍大于30 ng/ml(95.1 nmol/L)，孕酮仍处于较高的状态，也证实了这一理论。但随着研究的深入，米非司酮抗早孕的机制愈加复杂，临床处理时需与患者及家属充分沟通病情后才可选择继续妊娠。总之，对于OHSS患者，把握总体原则后个体化治疗很关键。每隔1～2 d复查血常规及生化系列，针对腹胀、少尿情况，要分辨是腹水的原因还是增大的卵巢压迫。虽然本例患者成功分娩1名健康婴儿，但对于“来曲唑”、“米非司酮”的潜在影响仍需谨慎。

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[编辑：肖晓辉]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.022

2017-05-25；

2017-07-18

王爽，女，黑龙江人，硕士，生殖医学专业.(*

，Email：ws861018@yeah.net)