文/樊荣

发药给药：如何避免差错发生

文/樊荣

针对人为错误，充分发挥信息化和自动化优势，改良双人查对，环节管理则将发挥其良好作用，使诊疗过程中的查对能够正确、稳定地运行。

2016年，笔者频频听到医院在发药给药环节出现差错的事情。例如2016年9月，一则关于“实习护士发错药被停职，医院儿科决定不再带实习生”的新闻在医疗界的朋友圈中被刷屏。医务人员对此事颇为不满，一方面大家认为医院的处理决定过激，明明没有任何后遗症为什么要赔钱？而且居然是5000元之多；另一方面又对犯错误的护士表示宽容。甚至很多护理从业者纷纷用自身各式各样犯错的经历来宽慰当事护士，“这点事不算什么，大家经历的错误还有很多”。面对该现状，暂且把医院处理方式搁置不论，但至少可以从事件本身和大家的评论中发现两个问题：一是患者安全在目前的临床工作中仍存在较多风险；二是人皆会犯错，单纯靠人提高注意程度不会消除犯错几率。

在阿图医生三部曲的《医生的修炼》一书中，作者同样有类似表述，“即使是经验极其丰富的外科医生，在做腹腔镜胆囊切除术时，每200台中还是会出现1次切断总胆管这种重大过失。换句话说，这次我可能避免了错误的发生，但根据统计，不管我多么努力去避免这种错误，我在职业生涯中还是至少会有一次碰到这样的严重过失”。因此，如果把避免错误的方法寄托于不断提高人的注意，便会发现当到达一定水平后，错误率便不再降低。……