陈玲香，曾丽萍，林玲英

（福建省泉州市解放军第一八零医院骨三科，泉州 362000）

PFNA治疗股骨转子间骨折的安全性及术后低氧血症的观察

陈玲香，曾丽萍，林玲英

（福建省泉州市解放军第一八零医院骨三科，泉州 362000）

目的：探讨PFNA治疗股骨转子间骨折的疗效及安全性，观察PFNA术后低氧血症的发生情况，并分析其相关影响因素。方法：选取104名股骨转子间骨折患者为研究对象，按随机数字法分为PFNA组54例与DHS组50例，分别给予PFNA内固定术与DHS内固定术治疗。比较两组手术相关情况以及疗效指标，观察并发症发生情况，分析术后低氧血症发生的相关因素。结果：PFNA组的手术时间、术中失血量、负重时间、骨折愈合时间均显著低于DHS组，Harris评分则显著高于DHS组；PFNA组的并发症发生率7.41%显著低于DHS组26.0%；患者于PNFA手术当天血氧分压降至最低，女性、高龄、麻醉方式为全麻以及术后血红蛋白、血细胞压积、血小板计数值下降幅度大均与PFNA术后低氧血症的发生有关。结论：PFNA手术治疗有助于促进患者骨折愈合与功能恢复，手术效率高且并发症发生率低，具有较好的疗效与安全性，PNFA术后低氧血症的发生与多种因素相关，应注意避免。

股骨转子间骨折；防旋转股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）；动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）；安全性；低氧血症。

股骨转子间骨折为临床常见的骨科病症，在解剖上是指股骨颈基底到小转子水平间的骨折［1］。老年人因骨折疏松而多发股骨转子间骨折，且多为粉碎性、不稳定性骨折，又因合并有不同程度的系统性疾病，使得治疗后并发症较多，骨折畸形愈合发生率较高。目前临床上较为标准的治疗方法为内固定手术，手术力求减少并发症、提高患者生活治疗。动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）与防旋转股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）为手术中运用的两种内固定材料［2］，其中PFNA是国际内固定研究学会在股骨近端髓内钉系统基础上进行力学研究与改造设计的新型髓内固定方法［3］，强调解剖学与生物学两方面的稳定性。本研究为探讨PFNA治疗股骨转子间骨折的疗效及安全性，比较了DHS与PFNA两种手术术式的相关指标，并分析了PFNA术后低氧血症的发生情况及其发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年5月至2015年6月期间收治的股骨转子间骨折患者104例，经髋部正侧位X线或CT检查确诊为单侧股骨转子间骨折并接受内固定手术治疗。按照随机数字表法将患者随机分为PFNA组54例与DHS组50例。PFNA组男33例，女21例；年龄55-74岁，平均（65.1±6.3）岁；受伤因素：摔伤47例，交通事故伤6例，其他原因1 例；受伤时间2h-4天，平均（15.3±9.7）h；Evans分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型24例，Ⅲ型10例，Ⅳ型7例。DHS组男28例，女22例；年龄56-75岁，平均（66.3±5.9）岁；受伤因素：摔伤45例，交通事故伤4例，其他原因1 例；受伤时间1.5h-3.5天，平均（14.8±10.1）h；Evans分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。两组在性别组成、年龄、受伤原因、受伤时间、Evans分型等一般资料比较上无显著差异，有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入排除标准 符合第三版《骨与关节损伤》中股骨转子间骨折的诊断［4］：有外伤史，髋部疼痛，局部软组织肿胀，皮下见瘀斑；股骨大转子处压痛，股骨纵轴叩击痛，髋关节活动受限，下肢短缩、内收或外旋畸形；髋部正侧位X线片或CT检查可显示骨折的部位，骨折断端移位情况以及骨折类型。排除有内固定手术禁忌患者，排除病理性骨折患者，排除长期卧床、不能行走的患者，排除同时合并有严重的心脑血管性疾病、肝肾功能不全等系统性疾病以及精神疾病患者。所有患者均签署知情同意书。

1.3 治疗方法 术前准备：根据患者受伤时间、骨折移位情况行持续骨牵引；所有患者均完善术前检查，积极治疗其他合并的内科疾病，择期手术治疗。

手术治疗：

（1）PFNA组行防旋转股骨近端髓内钉治疗。患者平卧位，全麻或连续硬膜外麻醉，行下肢牵引使健侧外展、患侧内收10°左右，在C型臂X线机透视下行骨折闭合复位。在患侧髋部股骨大转子上方约10cm处向远端做一约5cm切口，于大转子顶点位置旁开约0.5cm处设为进钉点，开孔器开孔，置入球形导针，三棱针扩近端髓腔，置入股骨近端髓内钉，并于正侧位X射线机透视下打入加压螺钉导针，确保导针位于正位片股骨头中线偏下，或侧位片股骨颈正中位置。通过瞄准器向股骨头内打入螺旋刀片，使旋转刀片压缩骨质后锁定刀片，拧进远端锁定螺钉，检查固定效果满意后安装帽尾。生理盐水冲洗切口，放置引流管后逐层缝合。

（2）DHS组行动力髋螺钉置入治疗。患者平卧，全麻或硬膜外麻醉，下肢牵引，C 型臂X 线机透视下指导复位，复位不佳者可在切开后经直视复位。于患侧髋部外侧，从股骨大转子顶点向远端10cm左右做切口，逐层切开分离皮下组织，于大转子下方骨钻开孔，置入导针于股骨颈内并测量其长度。平行打入防旋转导针，拧入动力髋螺钉，置入侧方钢板后，采用皮质骨螺钉固定钢板与股骨干。生理盐水冲洗切口，放置引流管后逐层缝合。

术后处理：常规给予抗生素、以及消肿、抗凝等药物治疗。患肢保持外展中立位，术后指导患者进行肌肉、关节功能锻炼以及适当负重练习，复查X线了解骨折愈合情况以指导患者适时负重行走。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标 比较两组患者的手术时间、术中失血量、住院时间、术中以及术后并发症发生情况。

1.4.2 疗效相关指标 比较两组的负重时间、骨折愈合时间，比较两组术后一年髋关节Harris评分［5］（得分90-100分为优，80-89分为良，70-79 分为中，＜70分为差）以评价髋关节功能。

1.4.3 低氧血症的观察 对PFNA组患者测定围手术期（包括术前、手术当天、术后1d、术后2d、术后3d、术后5d、术后7d）脉搏血氧饱和度SpO2，判断患者缺氧程度并按以下标准分类，SpO2＞95%为正常，SpO290%-95%为低氧状态，SpO2≤90%则为低氧血症；将术前SpO2减去术日SpO2计算围手术期ΔSpO2，分析患者的性别、年龄、麻醉方式、手术前后血红蛋白变化值（ΔHb）、血细胞比容变化值（（ΔHCT）、血小板计数变化值（（ΔPLT）与PFNA术低氧血症（以ΔSpO2表示）的相关性。

1.5 统计学方法 采用spss21.0统计软件进行数据管理与分析，计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验，计数资料以率或构成比描述，采用卡方检验。资料不合符正态分布则采用秩和检验。采用Pearson相关分析研究低氧血症的相关因素。以P＜0.05为统计学显著性标准。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较 两组相比，PFNA组的手术时间、术中失血量均显著低于DHS组（P＜0.05），两组住院时间相比则无显著性差异（P＞0.05），如表1所示。

表1 两组手术一般情况比较（±s）

表1 两组手术一般情况比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中失血量（ml） 住院时间（d）PFNA组 54 67.4±20.3 163.7±34.1 13.9±3.0 DHS组 50 87.8±23.1 260.3±29.6 14.7±4.6 t 4.057 6.906 1.335 P 0.036 0.004 0.640

2.2 两组治疗效果比较 两组相比，PFNA组的负重时间、骨折愈合时间均显著低于DHS组（P＜0.05），Harris评分则显著高于DHS组（P＜0.05），如表2所示。

表2 两组治疗效果比较（±s）

表2 两组治疗效果比较（±s）

组别 n 负重时间（w） 骨折愈合时间（w）Harris评分（分）PFNA组 54 5.1±1.4 11.0±2.6 90.5±5.7 DHS组 50 7.5±1.5 15.7±3.1 82.3±6.4t4.557 5.426 4.003 P 0.128 0.013 0.024

2.3 两组并发症发生情况比较 两组并发症发生情况如表3所示，术后并发症主要有下肢深静脉血栓、感染、褥疮、款内翻、内固定松动、股骨头坏死，两组相比，PFNA组的并发症发生率7.41%显著低于DHS组26.0%（P＜0.05），差异有统计学意义。

表3 两组并发症发生情况比较 ［n（%）］

2.4 PFNA组低氧血症的观察及其相关因素分析PFNA组患者围手术期SpO2值变化趋势如图1所示，表明患者于手术当天SpO2值降至最低，术后一周内SpO2值逐渐上升恢复至手术前水平。采用Pearson相关分析研究性别、年龄、麻醉方式、ΔHb、ΔHCT、ΔPLT与ΔSpO2的相关性，如表4所示，女性、年龄、全麻、术后ΔHb、ΔHCT、ΔPLT值下降幅度大均与PFNA术后低氧血症的发生呈正相关。

表4 PFNA术后低氧血症相关因素的Pearson相关分析结果

3 讨论

股骨转子间骨折发生率约占髋部骨折的70%［6］，是老年人常见的骨科病症。患者常因骨质疏松、骨密度以及骨强度均下降，轻微外力即可导致骨折发生。骨折后患者因长期卧床可发生褥疮、感染性疾病如坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓等并发症，严重影响患者的生活质量［7-8］。保守治疗因卧床时间长，并发症发生率以及死亡率均较高，目前临床上都主张尽早内固定手术治疗以促进患者的功能恢复、减少并发症发生。股骨转子间骨折的内固定手术主要分为髓内固定与髓外固定两种类型。髓外固定以动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）为代表，通过套筒式连接方式可减少内翻剪切力、防止髋内翻畸形，但在内侧骨皮质有缺损时会因内固定负荷过重，可引起螺钉松动或钉板断裂，偏心性应力分布甚至可导致股骨头坏死［9］。研究表明，以防旋转股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）为代表的髓内固定因其杠杆力臂短，较髓外固定更稳定而更适于不稳定的粉碎性骨折，且PNF系统更符合生物负重力线，可承受股骨近端内侧大部分负荷，减少股骨距区压应力与钉板结合区的张应力，因此更有助于骨折愈合［10-11］。

PFNA是国际内固定研究学会在PNF系统基础上进行力学研究与改造设计的新型髓内固定方法，强调解剖学与生物学两方面的稳定性。本研究结果表明，PFNA治疗较DHS有更好的疗效与安全性，明显减少了手术操作时间以及术中出血量，促进患者骨折愈合，提高髋功能，且下肢深静脉血栓、感染、褥疮、款内翻、内固定松动、股骨头坏死等术后并发症发生率亦显著降低。PNFA内固定避免剥离骨折端骨膜以及周围软组织，保留了骨折断端的血肿，利用其促骨愈合作用对骨折断端进行复位，以维护骨折愈合所需的生物学环境，另外，PNFA切口小，可避免周围软组织以及血管神经的损伤，均可达到减少术中出血、防止感染的目的［12］。王世柱等人［13］观察PFNA治疗股骨粗隆间骨折的疗效，治疗优良率达97.22%，且并发症发生率显著降低，与本研究一致得出了PFNA内固定疗效好、安全性高的结论。

髋部骨折患者在术后会出现不同程度的低氧血症，如全髋关节置换术术后第一天低氧血症发生率达42%［14］，其发生机制主要为各种因素综合作用引起的肺通气不足或换气障碍。本研究观察了股骨转子间骨折PFNA内固定术患者在围手术期的低氧血症状态，结果表明患者于手术日当天血氧分压降至最低，术后逐渐恢复至术前水平，高福强等人也观察到术后1-2日患者表现为明显的低氧血症，3-5天后氧分压则逐渐上升［15］。本研究进一步观察了与PFNA术后低氧血症发生相关的影响因素，结果表明女性、高龄、麻醉方式为全麻以及术后血红蛋白、血细胞压积、血小板计数值下降幅度大均与PFNA术后低氧血症的发生呈正相关。由于低氧血症可给患者带来不可忽视的后果，如诱发心肌缺血、精神混乱、认知障碍等［16］，因此，针对其发病机制以及影响因素进行医疗干预尤为重要，建议在术后3天内加强对患者生命体征、指脉血氧饱和度及血气的监测，加强术后呼吸功能支持，对合并有明显与低氧血症发生有关的因素的患者，可采取鼻导管或面罩给氧以避免低氧血症发生。

以上表明，股骨转子间骨折采用PFNA手术治疗更有助于促进患者骨折愈合与功能恢复，手术效率高且并发症发生率低，具有较好的疗效与安全性。但术后患者仍存在发生低氧血症的风险，尤其是手术当天及术后3天，应根据相关影响因素及时给予干预以避免发生。

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Safety of PFNA in treatment of intertrochanteric fractures and observation of postoperative hypoxia

Chen Ling-xiang, Zeng li-ping, Lin Ling-ying
(The 180thHospital of PLA Quanzhou 362000, China)

Objective To investigate the efficacy and safety of PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures, to observe the occurrence of postoperative hypoxia, and to analyze the related influencing factors. Methods 104 patients with femoral intertrochanteric fractures were selected as the study subjects. According to the random number method, 54 cases of PFNA group and 50 cases in group DHS were treated with PFNA internal fixation and DHS fixation. To compare the two groups of surgery related conditions and efficacy indicators, to observe the incidence of complications, analysis of postoperative hypoxia related factors. Results In PFNA group, the operative time, blood loss, load time, fracture healing time were significantly lower than those of the DHS group. Harris score was significantly higher than that of DHS group; the PFNA group complication rate was 7.41% was significantly lower than that of DHS group 26.0%; patients in PNFA surgery on the day of the oxygen partial pressure was the lowest, female gender, advanced age, type of anesthesia for general anesthesia and postoperative hemoglobin, blood cell hematocrit, platelet count decreased significantly with PFNA postoperative hypoxemia associated. Conclusion PFNA treatment helps to promote patients with fracture healing and functional recovery, high operation efficiency and low complication rate, with better efficacy and safety, PNFA after operation is related to the occurrence of hypoxemia with a variety of factors, should pay attention to avoid.

femoral intertrochanteric fractures; proximal femoral nail antirotation(PFNA); dynamic hip screw(DHS); safety; hypoxia.

【文献标识码】A

1673-016X（2017）01-0182-05

2016-12-10

陈玲香，E-mail：659284679@qq.com