马志华

(青海省第五人民医院骨科，西宁 810007)

交锁髓内钉固定与加压钢板螺钉固定治疗肱骨骨折后骨不连对比

马志华

(青海省第五人民医院骨科，西宁 810007)

目的：探讨交锁髓内钉固定与加压钢板螺钉固定治疗肱骨骨折后骨不连的临床疗效。方法：选取2010年2月～2013年8月在我院治疗的肱骨骨折后骨不连患者60例，随机分为交锁髓内钉固定与加压钢板螺钉固定组各30例，分别随访18个月。观察两组患者手术时间，术中出血量，住院天数、骨折愈合时间、肘关节和肩关节的功能评分，术后并发症发生率。结果：交锁髓内钉固定与加压钢板螺钉固定组平均手术时间分别为（128.39±14.7）min，（103.68±15.9）min；术中平均出血量分别为（403.25±12.8）mL，（310.78±19.2）mL；住院时间分别为（15.27±2.2）天，（10.48±1.8）天；骨折愈合时间为（51.8±4.8）天，（44.5±3.1）天，术后并发症发生率分别为6.67%（2/30），16.67%（5/30）。结论：本次研究表明，相较于钢板螺钉，交锁髓内钉在治疗中具有手术时间较短、术中失血量较少、骨折愈合较快，术后总并发症发生少肩关节和肘关节功能恢复良好等优点。

肱骨骨折；骨折不愈合；钢板内固定；交锁髓内钉

骨不连（Nonunion）又称骨折不愈合，指骨折在治疗后超过一般愈合时间6个月，且延长治疗3个月仍未达到骨性愈合。临床表现为骨折处假关节活动，由于骨折部位的持续活动，骨不连通常伴有疼痛，严重影响到患者的工作和生活，降低患者的生活质量［1］。肱骨骨折术后骨不连处理比较棘手，大多需手术治疗，其中植入物内固定是一种常用的治疗骨不连的手术方式，通常包括带锁髓内钉和动力加压钢板两种［2］。

传统加压钢板固定由于其愈合率高及功能恢复良好，目前应用最多［3］。交锁髓内钉治疗四肢骨折是在20世纪80年代兴起的新技术，其通过在骨髓腔植入髓内钉，同时远端及近端锁入螺钉，能够有效防止骨折断端旋转、分离、短缩，也被认为是治疗骨不连的一种有效的方法［4］。为了探讨两种手术方式在肱骨骨不连的治疗效果，现对我院采取上述两种方法治疗骨不连的效果报道如下：

1 资料与方法

1.1 对象与分组 本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意并签署知情同意书。选取2010年2月～2013年8月在我院治疗的肱骨骨折后骨不连患者60例，随机分为交锁髓内钉固定与加压钢板螺钉固定组各30例，加压钢板螺钉固定组首次运用的固定方法，8例为钢板固定，10例为髓内钉固定，12例为保守治疗，并且两组之前的具有可比性，交锁髓内钉固定组：9例为钢板固定，9例为髓内钉固定，12例为保守治疗。所有纳入研究的患者均由同一术者进行，两组患者性别、年龄和病程分别经统计学检验，结果提示差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 纳入/排除标准

1.2.1 纳入标准 符合骨不连的诊断标准［5］：肱骨骨折端有异常活动持续 8 个月以上；骨折端存在成角畸形或者出现骨萎缩；上肢负重疼痛明显；X线检查：骨折间隙，髓腔封闭，骨折端硬化，无骨痂形成［8］；常规生化检查指标正常，或指标不在正常范围但经治疗达到手术条件。

1.2.2 排除标准 患者因为感染致骨折不愈合者；外伤时合并其他部位严重骨折及严重的器官损伤患者；有严重心肺疾病、高血压、肝肾功能损害的；合并有精神病史或者不予与配合者。

1.3 手术方法

1.3.1 加压钢板螺钉固定组 患者常规麻醉，待麻醉效果满意后取平卧位，患肩下垫枕。首先切开原手术刀口，仔细对骨折端周围组织逐层剥离，直至充分暴露骨折断端。取出原内固定物，将骨折端彻底清理，利用骨刀去除骨折端处软组织及硬化骨组织。对骨折端有感染的进行彻底冲洗，然后再结合患者的情况放置适当长度的加压钢板，置入皮质骨螺钉，取自体髂骨于骨不连端进行骨块植入，C臂机透视，待妥善复位之后，然后使用加压器进行加压螺旋，最后对患者进行逐层缝合。

1.3.2 交锁髓内钉固定组 患者常规麻醉，待麻醉效果满意后取平卧位，患肩下垫枕，首先切开原手术刀口，仔细对骨折端周围组织逐层剥离，直至充分暴露骨折断端，取出原内固定物，将骨折端彻底清理，利用骨刀去除骨折端处软组织及硬化组织。利用扩髓器对骨折两断端予以适当扩髓处理，然后将髓内钉插入近端髓腔，慢慢经过骨折端至远端髓腔，然后将远端交锁针芯插入。再安装近端瞄准器，锁好近端锁钉。取自体髂骨于骨不连端进行骨块植入，C臂机透视，待妥善复位之后，固定髓内钉，最后对切口进行逐层缝合，关闭。

1.3.3 术后处理 两组 患者术后给予必要的抗生素，预防术后感染。待患者清醒后嘱患者活动下肢以预防下肢深静脉血栓形成和肺动脉栓塞。术后第2 天拔除引流管，术后第5～7天下床活动。

1.4 检查指标及疗效判定 详细观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院天数、肘关节HHS评分，肩关节功能Neer评分，术后并发症发生情况等。并且对患者进行定期随访，随访时间至术后18个月。定期来院复查X线片，了解手术部位有无疼痛等异常，内植入物有无松动、内固定螺钉有无退出的情况，记录骨折临床愈合时间。

1.5 统计学方法 本研究统计学方法均采用软件SPSS20.0，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。结果P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间，术中出血量，住院天数，骨折愈合时间的相关数据经统计学检验 结果显示加压钢板螺钉固定组的手术时间，术中出血量多于锁髓内钉固定组（P＜0.05），住院天数，骨折愈合时间长于交锁髓内钉固定组（P＜0.05）见表2，两组患者的影像学见图1，2。

表2 两组患者手术时间，术中出血量，住院天数，骨折愈合时间比较

2.2 两组患者等相关数据经统计学检验 结果显示交锁髓内钉固定组肩关节功能Neer评分和肘关节HHS评分优于加压钢板螺钉固定组，差异具有统计学意义，见表3，表4。

表3 两组患者肩关节Neer评分比较（例）

表4 两组患者肘关节HHS评分比较（例）

图1 患者男，34岁，肱骨骨折不愈合，予以锁定钢板内固定，患者最终获得良好愈合

图2 患者男，36岁，肱骨骨折不愈合，予以髓内钉内固定，患者最终获得良好愈合

2.3 两组患者术后并发症发生率的相关数据经统计学检验 结果显示加压钢板螺钉固定组总并发症例数的发生情况明显多于交锁髓内钉固定组，差异具有统计学意义，见表5。

表5 两组患者并发症比较（例）

3 讨论

肱骨系属于非承重骨，其肌肉附着点多，应力环境复杂，因而其骨折内固定以及骨愈合过程较为特殊，骨折后常常出现骨不连，据统计肱骨干骨折不愈合率高达25%［6］。造成肱骨干骨折不愈合的原因有伤口周围软组织条件差，骨折端血液学障碍、开放性骨折合并感染、骨折固定不当、四肢过度牵引、手术或者手法复位时骨折断端对位不良等因素。目前骨不连主要的手术治疗包括：内固定和外固定两种。其中手术方法内固定常常被用于骨不连的治疗，是一种常用的手术方式。植入物内固定通常包括带锁髓内钉和动力加压钢板两种［7］。

加压钢板内固定技术是一种传统的治疗骨不连的手术方法。加压钢板内固定通过加压等方式来连接不稳定的骨不连端，从而为骨折愈合过程中纤维软骨等细胞的钙化和生长提供适当的的生物力学环境，对骨不连的愈合有重要意义。自从加压钢板在临床上治疗骨不连以来，疗效一直得到广泛的临床医生认可。Reed等［8］运用加压钢板内固定治疗11 例胫骨远端骨不连患者，最后所有患者均获得满意愈合。吴新宝等［9］报道采用加压钢板联合植骨治疗6 例经髓内钉失败的肱骨干骨不连，6例患者最后均获得骨性愈合。另外，加压钢板内固定具有操作简单，所需工具少，安装方便等优点。但该手术方法在治疗过程中常常有一些不足［10］：第一、该手术容易对患者造成较大的创伤，术中出血量往往较大；第二、钢板需要固定在骨折端的外侧，骨折端常常承受较大的弯曲应力；第三、有些患者需要较长的钢板，需要做较大的手术切口，对骨折端血供常常影响较大，常常影响骨折的愈合；第四、加压钢板会随着骨折的吸收而作用减弱，且后期会有应力遮挡效应，容易发生再次骨折；第五、钢板的加压作用是通过对肌肉作用于骨折端，因此临床还可能会出现骨折延迟愈合的情况。本次研究结果也显示，加压钢板2例不愈合，髓内钉组全部愈合，但是，相对于髓内钉固定，加压钢板在手术时间，术中输血量，术后相关并发症等显著高于观察组，经比较差异均有显著性意义。

髓内钉属于中心固定，骨折固定时应力分布均匀，常用于肱骨等长骨骨不连的治疗。交锁髓内钉治疗肱骨干骨折不愈合的主要特点有［11］：第一、可以避免钢板固定为使骨折端解剖复位需过多暴露骨折端导致的骨折端周围软组织血运的损伤；另外，行钢板固定或取出时往往容易造成桡神经损伤等并发症。第二、对骨骼生物力学干扰小；第三、交锁髓内钉内固定时，术中适当扩髓、凿通髓腔，使得钉与髓腔接触面积增大，固定牢靠，髓腔扩髓形成的骨屑被挤进骨不连部位的皮质骨内，与断端及其周围所植的自体松质骨既有诱导成骨作用有利于骨折愈合；第四、由于交锁髓内针能提供牢靠固定，患者常常可以进行早期关节功能锻炼，因此对于上肢关节功能恢复具有重要作用。本研究中也发现交锁髓内固定组肩关节和肘关节功能明显好于钢板固定组。Martinez AA 等［12］髓内钉固定在对肱骨干骨不连的治疗上获得显著疗效。段永壮等［13］对25 例肱骨干骨折不愈合患者应用锁髓内钉治疗，对患者进行10～26 个月的随访后发现接受治疗的患者均达良好的骨性愈合和功能的恢复。

综上所述，髓内钉固定与加压钢板均可用于肱骨骨不连的治疗。但是，髓内钉治疗肱骨骨折骨不连可以使患者获得更好的手术效果值得临床推广运用。

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［7］ 孙振中, 寿奎水, 韦旭明, 等. 膝内侧隐血管为蒂的胫骨中上段骨膜瓣移位修复肱骨髁上骨不连［J］. 中华显微外科杂志, 2011, 34(6): 302-303.

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Interlocking intramedullary nail versus dynamiccompression plate fixation fornonunion after humeral shaft fracture

Ma Zhi-hua
(Department of Orthopaedics, The Fifth People’s Hospital of Qinghai Province, Xining 810007, China)

Objective To observation the clinical curative effect of interlocking intramedullary nail versus dynamic compression plate fixation for nonunion after humeral shaft fracture. Methods In this study, we retrospective review 60 patients with nonunion after humeral shaft fracture. Fifty patients were treated with interlocking intramedullary nail, the others were treated with dynamic compression plate fixation. To value relevant index of the two groups during eighteen moths’ follow up. Results The operative time of interlocking intramedullary nail versus dynamic compression plate fixation was respectively (128.39± 14.7), (103.68±15.9) min; bloold loss was (403.25±12.8), (310.78±19.2) mL; the hospital stay was respectively (15.27±2.2), (10.48±1.8) days; fracture healing time was respectively (51.8±4.8), (44.5±3.1); the complication rate was为6.67%(2/30), 16.67%(5/30. Conclusion These findings suggest that compared with the dynamic compression plate, interlocking intramedullary nail in treatment of four limbs bone nonunion fracture can obtain shorter operative time, lesser blood loss, shorter hospital stay, shorter fracture healing time, less complication rate.

humeral shaft fractures; bone nails; internal fixators; fracture healing

R687.3

A

1673-016X（2017）01-0088-04

2016-07-31

马志华，E-mail：124274544@qq.com