阮 剑，杜 涛，陈 震

（湖北省团风县人民医院骨外科，黄冈 438000）

分析胸腰段陈旧性骨折并发后凸畸形的手术疗效

阮 剑，杜 涛，陈 震

（湖北省团风县人民医院骨外科，黄冈 438000）

目的：分析比较陈旧性胸腰段骨折并发后凸畸形手术治疗的临床疗效。方法：随机选取从2015年1月～12月到我院就诊的200例胸腰段陈旧性骨折合并后凸畸形患者作为研究对象，根据手术方式的不同分为前路手术组和后路手术组。其中前路手术组114例患者，后路手术组86例患者；对前路手术组患者采用前路减压椎体间撑开植骨侧前方内固定术的方式进行治疗，后路手术组则采用后路楔形截骨椎弓根螺钉内固定术的方式进行治疗；手术后对患者进行随访统计两组患者的JOA评分，改善的Cobb角大小以及并发症的情况等结果，最后将所得两组统计结果进行对比分析。结果：手术前前路组患者和后路组患者的的JOA评分都分别明显低于手术后两组患者的JOA的评分，数据具有明显的差异，结果具有统计学的意义；手术前后，前路组和后路组两组患者的JOA评分和改善指数相比较，数据无明显的差异，统计结果不具有统计学意义。手术前，两组患者的Cobb角度数具有明显的差异，且后路组Cobb角大于前路组患者的Cobb角，结果具有统计学意义；手术后，前路组和后路组患者的Cobb角与手术前相比均具明显减小，数据具有明显的差异，结果具有统计学意义；手术后，两组患者的Cobb角相比较虽然无明显的差异，但是两组患者的术后的改善度具有较大的差距，结果具有统计学意义。两组患者的手术出血量和手术时间以及出现并发症的患者例数相比较均没有明显的差距，结果不具有统计学意义；但是前路手术组的手术期疼痛VAS评分明显高于后路手术组患者的VAS评分，两组数据具有较明显的差异，结果具有统计学意义。结论：对于较严重的后凸畸形患者，采用后路手术的方式进行治疗，所取得的矫正效果更好且更加符合力学结构的原理，当然对其的技术操作要求也比较高。而前路手术的治疗方式创伤较大，对于较严重的后凸畸形患者的治疗效果比后路手术方式的治疗效果差，且力学结构也不太合理，因此后路手术的治疗方式更适合治疗后凸畸形患者，有助于患者病情的愈合，加快患者病情的康复，使患者能更快恢复到正常的生活和工作状态，值得广泛应用。

胸腰段陈旧性骨折；后凸畸形；改良手术；并发症

随着现代工业和交通业等快速的发展，威胁人们安全健康的问题也随之增多，比如车祸事故所造成的伤害、工业作业中出现意外发生的伤害以及高处坠落造成的伤害等都在不断的增加，从而引起的脊柱脊髓损伤的情况也随之增加［1～2］。人体后凸的胸椎与前凸的腰椎的移行区域就是人体胸腰段部分，由于胸腰段部位的特殊性，因此脊椎的骨折很容易发生在此部位［3］。绝大多数的新鲜骨折其实是可以在早期得到正确的处理，经保守或手术等治疗方式后恢复满意程度的，但仍有部分患者由于各种因素而导致骨折椎体压缩或塌陷从而加重病情的程度，甚至导致出现后凸畸形引发严重的腰背疼痛症状，严重影响着患者的正常生活习惯，加重患者的病情程度甚至引发一些严重的并发症［4］。胸腰段陈旧性骨折并发后凸畸形就是一种严重的很常见的骨折病症，此病症的患者腰背部一般都会出现后凸畸形、下腰痛以及进行性神经功能出现损害等症状，严重影响者正常工作和生活，此时只进行保守治疗取得的恢复效果并不明显，一般需进行手术治疗。手术的优势有很多比如矫正后凸畸形情况，重新建立脊柱的稳定性，恢复患者的神经功能，改善患者的生活质量等，有利于患者的康复锻炼［5～6］。但是目前医学界对其手术入路、适应症以及安全矫正范围等问题还存在着许多的争论，因此为了找到更合适的治疗方式，我院对200例胸腰段陈旧性骨折合并后凸畸形患者进行采用了两种手术方式进行了治疗，并将治疗后的随访结果进行了分析研究。具体信息现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为选取2015年1月～12月到我院就诊的200例胸腰段陈旧性骨折合并后凸畸形患者，根据手术方式的不同分为前路手术组和后路手术组，其中前路手术组114例，后路手术组86例，所有研究对象的骨折病史大约为3～180个月，平均病史22个月。研究对象的纳入标准：①胸腰椎骨折的时间大于等于3个月的患者；②后凸畸形Cobb角大于20°的患者；③患者有腰背部疼痛或继发神经功能损害症状的患者。研究对象的排除标准：①胸腰椎为新鲜骨折的患者排除；②后凸畸形的Cobb角小于20°的患者排除；③患有心、肺、脑等严重疾病或精神病等病症，不宜行手术治疗的患者排除；④椎体压缩的程度或塌陷的高度小于1/4的患者排除。前路手术组患者采用前路减压椎体间撑开植骨侧前方内固定术对骨折患者进行治疗，而后路手术组患者则采用后路楔形截骨椎弓根螺钉内固定术的方式进行治疗。两组患者性别、年龄、后凸畸形定点以及骨折原因等一般资料无明显差异，具有可比性（P＞0.05）。患者具体病历资料比较见下表1。

表1 两组患者的具体病历资料比较

1.2 方法 前路手术组采用前路减压椎体间撑开植骨侧前方内固定术的治疗方式对骨折患者进行治疗。具体手术步骤：先对患者进行全身麻醉处理，麻醉起效后，让患者侧卧于手术台上并垫高腰部，从胸膜外腹膜后入路，确认伤椎并将伤椎暴露出来，前方分离直至椎体的前缘，后方分离至椎弓根侧壁及胸肋关节缘，同时分离结扎的椎体节段血管，将病椎的塌陷区域的上下椎间盘进行切除处理，而行椎体次将被全切除，后方则对达椎管前壁及硬膜囊进行充分减压，并将突入椎管的骨块及椎间盘组织进行清除，撑开侧前方椎体间使其尽量恢复到正常曲度，达到后凸畸形得到纠正的目的，最后用患者自身的骼骨块或钦网进行植骨，使前路在钉棒内得到固定。

后路手术组患者则采用后路楔形截骨椎弓根螺钉内固定术的方式进行治疗。具体手术步骤：让患者俯

1.4 统计学分析 所有数据应用SPSS13.0软件进行统计学分析，结果中计量资料采用（±s）的格式表示，并且应用t检验进行分析，当P＜0.05，表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后两组JOA的评分比较分析

手术前前路组患者和后路组患者的的JOA评分都分别明显低于手术后两组患者的JOA的评分，数据具有明显的差异，结果具有统计学的意义（P＜0.05）；手术前后，前路组和后路组两组患者的JOA评分和改善指数相比较，数据无明显的差异，统计结果不具有统计学意义（P＞0.05）。具体的数据见下表2。卧于手术台上，并将腹部垫空离手术台一定位置，然后对患者骨折部位进行常规的消毒铺敷处理，接着在后正中进行切口，确认出伤椎及其上下椎体的椎板、两侧关节突横突并将其暴露出来，然后将椎弓根螺钉植入伤椎上下一到两个椎体的椎弓根内作为备用。对伤椎小关节突及部分椎板进行咬除处理，仔细的清除棘间、硬膜表面疲痕及黄韧带；接着从硬膜两侧进行分离直至椎间盘，将受损的椎间盘进行切除，并对伤椎的后上部采取楔形方式进行截骨，将椎管前壁掏空后进行塌陷的技术处理，对环脊髓进行减压，并将骨粒填入钦网，然后将其放入截骨的间隙，再安装弯棒并缓慢对其加压至截骨面闭合，最后将椎弓根螺钉锁紧，等待行横突间植骨的融合。

手术后两组患者均采用伤口负压引流的术后治疗方式，一般引流24～48小时，7 ～10天后再逐渐加强患者腰背肌功能的锻炼，手术3周后将患者腰围进行保护的情况下让其下地行走，术后每3个月复查一次患者X线片，观察并记录矫正的后凸畸形Cobb角有无丢失及骨融合情况，并采用JOA评分的形式评定腰椎功能的恢复情况，并对多有患者进行12～42个月随访，记录访问结果，并将结果进行对比分析。

1.3 观察指标 ①治疗后改善指数以JOA的评分来决定，采用日本矫形外科学会的下腰痛评分表以调查问卷的形式统计JOA的评分分数。治疗后改善指数=治疗后评分一治疗前评分［7］。②Cobb角改善度表示患者术后畸形的矫正效果，Cobb角表示患者后凸畸形的程度，手术后Cobb角越小，说明手术治疗所取得的效果越好，Cobb角改善度就越大。Cobb角改善度=术后Cobb角一术前Cobb角［8］。③手术期的疼痛程度用VAS视觉模拟评分法来评定，评分越高说明疼痛程度越重。

表2 两组患者手术前后JOA的评分比较

2.2 两组患者手术前后后凸畸形Cobb角的比较分析

手术前，两组患者的Cobb角度数具有明显的差异，且后路组Cobb角大于前路组患者的Cobb角，结果具有统计学意义（P＜0.05）；手术后，前路组和后路组患者的Cobb角与手术前相比均具明显减小，数据具有明显的差异，结果具有统计学意义（P＜0.05）；手术后，两组患者的Cobb角相比较虽然无明显的差异，但是两组患者的术后的改善度具有较大的差距，结果具有统计学意义（P＜0.05）。具体的数据见下表3。

表3 两组患者手术前后后凸畸形Cobb角的比较

2.3 两组患者的手术出血量、手术时间以及手术期的疼痛VAS评分的分析比较 两组患者的手术出血量和手术时间以及出现并发症的患者例数相比较均没有明显的差距，结果不具有统计学意义（P＞0.05）；但是前路手术组的手术期疼痛VAS评分明显高于后路手术组患者的VAS评分，两组数据具有较明显的差异，结果具有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见下表4。

表4 两组患者的手术出血量、手术时间以及手术期的疼痛VAS评分的分析比较

3 讨论

用单纯后路楔形截骨内固定术手术治疗脊柱后凸畸形病症，一般适用于安全矫正度数不超过40°的单一截骨平面［9～10］。如果矫正的角度过大则容易出现脊髓堆积、折皱等并发症，从而造成脊髓的损伤。大多数学者认为后路楔形截骨减压手术虽然是在非直视情况下进行的手术，但是减压所获得的效果仍然很彻底，且手术后所取得矫形效果更好，只要保证得当的操作，则一般不会出现神经损伤等并发症。我们在进行椎弓根截骨术（transpedicle osteotomy，TPO）手术时，采用的是类似“蛋壳样”的技术，先凿除大部分的椎弓根内侧，直至到达椎体后缘的侧方，然后再在骨性突出并紧靠椎弓根处斜向椎体的地方凿一骨槽，再用刮匙全方位的刮除骨质，使椎管后面只剩下一层薄薄的骨皮质，局部挖空后，用L型嵌压器伸入硬膜的前方，使其紧贴骨凸部位，然后轻轻敲击使其像“蛋壳”一样塌陷，这种方法在截骨时对脊髓可以起到保护的作用，减少在手术操作过程中对脊髓的影响［11～13］。

前外侧减压固定融合术是治疗脊柱后凸畸形的另一种可选择的有效方法［14～16］。采用前路减压的手术方式可以更直接，在直视的条件下分辩硬脊膜与骨折块的分界出，降低手术过程中可能造成脊髓损伤的风险性，且在前路直视的情况下更有助于判断椎间的高度以及生理曲度的恢复，通过对病椎的上下椎间盘以及相邻椎体的切除，使其创造了良好的植骨床，并可植入大块骼骨或钦网等［17～18］。因此具有较强的支持和抗压的能力，能够有效的地恢复脊柱的功能，对脊柱的前中柱的损伤更为适用，同时还能保证相对完整的后柱结构，也更加符合脊柱的生物力学特性，并更有利于脊柱的稳定性。因此，术前应考虑患者脊柱的后部结构是否存在受损、不稳等情况［19］。但此种手术对患者的创伤性比较大，且不适用于后凸畸形较严重的患者，因此应根据患者的骨折程度以及骨折部位的不同，有针对的选择合适的手术进行治疗，这样才有助于患者的病情治疗取得良好的效果，加快恢复速度［20］。

本次研究结果表明，采用前路手术方式治疗的患者后凸畸形Cobb角改善度为（20.24±1.13）°，明显低于采用后路手术方式治疗的患者后凸畸形Cobb角改善度（27.13±6.84）°；而采用前路手术方式治疗的患者手术期的疼痛VAS评分（5.87±0.18）分明显高于采用后路手术方式治疗的患者（3.89±0.14）分；两种手术方式所取得的其他效果指标比较均没有明显的差距。

由以上资料可以得出，对于较严重的后凸畸形患者，采用后路手术的方式进行治疗，所取得的矫正效果更好且更加符合力学结构的原理，且手术期的疼痛程度也比较低，当然对其的技术操作要求也比较高。而前路手术的治疗方式创伤较大，对于较严重的后凸畸形患者的治疗效果比后路手术方式的治疗效果差，且力学结构也不太合理，因此后路手术的治疗方式更适合治疗后凸畸形患者，有助于患者病情的愈合，加快患者病情的康复，使患者能更快恢复到正常的生活和工作状态，值得广泛应用。

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Analysis of thoracolumbar old fractures complicated by kyphosis surgery

Ruan Jian, Du Tao, Chen Zhen
(Hubei Province Tuanfeng County People’s Hospital of bone surgery, Huanggang 438000, China)

Objective Comparative analysis of the clinical efficacy of old thoracolumbar fractures complicated by kyphosis surgery. Methods Randomly selected from January 2015 to December to our hospital 200 cases of old fracture of thoracolumbar kyphosis combined for the study, depending on the surgical group is divided into anterior and posterior surgery group. Wherein the anterior group of 114 cases of patients with posterior surgery group, 86 patients; surgery on the anterior group were treated with anterior decompression and interbody bone graft distraction in the front side of the fixation of the way for treatment, the posterior approach group wedge osteotomy using posterior pedicle screw fixation way treatment; results Cobb angle size after surgery patients were followed two groups of patients JOA score statistics, as well as improving the situation of complications, and finally the resulting groups statistical results were analyzed. Results Before surgery patients anterior and posterior group of patients, respectively, of JOA scores were significantly lower than the two groups of patients after surgery JOA score, the data have obvious differences, the results have statistical significance; before and after surgery, anterior and posterior group two groups of patients with JOA scores and improve index compared to no significant differences in the data, the statistical results are not statistically significant. Before surgery, Cobb angle several groups of patients have obvious differences, posterior and anterior group Cobb angle is greater than the group of patients with Cobb angles, the results were statistically significant; after surgery, anterior and posterior group Cobb angle of patients before surgery were compared with a significantly reduced data have obvious differences, the results were statistically significant; after the operation, the two groups were compared Cobb angle, although no significant difference, but the degree of improvement after the two groups of patients with a large gap, the results were statistically significant . Blood loss and operation time of the two groups of patients as well as the number of patients of complications were compared with no significant difference, the result was not statistically significant; however operative pain VAS anterior group scores were significantly higher than posterior surgery patients VAS score, two sets of data have obvious differences, the results were statistically significant. Conclusion For more serious kyphosis were treated with posterior surgical approach to treatment, correction effect achieved by better and more consistent with the principles of structural mechanics, of course, its technical operating requirements are relatively high. The anterior surgical trauma treatment for more severe kyphosis patient outcomes worse than the treatment of posterior surgical approach, and the mechanical structure is not reasonable, therefore posterior surgical treatment is more suitable for the treatment kyphosis, help heal the patient’s condition, to speed up the rehabilitation of patients with the disease, so that patients can quickly return to normal living and working conditions, deserve wider application.

thoracolumbar old fractures; kyphosis; modified surgery; complication

R683.2

A

1673-016X（2017）01-0044-05

2016-17-18

湖北省卫生计生科研基金资助（WJ2015MB273）

阮剑，E-mail：374826003@qq.com