苏文杰

[摘要]目的 探討胸腹腔镜联合手术治疗老年食管癌的近期效果与安全性。方法 选择我院2015年1月～2016年4月收治的76例老年食管癌患者作为研究对象，随机分为观察组与对照组，各38例。对照组接受常规开胸食管癌根治术治疗，观察组接受胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗，比较两组的手术情况、并发症发生情况及预后情况。结果 两组的淋巴结清扫数目、手术时间等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的术中出血量少于对照组，术后拔管时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组的术后并发症发生率为13.16%，低于对照组的28.95%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的术后淋巴转移率、再次手术率、术后6及9个月累计死亡率分别为5.26%、2.63%、2.63%、5.26%，与对照组的2.63%、0.00%、0.00%、2.63%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 老年食管癌应用胸腹腔镜联合手术治疗效果确切，创伤小，术后恢复快，并发症发生率较低，预后良好，值得推广。

[关键词]胸腔镜；腹腔镜；食管癌；老年

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（b）-0055-03

[Abstract]Objective To investigate the short-term efficacy and safety of thoracoscopy and laparoscopy combined with surgery in the treatment of elderly patients with esophageal cancer.Methods 76 elderly patients with esophageal cancer treated in our hospital from January 2015 to April 2016 were selected as the research object and were randomly divided into the observation group and the control group，38 cases in each group.Patients in the control group were treated with conventional open thoracic esophageal cancer radical surgery while patients in the observation group were treated with thoracic laparoscopic surgery combined with esophageal cancer radical surgery.The condition of operation，complications and prognosis of the two groups were compared.Results There were no significant differences in the number of lymph node dissection and operation time between the two groups （P>0.05）.The amount of intraoperative bleeding in the observation group was less than that in the control group，and the extubation time in the observation group was shorter than that in the control group，with significant differences （P<0.01）.The incidence rate of complication in the observation group after operation was 13.16%，which was lower than that in the control group （28.95%），with significant difference （P<0.05）.The postoperative lymph node metastasis rate，reoperation rate，postoperative 6 and 9 months cumulative mortality rate were 5.26%，2.63%，2.63%，5.26% in the observation group，compared with the control group （2.63%，0.00%，0.00%，2.63%），the differences were not statistically significant （P>0.05）.Conclusion The effect of the application of thoracoscopy and laparoscopy combined with surgery in the treatment of elderly patients with esophageal cancer is definite and the wound is small and the incidence of postoperative complications is low with good prognosis，it is worth promoting.

[Key words]Thoracoscope；Laparoscope；Esophageal cancer；Old age

食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率随年龄增长而升高，成为威胁老年人生命安全的疾病之一[1]。目前，手术是食管癌的首选治疗方案，常规开胸食管癌根治术为临床常用术式，虽然具有良好的根治效果，但是手术创伤大、围术期死亡率高，临床应用受到限制[2]。近年来，微创外科技术不断发展，使得胸腔镜、腹腔镜等在食管癌治療中被广泛应用，相较于常规开胸食管癌根治术，胸腹腔镜食管癌根治术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势[3]。本研究为探讨最佳食管癌根治术方案，分别对两组老年食管癌患者实施常规开胸术与胸腹腔镜联合手术治疗，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2015年1月～2016年4月收治的76例老年食管癌患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各38例。观察组中，男性26例，女性12例；年龄60～75岁，平均（66.8±8.1）岁；食管癌上段7例，中段21例，下段10例；腺癌9例，鳞状细胞癌29例。对照组中，男性28例，女性10例；年龄62～78岁，平均（67.5±8.3）岁；食管癌上段5例，中段22例，下段11例；腺癌7例，鳞状细胞癌31例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：符合食管癌诊断标准[4]；经病理检验证实；术前未接受放化疗；家属与患者均知情同意；≥60岁；具有手术指征者；本院医学伦理委员会批准。排除标准：合并严重血液系统、循环系统、免疫系统疾病者；与本研究不配合者；凝血功能障碍者；术前远处转移者；中途失访者。

1.2方法

两组均接受双腔气管插管复合全身麻醉，以左侧肺通气。

1.2.1观察组 患者取左侧90°卧位，完成胸腔镜下食管游离与纵膈淋巴结清扫。取头高脚低平卧位，腹部及颈部消毒铺巾，腹腔镜下进行胃游离与腹部淋巴结清扫。从右侧腋中及后线第7肋间取10 mm小切口建立人工气胸，肩胛线第5、6肋间与右腋前线第4肋间分别取5 mm切口，置入胸腔镜，探查肿瘤，以电凝钩将纵膈胸膜打开，并游离奇静脉弓夹断，游离食管。腹部手术取平卧位，脐下10 mm处取小切口，建立人工气腹，右肋弓下、左肋弓下、锁骨中线、腋前线等位置分别置入trocar操作孔，进行全腹腔探查。以超声刀游离胃部，并离断胃膈韧带，切断胃网膜部位的左动脉与胃短动脉，向幽门处游离。切除胃小弯与食管，制作管状胃，管状胃最高点缝线，从纵隔食管床拉至左颈进行胃食管手工吻合。

1.2.2对照组 取左侧卧位，右胸第5肋间取20～25 cm长切口，进入胸腔后进行胸段食管切除，完成胸部手术。腹部取平卧位，腹旁正中取12～15 cm切口，进入腹部后进行淋巴结清扫，完成腹部手术。左侧胸锁乳突肌内侧缘取5 cm切口，切断颈段食管，将食管与胃拉出，制作管状胃，进行胃食管手工吻合。淋巴结清扫与操作与观察组一致。

1.3观察指标

①记录两组的术中及术后情况，包括手术时间、淋巴结清扫数目、出血量及术后拔管时间等；②观察术后并发症发生情况；③术后进行9个月随访，观察两组的术后淋巴转移率、再次手术率、术后6个月累计死亡率及术后9个月累计死亡率。

1.4统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组相关手术指标的比较

两组的手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的术中出血量少于对照组，术后拔管时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。

2.2两组并发症发生率的比较

观察组的术后并发症发生率为13.16%，低于对照组的28.95%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组预后情况的比较

观察组的术后淋巴转移率、再次手术率、术后6及9个月累计死亡率分别为5.26%、2.63%、2.63%、5.26%，与对照组的2.63%、0.00%、0.00%、2.63%比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

食管癌是一种发病率与致死率极高的消化道恶性肿瘤，对患者健康、生命安全及生存质量有严重危害。近年来由于人们生活习惯的改变以及人口老龄化进程的加快，食管癌发病率呈现上升趋势，已成为严重的公共卫生问题。手术是治疗食管癌的主要手段，食管次全切除术、消化道重建、淋巴结清扫是治疗食管癌的首选方案，开胸手术是临床常用术式，虽然具有良好的近远期效果，但是创伤较大，患者术后生存质量较差，因此选择一种更为安全的术式成为临床研究的焦点[5]。腔镜下食管癌根治术具有创伤小、术后恢复快等优势，近年来被广泛应用于临床[6]。胸腹腔镜联合手术治疗食管癌虽然得以应用，但是对于其根治性、安全性尚存在较大争议[7-8]。

相比于传统开放式手术，胸腹腔镜手术术中能减少血管损伤，降低出血风险，并最大程度地保护周围脏器组织。本研究结果显示，两组的手术时间及淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组的术中出血量较对照组少，术后拔管时间较对照组短（P<0.01），提示胸腹腔镜联合手术可取得与开胸手术相同的效果，但是手术创伤较小。相较于开胸手术，胸腹腔镜联合手术可拥有更为清晰的术野，可提高操作准确性，能减少对周围脏器的影响[9]。有学者研究发现，胸腹腔镜联合手术能降低胃排空障碍、肺部并发症发生风险[10-11]。本研究结果显示，观察组术后的吻合口瘘、胃排空障碍、声带麻痹、肺部并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。开胸手术极易在牵拉肺组织时造成肺损伤，压迫血管引发血流动力学波动。腔镜手术充分利用微创优势，可减少对周围组织及脏器的损伤，缓解静脉压迫[12]。同时，其也遵循食管癌微创外科治疗原理，在全面清扫淋巴结的同时，也能减少手术创伤，备受临床认可[13-14]。内镜手术治疗是否能对淋巴结清扫彻底，进而提高患者远期存活率是影响疗效的关键。本研究中，观察组的术后淋巴转移率、再次手术率及术后死亡率同对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示胸腹腔镜联合手术疗效确切，患者预后良好。但是胸腔镜及腹腔镜手术难度较大，对操作者技术要求高，需要根据实际情况选择适合的术式[15]。应用胸腹腔镜联合手术治疗老年食管癌，需注意以下几点：①术者需具备丰富临床经验，熟练掌握操作技巧。②适应证选择至关重要，患者需满足肿瘤长度对切除率无显著影响、无明显邻近组织脏器浸润、患者术中可耐受左侧单肺通气、未见淋巴结转移等条件。③在术前应进行影像学检查，对肿瘤与邻近组织关系予以明确。

综上所述，胸腹腔镜联合手术治疗老年食管癌具有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低、预后情况好等优势，具有可行性。但是本研究观察时间短，样本量小，需要更多前瞻性、大样本研究进一步探讨。

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（收稿日期：2016-11-28 本文编辑：祁海文）