宦华敏，张 友*，樊玉琴，陈志华，沈世来，常 青，郑玉群，金艳杰



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

验证式慢性病管理系统的研究与设计

宦华敏1，张 友1*，樊玉琴2，陈志华3，沈世来4，常 青1，郑玉群1，金艳杰5

验证式慢性病管理系统采用互联网、智能手机软件及有效凭证验证等技术，构建了医院诊治、社区管理的验证式慢性病管理体系。医务人员在登录医生工作站或为居民提供上门服务时，需通过个人计算机(PC)或智能手机对患者的有效凭证(如健康卡)进行验证，才可以进入患者管理系统，进而开展管理信息的现场录入(无纸化)和实时上传。该系统的建立，实现了对慢性病患者的数字化移动服务，确保了管理信息的真实性，可以为基本公共卫生服务项目的绩效考核、资金分配及慢性病患者科学管理提供新的途径和依据。

慢性病；疾病管理；计算机通信网络；人工智能

宦华敏，张友，樊玉琴，等.验证式慢性病管理系统的研究与设计[J].中国全科医学，2017，20(7)：796-799.[www.chinagp.net]

HUAN H M,ZHANG Y,FAN Y Q,et al.Research and design of validated chronic disease management system[J].Chinese General Practice，2017，20(7)：796-799.

江苏省自2006年开始开展慢性病健康管理工作[1]，2009年国务院提出要促进基本公共卫生服务均等化，并将慢性病防治相关内容纳入国家基本公共卫生服务项目，基本公共卫生服务中慢性病患者管理工作主要由乡镇和村级基层医疗卫生服务机构具体承担[2]。随着基本公共卫生服务项目的深入开展和人均补助经费的不断提高，真实、科学地开展慢性病管理服务，均等化地开展基本公共卫生服务已经成为我国政府保障居民健康的重要举措[2]。为解决既往常规管理模式中存在的管理信息先采用纸质表格记录再录入系统、只有在医生工作站才能完成信息录入、可能存在虚假信息等问题，本研究通过智能手机、移动全球定位系统(GPS)、有效凭证验证技术建立了验证式慢性病管理系统，实现了智能化、无纸化管理慢性病患者，验证式获取管理信息。该系统以资金为导向，推行计件式绩效管理，有助于将基本公共卫生服务项目落到实处，保障居民健康。

1 验证式慢性病管理系统的总体设计

为解决各级卫生行政部门每年需花费大量人力、物力考证基层医疗卫生服务机构公共卫生服务项目执行真实性的问题，为方便基层医务人员为行动不便居民或因其他原因在非卫生服务网点开展移动卫生服务，本研究设计并开发了验证式慢性病管理系统。该系统以居民电子档案系统为基础，涉及医生工作站和非站点(移动服务)，旨在落实基本公共卫生服务的信息采集、上传、分析及处理等，包括居民电子档案、慢性病专档、随访任务生成、随访信息收集、凭证验证、药品维护、查询统计分析共7个方面。该系统全面导入了慢性病患者规范管理验证式管理理念，有效落实了对患者的“面对面”管理，获得了患者的真实信息和疾病控制效果，落实了分级管理，有利于患者健康的促进。

2 验证式慢性病管理系统的特点

2.1 编程语言 服务端采用Oracle公司开发的JAVA语言编写，并支持调用JAVA的所有应用程序编程接口(API)，客户端采用Android原生语言开发，系统采用MySQL数据库，具有稳定、安全的特点。

2.2 软件环境 使用Apache Tomcat应用服务器，采用JAVA语言开发慢性病管理系统的服务器端程序，将程序部署在Apache Tomcat应用服务器上，为客户端提供相应的业务服务。

3 验证式慢性病管理系统的模块介绍

验证式慢性病管理系统采用模块化设计，包括用户管理、消息推送、策略引擎、日志管理、错误处理等通用功能。在公共功能平台上建立功能性模块，如健康档案、档案调阅、凭证验证、任务提醒、信息录入与上传、药品维护、统计分析等模块。

3.1 居民健康档案模块 根据《健康档案基本架构与数据标准(试行)》[3]建立慢性病患者健康档案，档案由患者的基本情况、诊疗情况及随访管理3部分组成。

3.2 慢性病管理模块 慢性病管理信息模块，包括慢性病患者的慢性病档案、随访任务生成、随访记录、随访任务提醒等。依据《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》[2]的要求，对个人电子健康档案进行动态管理，自动生成相关项目任务，并将任务推送到相关责任单位、责任人，完成对任务数据的收集、分析及处理。

3.3 智能手机管理模块 包括设置单位信息、用户信息、手机匹配、代码维护、密码设置、条码识别验证6部分。智能手机系统是居民电子健康档案系统的终端操作系统，是居民电子健康档案系统中任务生成后的应答系统。

3.4 有效凭证验证模块 包括设置身份证读卡、条形码识别等有效凭证验证，通过验证后方可打开相关服务记录表，录入、上传信息。有效凭证验证模块分为医生工作站验证〔个人计算机(PC)〕、非工作站移动服务(智能手机)验证2部分。

3.5 权限设置模块 在居民电子健康档案系统中设置单位、用户的权限，再将用户与手机号进行匹配，该手机号(智能手机系统)享有该用户的电子档案调阅、任务提醒阅览、随访信息录入与提交等权限。

3.6 手机串号匹配模块 在居民电子健康档案系统中对该手机串号进行匹配，授予相应用户电子档案调阅、任务提醒阅览、随访信息录入与提交等功能。

3.7 数据维护 数据维护主要分基础数据、管理数据2部分，基础数据包括用户信息、药品、手机串号等，管理数据包括电子档案、诊疗、随访管理等。可以对数据进行备份、导出、导入、删除操作，其中导出功能可以直接导出Excel文件，通过其他软件进行统计处理。

3.8 查询统计 通过办公PC，进入区居民电子档案系统，可查询PC或智能手机管理系统完成的任务信息，进行规范管理率、随访率、控制率等的统计分析。

4 验证式慢性病管理系统的结构

验证式慢性病管理系统是居民电子健康档案系统的子系统之一，包括医生工作站(PC)、智能手机2大子模块。其中，PC模块包括凭证验证、随访信息录入、药品维护、电子档案调阅、任务提醒阅览5个子模块；智能手机模块包括凭证验证、电子档案调阅、任务提醒阅览、随访信息录入与提交4个子模块(见图1)。

注：PC=个人计算机

图1 验证式慢性病管理系统结构图

Figure 1 Structure diagram of validated chronic disease management system

5 验证式慢性病管理系统的应用

通过测试，现市场流行的各种品牌智能手机(仅限于Andriod系统)上均可安装慢性病智能手机管理系统，使用移动、联通、电信等网络运营服务均可正常使用该系统。智能手机系统打开界面见图2。

该系统依托常州市新北区基本公共卫生信息系统，在新北区1个街道、1个镇进行了运行测试[4]。分别随机选取高血压、糖尿病患者各100例，通过身份证读卡器获取身份信息，建立电子档案、慢性病专档，发放健康卡(卡号为条形码)，通过扫描条形码将健康卡号与患者档案匹配。系统自动生成管理任务，将任务提醒推送至社区责任医生PC和智能手机，责任医生预约患者携带身份证或健康卡到卫生室接受随访。随访时责任医生首先以个人身份和密码打开管理系统，在卫生室时，通过扫描枪扫描健康卡或身份证读卡；在上门或在其他非工作站场所提供服务时，通过联网智能手机扫描健康卡条形码。只有通过以上验证后方可进入患者随访表界面，完成随访信息的录入、上传工作。测试6个月后的结果为：(1)通过电话核实，面对面随访率为100.0%，信息真实性为95.0%；(2)完全实现了移动、无纸化管理，与既往采用纸质填写再录入系统的模式相比，效率明显提高；(3)实时性、稳定性为100.0%。

测试和初步应用效果表明，验证式慢性病管理系统可以按照《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》和慢性病相关指南的要求生成任务，可以在医务工作站或非工作站移动、无纸化地完成管理信息采集，其验证式打开工作的电子表格体现了面对面服务的真实性，能够准确地统计每位医务人员、每个工作站的工作量、完成率及控制效果。系统设计合理、界面操作简单、运行流畅，稳定性和准确性高。

图2 慢性病智能手机管理系统界面

Figure 2 Interface of intelligent smart phone management system of chronic diseases

6 讨论

我国政府高度重视慢性病防治工作[5]，基本公共卫生服务项目的实施和居民电子健康档案的建立，有助于使医生更加了解患者的病情进展，制定出更佳的治疗和管理方案，提高了社区卫生服务的管理效率[6]。目前，我国多数基层卫生服务机构运行的信息系统，均存在可用性不强、操作繁琐、重复录入等弊端，导致系统不但不能满足辅助基层业务的需求，而且成为基层医务人员的工作负担[7]。本研究的验证式慢性病管理系统，通过系统智能化生成工作任务表，医务人员将实际工作信息一次录入系统，是一种智能化的工作系统。

目前，医生在非工作站开展服务时，多采用先纸质记录然后录入系统的方法。随着移动互联网、智能手机的快速崛起，近年来在智能手机慢性病管理、电子处方、移动医疗APP等方面有了较大进步[4，8-10]。本研究将智能手机系统作为医生工作站的补充，对于非医生工作站的慢性病管理信息，可通过智能手机实现无纸化录入、实时上传。利用现代新技术、设备，通过验证式智能化开展工作，将广泛适用于血防查灭钉螺、传染病控制、卫生监督等各类卫生现场工作。

基本公共卫生服务项目以资金补助为导向，旨在促进民众健康。慢性病患者管理是基本公共卫生服务的重点项目，为保证项目的质量与数量，国家出台了基本公共卫生服务绩效考核评分细则[11]，从国家到省、市、区的各级卫生和财政均花费了大量的人力、物力进行考核与督查。近两年来的调查发现，尚存问题包括：(1)医护人员综合素质偏低、人力资源短缺[12]；(2)居民电子档案真实率较低[13]；(3)资金管理不规范[14]。出现以上问题的原因包括：(1)无相应门槛可限制不规范、虚假信息的录入；(2)目前执行的绩效考核办法属“事后考证法”，通过抽取小样本来验证全体，且多为电话核实法，受接听人心情、时间及对方询问技巧等的影响，故较难获得准确结果。另外，已录入的不规范、虚假信息无法全部更改，投资较大的信息系统无法获得真实可靠的信息，基本公共卫生服务项目资金也无法规范列支。本研究的有效凭证验证，属于“事先验证法”，只有见到患者本人才能获得有效凭证，这种现场录入、上传的方法确保了数据的真实性与准确性。验证式慢性病管理系统对探索和建立针对基本公共卫生服务项目，特别是慢性病管理工作实现智能化、无纸化管理模式具有一定指导意义，对基本公共卫生服务项目的绩效考核、资金管理作用显著。

作者贡献：宦华敏、张友进行文章的构思与设计，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；张友、常青、郑玉群进行论文的中英文修订；樊玉琴、陈志华、沈世来、金艳杰进行资料收集。

本文无利益冲突。

[1]江苏省卫生与计划生育委员会.关于加强农村基本公共卫生服务工作的意见[Z].2006. Jiangsu Provincial Commission of Health and Family Planning.Opinions on strengthening the basic public health services in rural areas[Z].2006.

[2]中华人民共和国中央人民政府.国家基本公共卫生服务规范(2011年版)[Z].2011. The Central People′s Government of the People′s Republic of China.National basic public health service(2011 edition)[Z].2011.

[3]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.健康档案基本架构与数据标准(试行)[Z].2009. National Health and Family Planning Commission of the People′s Republic of China.Basic structure and data standard of health records(trial)[Z].2009.

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(本文编辑：王凤微)

Research and Design of Validated Chronic Disease Management System

HUANHua-min1,ZHANGYou1*,FANYu-qin2,CHENZhi-hua3,SHENShi-lai4,CHANGQing1,ZHENGYu-qun1,JINYan-jie5

1.XinbeiCenterforDiseaseControlandPrevention,Changzhou213022,China2.XinqiaoHealthCenter,Changzhou213032,China3.ZhonglouCenterforDiseaseControlandPrevention,Changzhou213015,China4.XinbeiHealthPlanningBureau,Changzhou213022,China5.BeijingLongtengXinyangInformationTechnologyCo.,Ltd,Beijing102208,China

*Correspondingauthor:ZHANGYou,Associatechiefphysician;E-mail:13961179480@126.com

By Internet,smart phone software and effective certificate authentication technologies,validated chronic disease management system has constructed a validated management system of hospital diagnosis and treatment and community management.When logging on to the doctor workstation or providing door-to-door service for residents,medical workers need to validate the valid certificate(such as health card) of the patient through a personal computer(PC) or a smart phone,and only in this way can they enter the patient management system,and carry out the on-site management information input(paperless) and real-time upload.The establishment of this system has achieved the digital mobile services for patients with chronic diseases,and ensured the authenticity of management information,and can provide new way and basis for performance appraisal,fund allocation and scientific management of patients with chronic diseases in the basic public health service projects.

Chronic disease;Disease management;Computer communication networks;Artificial intelligence

江苏省卫生厅项目(Y2013021)；江苏省卫生和计划生育委员会项目(x201401、x201403)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.007

2016-12-04；

2017-01-19)

1.213022 江苏省常州市新北区疾病预防控制中心

2.213032 江苏省常州市新北区新桥镇卫生院

3.213015 江苏省常州市钟楼区疾病预防控制中心

4.213022 江苏省常州市新北区卫计局

5.102208 北京市，北京龙腾信扬信息技术有限公司

*通信作者：张友，副主任医师；

E-mail：13961179480@126.com