汪天英，庄康璐，封 蕾，宋徽江



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

基于家庭医生签约服务云平台APP的社区专病防治路径建设
——以骨质疏松为例

汪天英，庄康璐，封 蕾，宋徽江*

骨质疏松是一种以骨量减少、骨组织微结构破坏、骨脆性增加及易于骨折为特征的代谢性骨病。家庭医生签约服务是指由一名家庭医生对区域内人口进行健康管理，使得医疗资源得到最大限度的优化、最合理的分配和利用。在家庭医生签约服务的背景下，如何建立骨质疏松的健康管理路径，并使其与区域签约制度联合是目前社区专病防治路径建设的难点之一。本研究通过文献研究的方法，汇总并分析了当前国内外与骨质疏松防治相关的指南，并以其为基础，采用专家咨询法、头脑风暴法、流程图法构建骨质疏松专病防治路径，最终在三林社区家庭医生签约服务云平台APP中添加了骨质疏松专病防治模块。该模块可以满足社区骨质疏松的筛查、诊断、治疗、康复及信息化管理，已经进入可实施、可应用阶段，应用前景良好。

骨质疏松；社区卫生服务；家庭医生签约服务；信息化

汪天英，庄康璐，封蕾，等.基于家庭医生签约服务云平台APP的社区专病防治路径建设——以骨质疏松为例[J].中国全科医学，2017，20(7)：789-795.[www.chinagp.net]

WANG T Y,ZHUANG K L,FENG L,et al.Path construction of community specific disease prevention and treatment based on family doctor′s contract service cloud APP platform:a case study of osteoporosis[J].Chinese General Practice，2017，20(7)：789-795.

目前，骨质疏松因其高患病率和危害性，逐渐受到医学领域的重视，早发现、早诊断、早治疗的“三早”策略是其临床诊疗共识[1-8]。我国现有的《骨质疏松症预防与治疗临床医师指南》《原发性骨质疏松症诊治指南》等临床指南已较为完备，但其在实际应用中仍存在两个关键问题：首先，骨质疏松患者的早期筛查、诊断、治疗及后期康复等卫生服务散在分布于不同医疗机构，无法形成一体化、信息互通的防治路径，不符合以患者为中心原则的同时，也造成了医疗资源的浪费；其次，缺乏对患者进行统一信息化管理的工具和医患互动平台[9-12]。基于此，上海市三林社区卫生服务中心构建了家庭医生签约服务云平台APP[13-16]。本研究以骨质疏松专病防治路径为例，通过阐述社区骨质疏松专病防治路径的开发过程，呈现社区骨质疏松专病防治路径内容，包括筛查工具、诊断与鉴别工具、专病防治路径逻辑与防治路径流程。研究开发的社区骨质疏松专病防治路径，可以提高社区骨质疏松患者的筛查检出率，加强社区骨质疏松防治信息化管理，并可为社区骨质疏松的科学防治提供参考。

1 社区骨质疏松专病防治路径开发

1.1 文献回顾与资料收集阶段 广泛地进行文献回顾和资料收集。采用文献研究的方法，以“骨质疏松”“防治”“筛查”“诊断”“治疗”“管理”及对应英文为关键词，在中国知网、Web of Science、Google Scholar等数据库中检索与骨质疏松防治相关的国内外指南，并明确各指南中对应的筛查、诊断、治疗及随访策略和工具。

1.2 防治路径逻辑流程构建阶段

1.2.1 专家咨询法 开展专家咨询，邀请2～3名具有骨质疏松临床权威资格的专家(执业时间>20年、具有主任医师资质和博士学位)，对文献检索结果进行评议，并从当前防治路径中的工具中进行筛选。以有效、简易、可操作性强为原则，纳入适合的筛查、诊断及治疗工具。

1.2.2 头脑风暴法 进行结构化主题设置，邀请5～10名本项目主要执行人员(社区筛查执行人员、社区诊断治疗执行人员、综合医院执行人员、信息化开发人员、社区/综合医院骨质疏松科室管理人员)开展头脑风暴，充分讨论1.2.1中筛选出的筛查、诊断及治疗工具，进行合理排序和物理层分工，以患者为中心，明确本防治路径中各工具的使用流程和判断逻辑，明确各工具具体的执行人员和交互原则。

1.2.3 流程图法 采用Microsoft Visio流程图软件，基于以上步骤，将社区骨质疏松流程逻辑转化为标准流程图文档，交付信息开发人员。

1.3 信息化开发阶段 在三林社区家庭医生签约服务云平台APP中，添加骨质疏松专病防治模块，将1.1中明确的工具和1.2.3中完成的流程，在Ios及Andriod环境中分别开发居民端、医生端及管理端应用界面，形成专病管理模块。

2 社区骨质疏松专病防治路径概况

2.1 筛查工具

2.1.1 亚洲人骨质疏松自我筛查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)指数[9-10，17]OSTA指数是基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集了多项骨质疏松危险因素并进行了骨密度(BMD)测定，从中筛选出11个与BMD具有显著相关的风险因素，再经多因素回归模型分析，得出能较好体现灵敏度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体质量。OSTA指数=(体质量-年龄)×0.2，可进一步将OSTA指数分级，OSTA指数≥-1提示为骨质疏松低风险，-4

2.1.2 骨质疏松1 min筛查问卷(1 min金筛)[8-10]采用国际骨质疏松基金会(IOF)设立的骨质疏松风险1 min测试题目，包含由受试者回答的10个问题，以存在1项回答为阳性为阳性结果。

2.2 诊断及鉴别诊断工具

2.2.1 BMD测定 采用目前社区中可操作的DRX-NovaBMD检测软件(carestream BMD system)及其附件，为每位体检老年人测量BMD，采用中节骨BMD(AU/mm3)表示，并计算T值。T值为与正常年轻人BMD平均值的标准偏差，参照WHO的规定，T≥-1.0表示BMD正常，-2.5

2.2.2 X线片检查 采用常规X光下的胸腰椎侧位片，由副高级临床医师判断该X线片所呈现为压缩性骨折的可能性，并对结果进行定性判断。判断依据为：X线片显示清晰的皮质断裂和骨折线，或椎体楔形改变、终板硬化、骨质疏松等[18]。

2.2.3 血清学检查及骨生化检查 患者接受25羟维生素D(25OHD)、血清钙离子、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(procollagen of type Ⅰ N-terminal propertied，PINP)等指标检测。血清25OHD的检测可以反映机体维生素D的营养状态，而维生素D缺乏或不足对骨代谢有重要影响。IOF建议，血清25OHD水平<20 mg/L即可判为维生素D缺乏，20～30 mg/L为维生素D不足；老年人的血清25OHD水平>30 mg/L可降低跌倒和骨折风险[17]。血清钙离子水平是反映钙和磷稳态变化的基本指标，成年人的血清总钙离子水平参考范围为2.2～2.7 mmol/L[17]。PINP是骨形成标志物，是反映成骨细胞功能状态的间接产物，检测PINP水平可以反映骨形成水平，成年人的参考范围为17.10～102.15 μg/L[17，19]。

2.3 社区防治流程 在经历2次专家咨询和2次头脑风暴后，采用Microsoft Visio 2013软件对结果进行梳理(见图1、2)。

社区骨质疏松防治流程图显示，通过OSTA指数计算和1 min金筛，可将社区居民定性分为A组(1 min金筛阴性且OSTA指数低危)和B组(1 min金筛阳性或OSTA指数中、高危)。A组中，年龄<60岁的居民可进行每年1次的随访；年龄≥60岁的居民则与B组一同到社区卫生服务机构进行BMD测定，以此将居民定性分为X组(骨量正常)、Y组(骨量减少)、Z组(骨质疏松)。X组采取每半年1次随访处理；Y组通过X线片检查进行骨折判断后，分为M组(无骨折)和N组(有骨折)。M组中OSTA指数高危、N组、Z组均归入需治疗组，给予血清钙离子、磷离子、碱性磷酸酶、25OHD、肌酐、甲状旁腺、Ⅰ型胶原羧基端肽(CTX)、PINP等检测，检测结果由社区医生进行初步判断。

原发性骨质疏松者中，CTX、PINP升高而其他指标正常者，采取双磷酸盐药物治疗、半年1次随访、每年测量1次BMD；其余患者与继发性骨质疏松患者，上转至二/三级医院治疗，然后携带上级医院诊断结果以及处方到社区卫生服务机构进行康复治疗。

M组中的OSTA指数中危者，给予血清钙离子、磷离子、碱性磷酸酶、25OHD、肌酐检测。其中，血清钙离子低于参考值或绝经期女性、年龄≥60岁男性或25OHD<20 mg/L的患者，给予钙剂、维生素D治疗，半年1次随访；而年<50岁女性或年龄<60岁男性则给予生活方式干预，半年1次随访。

2.4 信息化建设 在APP环境下，成功建立了居民版和医生版骨质疏松专病防治功能模块，并已上线(见图3、4)。

注：1 min金筛=骨质疏松1 min筛查问卷，OSTA指数=亚洲人骨质疏松自我筛查工具指数，DR摄片=X光下的胸腰椎侧位片(T4～T5)，25OHD=25羟维生素D，CTX=Ⅰ型胶原羧基端肽，PINP=Ⅰ型前胶原氨基端前肽，VD=维生素D

图1 骨质疏松防治流程(逻辑图)

Figure 1 The procedure of osteoporosis prevention and treatment(logical chart)

图2 骨质疏松防治流程(流程图)

图3 家庭医生签约服务云平台下的骨质疏松专病防治功能模块(居民版)

Figure 3 Community osteoporosis prevention and treatment module in Sanlin family doctor service cloud APP platform(resident version)

图4 家庭医生签约服务云平台下的骨质疏松专病防治功能模块(医生版)

Figure 4 Community osteoporosis prevention and treatment module in Sanlin family doctor service cloud APP platform(doctor version)

3 讨论

随着医疗改革的推进，分级诊疗政策逐渐在各级医疗机构中开展试点工作。上海市浦东新区医疗联合体(医联体)作为较早探索“社区-综合医院”转诊模式的组织，让单病种转诊有了可能性。

本项目以三林社区卫生服务中心-同济大学附属东方医院(南院)转诊机制形成的医联体作为现实基础和研究保障，由社区卫生服务中心承担单病种(如骨质疏松)筛查、首诊及随访工作，由签约的综合医院承担必须的鉴别诊断、非基本服务项目(包括基本医疗项目、基本公共卫生服务项目、基本药物目录)，以家庭医生为整个路径的中轴线，全程安排社区居民进行疾病筛查、诊断、治疗及随访工作为基本思路。基于文献研究，经历专家咨询和头脑风暴法，结合现实情境，初步构建了一套以临床指南为基础，切实可操作和执行的社区骨质疏松防治流程。

在医药改革的背景下，专病临床路径将成为居民筛查、首诊、治疗、康复随访的主要方式。以患者为中心，在医联体内由不同层级的医生各司其职、共同完成疾病的诊疗工作是大势所趋，也是本项目开展的前提与基础。必须要看到，临床指南要在这样的背景下真正落地，变成切实可操作的方案，必须借由医联体内的专科医生和全科医生对临床指南推荐的技术进行合理分工，明确各级转诊的判断逻辑与工作衔接机制，才能够真正以患者为中心，完成疾病从早发现、早诊断到早治疗的全过程，避免多次检查、多次就诊的浪费情况。

信息化工具是本研究最终落地的形式。本研究能够最终落实，其重要基础是前期由三林社区开发的家庭医生签约服务云平台APP，在此基础上，根据社区居民的实际情况，可按照本研究提出的逻辑不断添加新的专病管理模块。这将在一定程度上提高全科医生的诊疗能力，促进分级诊疗，并有效提高社区居民对社区卫生服务中心的认可与依附，使得专病管理真正落地。

本研究中，由于现实环境的阻碍，部分临床指南中推荐的工具未被纳入，如骨质疏松风险评估工具(FRAX)、双能X线吸收法(DXA)BMD测定等。一方面，是由于工具使用的便利性不足，或是使用的可及性不足(如DXA尚非社区卫生服务中心的常规配备)；另一方面，提示了本研究中所创建的流程将随着软硬件条件的不断优化而不断做出改变与优化。另外，本研究所建设平台的效果仍有待进一步研究的验证，同时也需要提炼建设流程与逻辑，从而将其应用于更多慢性病管理模块的开发。

作者贡献：汪天英负责撰写文章，参与文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释、论文的中英文修订；庄康璐参与数据收集与处理，并负责统计学处理；封蕾参与数据收集与处理；宋徽江参与文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释、论文的中英文修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Path Construction of Community Specific Disease Prevention and Treatment Based on Family Doctor′s Contract Service Cloud APP Platform:A Case Study of Osteoporosis

WANGTian-ying,ZHUANGKang-lu,FENGLei,SONGHui-jiang*

SanlinCommunityHealthServiceCenterofShanghai,Shanghai200124,China

*Correspondingauthor:SONGHui-jiang,Chiefphysician;E-mail:songhj008@126.com

Osteoporosis is a metabolic bone disease characterized by decrease in bone mass,damage in bone tissue microstructure,increased bone fragility and susceptibility to fracture.The family doctor′s contract service is a kind of health management delivered by a family doctor for the people in the area for which the family doctor is responsible,and during the service delivery,the medical resources are optimized at utmost,and allocated and used most reasonably.Currently,one of the difficulties in constructing the path of community specific disease prevention and treatment is,building an osteoporosis health management path that is well associated with the regional contract service system,by which the contracted family doctor can better offer the services.The ways that we used to solve this problem are as follows:Firstly,we investigated the guidelines related to osteoporosis prevention and treatment at home and abroad included by literature search,and chose tools for screening,diagnosis,treatment and follow-up strategies of osteoporosis.Then,in accordance with the experts′ review on the literature retrieval results,we selected the appropriate screening,diagnosis and treatment tools for osteoporosis.Next,we set the related structured themes by brainstorming,in which we identified the procedure of using the tools and obtained the logical chart of community osteoporosis prevention and treatment path.And on the basis of the above,we constructed the flow chart of community osteoporosis prevention and treatment path.Finally,we developed the community osteoporosis prevention and treatment module based on all the above,and added it to Sanlin family doctor service cloud APP platform.This module was taken into practice.It can meet the needs of screening,diagnosis,treatment,rehabilitation,and informationalized management of osteoporosis with a good application prospect.

Osteoporosis;Community health services;General practitioners contract services;Informationization

浦东新区卫计委科技项目(PW2014C-18)——家庭医生责任制下的骨质疏松症社区防治路径及信息化平台建立研究；浦东新局卫计委科技项目(PW—2015C-18)——基于云技术的社区卫生服务可及化平台建设；上海市卫计委科研课题(201540329)——签约服务的社区骨质疏松症患者健康管理效果研究

R 681 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.006

2016-11-23；

2017-01-24)

200124 上海市三林社区卫生服务中心

*通信作者：宋徽江，主任医师；E-mail：songhj008@126.com