李合华，徐秋焕，陈 涛

湖北省枣阳市第一人民医院(枣阳 441200)

·名老中医经验·

刘秀萍扶正祛邪理论于慢性肾衰早中期临床治疗中的运用经验

李合华，徐秋焕，陈 涛

湖北省枣阳市第一人民医院(枣阳 441200)

刘秀萍教授对于早中期慢性肾衰的治疗具有独到见解与丰富临床经验。其理论精华为将扶正、祛邪两者联合统一后应用于慢性肾衰的治疗当中，以补脾益肾、清热燥湿、活血通络、降浊祛邪等为主要治则。本院在对刘教授治疗慢性肾衰的经验、病案等文献进行深入研究的基础上，运用刘教授理论精髓治疗早中期慢性肾衰。本文旨在总结本院临床运用的经验，以期为今后更加深入、系统的研究学习刘教授理论以及全面提高早中期慢性肾衰的中医疗效提供临床积累。

慢性肾功能衰竭(Kidney failure，CRF)是多种慢性肾病病程漫长，肾功能渐行下降直至终末期的临床综合征[1-3]。在祖国医学中属水肿、溺毒、关格等范畴。刘秀萍老师对CRF的早、中期中医药治疗拥有丰富的经验，对该病的病理研究有着深刻的造诣。本文就刘老师治疗CRF的思考及治疗用药经验进行学习分析如下。

1 CRF的发病机理分析中医认为CRF的发病原因主要是正虚邪实。正虚是指患者的正气不足，正气虚损在CRF发病中占据着主导地位。邪气实是指患者感受外邪、劳倦内伤或药物损害等外来的病邪严重。《素问·评热病论》中指出，正气内存，邪气不易侵犯，邪之所凑，正气必然虚损。人的正气足表现为气血亦足，五脏六腑康健，外邪无以入侵，那么病从何来，全身表里、阴阳、气血、脏腑都是元阳宗气统帅贯通，气实同样五脏亦实，气虚则五脏亦虚。CRF病理机制错综复杂，本虚标实为其特点，本虚是指人体的气血不足，阴阳的亏虚而致身体本质的虚损，而脾肾两脏的虚损程度为甚；标实指的是瘀血、湿热、水浊、湿毒等致病因素强盛[4-6]。刘教授认为CRF患者因先天禀赋因素或外感内伤损及脾肾致使气血失养、肾元虚羸。肾为先天之本、脾为后天之本，肾之元气不足必将会影响到脾的化生气血的功能。另外血属阴，气属阳，气帅血行，气行则血亦行，气虚则推动血运无力，血行缓慢方可成瘀。其次脾肾二脏阳气不足，气化乏力，水郁浊壅，水浊之毒壅塞三焦，阻碍气机，水因气壅，水湿浊邪无路可出，水浊间杂，久而酿为浊毒危害脏腑。

2 CRF的治疗原则在CRF的治疗上，一味的攻邪则以伤正，单纯扶正又有留邪之弊，因此扶正与祛邪应该兼顾，综合组方治疗CRF，做到驱邪不伤正，扶正不留邪[7-8]。基于此原则，在治疗上应健脾益肾、宣肺发汗祛邪、清热利湿、通腑泄浊、活血通络。

2.1 补肾健脾 慢性肾功能衰竭日久，迁延难愈，造成肾的藏纳、固摄精气精微、肾气的气化蒸腾之力下降。肾司先天，脾司后天，二脏关系相为资助。清朝王清任指出，脾没有先天之肾气不能化，肾没有后天之脾气不能生，因此CRF患者脾肾两脏之气虚最为常见，患者较多表现的症状是腰酸膝软、乏力、脘腹痞闷、两腿肿胀等症。多用生黄芪、羊火叶、西洋参、大云等药物来补益脾肾，培补元气。黄芪味甘性温，归脾肺经，补元阳，治劳伤，实卫固表，充腠理，通痹着，在本病的治疗上用量一般掌握在30～120 g，有医者虑其性温，遇伴有血压高的CRF患者，应用此药踌躇不前，实则生黄芪用量30 g以上即有扩张血管、降低血压作用，既补气又可降压，清朝王清任的“补阳还五汤”方中黄芪用量达到4两，治疗脑梗后遗症。当代有关学者通过实验证明，黄芪配伍大黄可明显降低CRF大鼠Cre、Urea、LPO、P、ET含量。西洋参味甘、微苦，性平，归脾肺经，其补气之力稍弱但可养阴生津，尤其适合CRF气阴两虚型患者应用。羊火叶味辛、甘，性温，归经肝与肾，温元阳以补肾气。大云甘温，归经肾与大肠。可滋补肾阳、润肠益精血。刘教授治疗CRF在扶正气方面，补脾益肾的用药特点在CRF治疗中发挥了重要作用。

2.2 清热燥湿 CRF患者必然脾肾亏虚，水液运化功能、饮食营养摄取功能均明显下降、水湿内停、排尿不畅、湿浊内聚日久而化热，湿热搏结，壅塞中焦，患者会有呕恶、胃痞闷，胸腹满胀、舌淡或舌红、苔黄腻等一系列表现。因此以清利湿热为主，使湿热、浊邪从排尿而解。中药用白茅根、猪苓、白花蛇舌草治之。白茅根：味甘性寒，归肺、胃、膀胱经，其功效可补中益气，治疗劳伤虚羸，清热、化瘀血而利尿。猪苓：利尿作用强但不伤阴精。白花蛇舌草性淡、甘凉，入胃、大肠小肠经，有活血止痛、清热解毒、利尿消肿的作用。在清热利湿药物的选择上刘教授凭借多年的临床经验，采用上药利水祛湿解毒，利水而不伤阴，效果显著。

2.3 活血通络 在CRF漫长的病程中。五脏虚损，阴阳、气血的失和，则导致了各脏器之间的恶性循环。气虚一定会血瘀，浊淤、血瘀聚阻沉淀于肾之经络，方药运用上刘教授常用活血泄浊、通经活络之法，药选丹参、蛐蟮、水蛭等虫类药、虫类药乃血肉有情之品，其搜风剔邪、通络、化解小血栓之力极大。水蛭：可以驱逐恶血、破除瘀血、利小便。经药理研究，水蛭可改善肾小球的高凝血状态，可降肌酐、尿素氮、降血压。虫性寒味咸，入脾及心肝经。消坚结、散癥瘕血瘀、有消肿、接骨续筋等功效，虽有小毒，但不伤正，既能补益，又破而不峻、能破能和的特点突出。据药理研究，蛐蟮可改善微循环，溶解微小血栓，降低蛋白尿的含量。

2.4 通腑以泄浊毒 湿浊毒邪在CRF患者中普遍存在，治病须考虑邪有出路，宜下者，不泻不利邪之不下也。宜外者，不散不发邪之不外也。邪毒一定要有去处，随大便而解是邪毒的出路之一，但在CRF的治疗过程中一味通腑泻下会造成伤正， CRF患者机体各脏器虚损，忽视患者的个体差异，更易伤及五脏、损伤正气。进一步加重胃肠的损伤和肾阴、肾阳的损伤，会使津液更加亏虚，肠道更加干燥，便秘愈加严重，宿便毒素蓄积体内日久，会加速肾衰的进展。刘教授在治疗CRF时，因人制宜、因病制宜，考虑气机的升降，她常选用“升降散”加于方内，由僵蚕、蝉衣、姜黄、大黄组成；升清降浊多选用柴胡、黄芩、升麻；通腑顺肠多选紫苑、杏仁、苏叶、桃仁等，取其开肺气以通肠弊、肺与大肠相表里之意。使用生白术、当归尾、白芍药，可以针对气虚便秘，热燥结于大肠者用生大黄、火麻仁、枳实、或以中药灌肠。阳虚冷秘选用附子、大云、干姜。阴虚者选用生地黄、玄参、麦冬、白芍，加用“舟车丸”治疗患者的阴虚便秘。刘教授灵活选方用药，让患者大便润下。浊毒在中焦者，脾升胃降功能失司，患者有恶心、呕吐症状，可于处方中加入连翘，可收到非常好的效果。连翘能通淋，除心经热、据现代药理研究连翘有止呕功效，只要临床上见有胃热呕吐者即可加连翘10～20 g。

2.5 发汗以祛邪毒 病人有邪、其邪在皮、汗而发之。使用汗法让患者出汗的目的是开玄府以逐邪气，使用汗法是使病邪自腠理向外发散并兼通气血。CRF患者大多机体阳虚，很难鼓汗而出，刘教授常用炙麻黄6～10 g以温阳以宣肺，附子6～10 g温阳以助汗。腠理开阖正常，机体的代谢产物汗液、浊毒、邪气随汗出而解。小分子毒素的排泄，汗液较尿液有相对明显的优势，可延缓CRF的进展。对于中医“汗法”的作用机制现代研究表明发汗可排除体内毒素，抑制细菌、病毒的滋生，中和毒素对人体的伤害以及增强体内巨噬细胞的御外能力。

3临床运用体会

3.1 病治根本 在治疗CRF的过程中，刘教授将培补正气贯穿始终。治病必求治本。从中医历史发展来看，实际中医治病仅为“邪正”二字。扶正以祛邪，消弱其亢盛而补益其虚衰，阴阳平秘才能百病不侵。邪气之所生，皆为正气不足。邪气亢盛在疾病的发生发展过程中起着主要作用，人体正气偏虚才是患者发病的关键。CRF的发病责之于患者的肾元大亏、脾肾虚衰。《景岳全书》说：五脏所伤，穷尽原因，皆究之于肾，脾胃伤则百病生。肾气足则阳气足，阴为物质、阳为功能，在CRF治疗过程中，健脾益肾的原则应贯穿始终。

3.2 辨体质强弱与辨证论治同等重要 刘教授认为：通过八纲、六经、三焦等辨证，判断患者的CRF属于某经某脏，皆有规律可查。有的CRF患者常在体检中才发现血肌酐超标。因此辨证、辨体质应当更为仔细认真，人为本、病为标。病随人而辨，如果患者形气俱实，则始终可治其标；如若形质本虚，则上手便当治本。CRF是由多种原因导致的慢性肾病发展而成的，CRF在中医的临床表现是脾肾两虚，夹湿瘀、夹浊毒。因此因患者体质差异而辨症不清晰时，应结合西医的各项化验检查数据，结合患者的体质进行用药调整，以达到最好治疗效果。

综上所述，CRF病机复杂、临床症状层出多变。我们体会中医方药在提高CRF早中期患者的肾功能、阻止及减缓患者的病情发展，延长患者的生命年限、提高他们生存的质量等具有独特的优势。

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肾功能衰竭, 慢性/中医药疗法 扶正祛邪 中医师 @刘秀萍

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.11.048

(收稿：2017-06-15)