刘 佳，何丽云，赵玉凤，刘保延

（1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京 100700；2.中国中医科学院 北京 100700）

针灸在国际上蓬勃发展，WHO最新全球传统医学战略数据表明，针灸目前已经在180多个国家应用[1]，逐渐成为许多国家补充替代疗法的最常用方法。自古以来，针灸疗效显著，适应症广泛。在国际上，1979年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）正式向全世界推荐了43种针灸适应症（Suitable diseases）,并进一步进行了基于临床随机对照试验的针灸分析报告[2]。而近年来针对针灸疾病谱的研究也表明[3]，针刺可以用于16个病症系统461种疾病的治疗。但是，如何评价针灸真实临床疗效，诠释针灸治疗疾病的科学机制，是针灸能否真正为国际接受的关键问题。

目前针灸的高质量证据多集中于随机对照试验，尽管随机对照研究具有严格的纳入、排除标准，能够最大程度将非特异性因素消除，用来回答干预措施的净效应，但是由于条件的苛刻，导致其结论的外推性受到了很大限制。而针灸来源于临床实践，针灸治疗的过程不但非常强调医患互动，同时作为一种操作性技术，针灸又具有突出的个体化特点。所以针灸治疗是一种复杂干预，疗效与操作、穴位、刺激、人体状态等关系密切，对这种多种影响因素相互复杂作用的疗效评价也受到很大影响。在获取高质量针灸临床研究证据中，除了继续开展以大型多中心随机对照试验以外，近年来，真实世界针灸临床研究、观察性研究等越来越受到学术界的关注[4]。这些研究是高质量临床试验的基础和重要补充。注册登记研究是真实世界研究主要采取的观察性研究方法之一[5]，其结论可为确定某一治疗措施的临床效益或成本效益与安全性提供科学依据。结合针灸国际推广飞速发展的现状，整合国际范围针灸临床资源，建立统一、规范的针灸真实世界研究平台，成为大势所趋。

中国针灸学会、世界针灸学会联合会联合支持启动了“国际针灸病例注册登记平台项目（www.amreg.org）”。2017年2月11日，中国针灸学会针灸病例注册登记研究联盟正式成立，标志着首项国际性大型针灸真实世界研究正式启动，联盟下设专家指导委员会和针灸病例注册登记中心，后者由中国中医科学院中医临床基础医学研究所临床评价中心负责具体执行工作。建立国际针灸病例注册登记研究平台，开展具有针灸特色的病例注册登记研究，将成为针灸临床研究证据收集中重要的来源之一。

国外最早于1905年就开始进行病例注册登记研究，丹麦的癌症注册登记研究要求所有的医生登记全部的癌症患者接诊记录；1974年，WHO发布了《在医疗信息系统中实施注册登记模式的现今和未来》[6]总结了注册登记研究的诞生与历史发展。而中国的病例注册登记研究尚处于萌芽阶段，根据对全球最大的临床试验注册库ClinicalTrails.gov进行调查，截至2016年6月，2 164篇注册登记研究中，仅有164篇是中国创建的病例注册登记研究[7]。

病例注册登记研究，最早是指记录临床病例医疗数据的条目清单，用于记录单个病种的患病人群，而随着越来越多的病例注册登记研究被创立，登记的范围已经扩展到潜在患病人群。同时，长期开放性的病例注册登记研究，还可以对疾病的风险及进展进行动态的检测检测与跟踪。目前，病例注册登记研究主要包含：产品登记、卫生服务登记、疾病或者健康状况登记等。这种登记可以是回顾性的，也可以是前瞻性的。为规范注册登记研究，提高研究质量，美国卫生健康研究与质量管理署（agency for healthcare research and quality，AHRQ）于2010年发布了《评价患者结局注册登记指南（第2版）》[8]，对病例注册登记研究的创建、实施到评估均做出了明确的说明，是病例注册登记研究重要的指导依据。

开展基于真实世界的针灸病例注册登记研究应充分结合针灸特色，同时考虑注册登记研究的设计与实施。按照注册研究的阶段，关键技术主要包含三个方面：①策划与组织；②过程实施；③评估与总结。具体论述如下：

1 策划与组织阶段

1.1 设计与评估

针灸病例注册登记研究采用观察性研究设计，可以针对应用针灸治疗的不同疾病、不同针灸疗法以及针灸器具/器械进行设计，登记开始前，策划小组应该明确登记的目的并定义研究范围和目标人群，制定管理和监督方案，确定研究的起始时间，规划经费来源及使用。

1.2 组织管理

良好的组织管理是病例注册登记研究是否能成功维持的关键环节。从登记的策划开始，应建立稳定的研究团队，研究团队应包含针灸专家在内的各相关专业人员，并由专人负责组织管理。针灸注册登记研究的组织管理主要包括招募管理、质量控制、人员管理等，也包括组织行业专家对针灸病例注册登记项目的建立及研究内容进行评估。

2 过程实施阶段

2.1 参与者招募

针灸的病例注册登记研究应充分考虑针灸的国际国内临床现状，筛选研究机构，通过多个途径招募针灸医师/操作者参与，再通过针灸医师/操作者招募患者。招募途径可包括依托针灸从业者联盟及各针灸国内外学术组织，以及国内外各级医院、针灸/中医诊所等。如“国际针灸病例注册登记平台项目（www.amreg.org）”是通过中国针灸学会针灸病例注册登记研究联盟及世界针灸学会联合会在全球范围内招募医疗机构、针灸医师/操作者及患者。这些机构通过针灸病例注册登记联盟统一管理，通过资格审核的针灸医师/操作者可参与本平台开放的多个针灸病例注册登记研究。患者的招募主要基于已招募的医师，或通过宣传等方式招募。通过参与针灸病例注册登记研究，可使参加注册登记的机构及医师提高临床研究技能、获得一些认证许可，或满足对某些疾病的特定研究兴趣。同时增加患者与医师的交流机会，便于对针灸疗法的宣传及介绍，推广针灸文化。

2.2 数据来源及管理

针灸病例注册登记研究是基于真实世界进行的临床研究，应确定注册登记的主要数据来源及次要数据来源。通过规范术语，针对研究目的设计相应的数据收集表，录入必须的数据；次要数据来源可来自现有的电子病历、机构或组织性数据库等，通过与已有数据系统的对接，获取与本研究相关但并非必须收集的数据。在保障合法性的基础上，采用技术手段，保证链接数据可行，严格控制次要数据来源数据质量，降低数据链接风险，保护患者隐私。注册登记研究的数据管理应在研究开始前明确信息所有权以及基于登记信息的出版权。

2.3 过程管理与质量控制

在设计注册登记研究时就应建立过程管理流程和质量控制要求。应结合针灸学科特点，基于过程中可能出现的风险制定质量保障计划。研究开始前，应分析可能会影响注册登记数据质量的误差，如针灸操作者对方案的依从性，患者的依从性，原始数据采集和实施者技能记录中的误差、不良事件记录要求，以及对数据库进行定期性监测便于及时发现问题等。

2.4 统计分析

在进行针灸病例注册登记研究中，应充分考虑真实世界研究特点，完善统计分析计划书并充分控制偏倚。常用的统计分析技术包括：缺失值的填补，采用多重填补方法；计量资料的单调缺失，采用回归填补法，任意缺失采用蒙特卡洛填补法；计数资料的单调缺失，采用Logistic回归填补法，任意缺失采用FCS填补法；采用回归分析的方法进行敏感性分析。混杂因素的分可采用倾向性评分与多元回归分析的方法，筛选协变量，校正混杂因素引起的偏倚，确保实验内部的一致性；采用多元回归分析与方差均衡的方法，进行混杂因素及方法学的敏感性分析。

2.5 伦理及隐私保护

国际针灸病例注册登记研究应遵从“以人类为对象”的研究的伦理学法规、规定。研究涉及多个国家，对于所遵从的法规要经过权衡来选择。每个针灸病例注册登记研究都要经过独立伦理委员会审查同意后启动，涉及多个研究中心的，每个参与机构都应获得伦理审批，并获得患者知情同意。平台设计应充分考虑卫生信息保密的需要，采用技术手段及权限设置对患者隐私信息进行主动性保护，如去除可识别性的患者信息。

2.6 国际化实施

国际化针灸病例注册登记研究应涉及以下三方面：①研究语言及术语：在设计研究内容、数据收集表及术语时，考虑到国际推广应用，在翻译时严格保证对应性与内容质量；②研究原则及伦理：尽管世界上大部分地区的研究原则和伦理具有相似性，但仍需查阅当地规定，并保证研究的合法性；③研究人员资质的审核，考虑到针灸的国际应用现状，应根据研究需求，规定针灸操作人员、研究人员、研究助理等人员资质，有利于保障注册登记研究的质量。

2.7 病例注册登记的监查

针灸病例注册登记研究可通过专家指导委员会和必要时设立的注册登记研究数据安全监察委员会实施内部督导和外部监查，以保证研究的质量和安全性。

3 评估与总结阶段

对病例注册登记的评估目的是进行质量构成分析，调查可能影响结果的因素。主要包括对研究质量、证据质量的评估。研究质量主要包括注册登记的设计和操作方面；证据质量包括研究的严谨性与准确性。目前有部分评估量表可以采用[9]，作为评估质量的指标选择。

基于以上对关键因素的分析，针灸病例注册登记在国内外尚属起步阶段，随着科技的发展，应用真实世界数据，采用病例注册登记模式，在大样本和广泛受试人群的基础上，开展多中心乃至国际化针灸病例登记，记录并评价医师根据自身经验、结合患者实际病情和意愿选择的针灸疗法，并与常规疗法等进行对照；同时注重选择更具临床意义的结局指标，长期追踪，定期评价，对真实反映针灸的疗效具有重大的意义。

1 World Health Organization.WHO全球传统医学战略2014-2023,World Health Organization,2013.

2 World Health Organization.Acupuncture:review and analysis of reports on controlled clinical trials,World Health Organization,2008.

3 熊俊,杜元灏,黎波,等.现代针灸疾病谱的发展历史与研究现状].辽宁中医杂志,2009,36(12):2155-2157.

4 刘保延.国际针灸注册登记研究的思路与方法.世界针灸学会联合会、中国中医科学院.Book of Abstracts of 8th World Conference on Acupuncture WFAS SYDNEY 2013[C].世界针灸学会联合会、中国中医科学院:2013:2.

5 卢伟,曾繁典,董卫译.Agency for Healthcare Research and Quality.Registries for evaluating patient outcomes:a user's guide.评估患者结局注册登记指南.上海:上海科学技术出版社,2012.

6 Brooke E M.The current and future use of registries in health information systems.World Health Organization,1974.

7 杨星月,刘佳,何丽云,等.病例注册登记研究的应用进展.中国循证医学杂志,2016,(12):1481-1484.

8 卢伟,曾繁典,董卫译.Agency for Healthcare Research and Quality.Registries for evaluating patient outcomes:a user's guide.评估患者结局注册登记指南.上海:上海科学技术出版社,2012.

9 West S,King V,Carey T S,et al.Systems to rate the strength of scientific evidence.Evid Rep technol Assesess,2002(47):1.