殷秋萍, 杨晓莉, 季 瑛

(复旦大学附属华山医院 泌尿外科, 上海, 200040)



1例阴囊气性坏疽合并糖尿病患者的护理体会

殷秋萍, 杨晓莉, 季 瑛

(复旦大学附属华山医院 泌尿外科, 上海, 200040)

气性坏疽; 糖尿病; 感染; 护理

气性坏疽是厌氧菌感染的一种，是由梭状芽胞杆菌所引起的严重急性感染，主要由产气荚膜杆菌、水肿杆菌和腐败杆菌引发，感染者不多，在人体内生长繁殖需具备缺氧环境[1]，多发生在下肢和臀部肌肉丰富部位[2]。气体在组织间隙不断增多，使伤口局部胀裂样疼痛，进行性肿胀[3]。而糖尿病患者由于长期血糖控制不理想，病程中存在大血管和微血管并发症，导致动脉硬化和供血不足，加之糖尿病患者自身抵抗力下降，易引起创伤部位的感染，更易提高创伤性气性坏疽的致残率和致死率。主要临床表现为患部产气，气体在组织间隙不断增多，使伤口局部胀裂样疼痛，进行性肿胀[4]，肌肉皮肤逐步由红肿到发紫发黑，甚至坏死，病情发展迅速，病变组织发出恶臭，如控制不及时、处理不得当极易引起严重毒血症[5]，若不及时治疗，常丧失肢体或危及生命。本院收治1例糖尿病引起阴囊气性坏疽患者，予以精心救治后病情好转出院，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者，男，27岁，因反复皮疹伴关节肿痛2年余，泛发全身1年余，于2015年7月1日入住本院皮肤科，考虑为银屑病型关节炎。门诊以银屑病导致阴囊皮肤破损后感染、气性坏疽可能收入院。入院时阴囊明显肿胀，并感胀痛，直径约8 cm, 会阴部肿胀逐渐加剧，且阴囊部皮肤发黑，考虑为阴囊气性坏疽。入院时体温36.5 ℃, 脉搏82次/min, 呼吸20次/分，血压120/72 mmHg, 血糖20.2 mmol/L，尿糖4+，意识清楚，精神差，表情淡漠，自主体位，检查合作。患者自入院第2天发热，体温38.2 ℃, 术后体温高至38.9 ℃, 遵医嘱予以抗炎对症治疗后得到控制，体温恢复至37.5 ℃。入院后予以留置导尿管，会阴、阴囊部肿胀更加明显及加剧，直径约10 cm×12 cm, 阴囊部皮肤发黑，伴大量恶臭味泡沫状液体渗出，肿胀皮肤有捻发音。B超提示: 阴囊积气明显。术前及术后留取分泌物细菌培养均培养出产气荚膜梭菌。治疗: 在全麻下行气性坏疽切开引流术+坏死病灶清除术，术后使用胰岛素制剂控制血糖; 针对产气荚膜菌给予氨苄西林钠3g每6h1次静滴治疗; 预防水、电介质紊乱，维持酸碱平衡; 加强伤口皮色观察及换药患者经治疗后，病情得以有效控制，血糖5.6 mmol/L, 尿糖阴性，会阴部肤色恢复正常，细菌培养无产气荚膜杆菌生长，体温37.5 ℃, 15 d后出院。

2 术前护理

2.1 一般护理

入院后急查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、出凝血时间、血型等，与患者及家属做好术前谈话，做好青霉素皮试，备红细胞悬液800 mL, 血浆400 mL。

2.2 消毒隔离

阴囊部皮肤大量恶臭味泡沫状液体渗出，肿胀皮肤有捻发音, B超发现阴囊内有积气，怀疑气性坏疽，立即搬入隔离病房，一切物品专人专用，包括床铺、病房服、血压计、紫外线灯、体温计、输液用物等，限制人员出入，实行标准预防和接触隔离，谢绝探视、陪伴，病房外贴醒目的隔离标志[6]，并通知手术室备好专用手术间，以便及时清创手术，以杜绝院内交叉感染的发生。

2.3 病情观察

2.3.1 局部情况: 密切观察伤口，注意皮肤颜色、肿胀情况，出现恶臭、泡沫状分泌物，及时通知医生，留取分泌物做培养，以便最后确诊。

2.3.2 全身情况: 随着毒素进入血液循环，全身感染症状日渐加重，患者的体温达38.5～39 ℃,及时予以物理及药物降温，鼓励患者多饮水，及时更换干净的衣裤，保持床单位清洁、干燥、平整。密切观察患者神志、生命体征、血糖及尿量变化，遵医嘱静脉抗炎支持治疗、胰岛素控制血糖治疗。糖尿病饮食，总热量控制在2 200 kcal, 按三餐1/3，2/3，2/3分配。

2.4 心理护理

因气性坏疽病情发展较迅速，且因患者处于隔离状态，家属被限制入内，患者易产生焦虑、恐惧、烦躁等心理，医务人员主动与患者交流，与患者家属一道给予患者心理上的支持。在护理操作过程中动作轻柔，态度和蔼，多与患者沟通[7], 告知手术可以减轻疼痛，控制感染，提高生活质量，延长生命。

3 术后护理

3.1 病情观察

设有专人看护，密切观察神志、生命体征、氧饱和度及尿量的变化，每2 h 1次。因患者为厌氧菌感染，予以高流量持续吸氧4～6升/min, 提高氧饱和度，抑制厌氧菌生长。患者入院第2天测体温38.2 ℃, 予以兵兵退热贴物理降温，嘱患者多饮水后，并遵医嘱予以氨苄西林钠静脉抗炎治疗。术后第2天测得体温38.9 ℃, 继续遵医嘱予以氨苄西林钠治疗，并加用美罗培南抗炎治疗，同时加强患者物理降温，嘱患者大量饮水，做好皮肤护理，勤换衣裤。术后5～6 d体温维持在38～38.2 ℃, 继续遵医嘱予以静脉抗炎治疗，术后第7天开始体温维持在37.5 ℃, 逐渐平稳。

3.2 控制血糖

气性坏疽的患者需要高蛋白、高热量的饮食给予支持疗法，而糖尿病易导致动脉硬化、供血不足，引起创伤部位的感染加剧，所以需给予优质蛋白、高纤维、低热量的饮食。故术后遵医嘱给予高营养、高蛋白、高纤维的饮食[8], 总热量控制在2 200 kcal, 按三餐1/3, 2/3, 2/3分配。三餐前及睡前运用胰岛素控制血糖，每天监测尿糖、空腹及餐后血糖，以便随时调整胰岛素用量，患者入院时空腹血糖为20.2 mmol/L, 尿糖4+，出院时测空腹血糖5.6 mmol/L, 尿糖阴性。在血糖的控制上通过运用胰岛素及饮食的控制达到了理想的效果，促进了伤口的修复。

3.3 消毒隔离

气性坏疽多见于产气类梭菌引起的混合性感染，亦多为厌氧菌感染，故应严格遵循消毒隔离制度，并对相关医务人员进行消毒隔离知识的培训，医务人员中患有皮肤损伤者应避免接触此类患者[9]。

患者病室外设立明显的隔离病房标识，严格做好接触性隔离的预防。一切物品专人专用，包括床铺、病房服、血压计、紫外线灯、体温计、输液用物等。按时开窗通风，每日用2 000 mg/L的有效氯消毒剂擦拭地面2次。每日2次用紫外线进行空气消毒。进入该病房工作人员必须穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套和鞋套，各种操作有计划地集中进行，在接触患者前后必须用快速洗手液消毒双手，尽量减少人员出入该病房。严格处理污染物品，使用双层黄色医疗垃圾袋装一次性医疗垃圾，袋口扎紧，并贴特殊感染标签，集中焚烧处理，用过的医疗器械用2 000 mg/L含氯制剂浸泡30 min后，用黄色垃圾袋包好扎紧后，贴上特殊标签，送供应室高压蒸汽灭菌处理。

3.4 伤口护理

配合医生每日进行伤口的观察与换药处理，清除坏死组织，用3%过氧化氢冲洗后湿敷，严密观察伤口渗血、渗液、气味及伤口周围组织的病变情况。患者术前会阴部恶臭，肤色发黑; 术后1～3 d, 伤口淡血性渗液较多，恶臭，肤色发黑，每次约40～50 mL, 每日换药2～3次; 4～7 d, 渗液恶臭有所好转，每次约30 mL, 每日换药1次，肤色转为暗紫色; 8～10 d, 会阴部基本已无臭味，伤口渗液少，隔日换药，肤色已慢慢转为正常肤色。床头配备皮切包、大棉垫，为防止突然发生的大出血，患者未发生术后大出血。

3.5 基础护理

做好皮肤和口腔护理，使用气垫床，每2 h 1次为患者翻身，预防压疮及肺炎并发症的发生，翻身时加强会阴部皮肤的观察，防止因发热、换药时冲洗等造成皮肤受潮破溃。鼓励患者有效咳嗽咳痰，避免坠积性肺炎的发生。患者因长期留置导尿管，每周更换尿袋，每月更换1次导尿管，每天消毒尿道口2次，鼓励患者多饮水，保证饮水量每天2 000 mL以上。

3.6 心理护理

为防止气性坏疽传播，患者被收入隔离病房，家属被限制入内，护士多关心、体贴患者，消除其恐惧、焦虑的心情，了解患者在生理、心理上的各种需求，主动、热情、耐心与患者交谈，安慰患者，使其尽快适应环境，主动配合治疗及护理。

3.7 健康教育

患者长期服用皮质类固醇激素，并继发糖尿病，免疫功能低下被认为是本次气性坏疽的主要促病因素。指导患者及家属了解糖尿病治疗的“五驾马车”，即教育心理治疗、饮食治疗、运动治疗、药物治疗及自我监测[10]。掌握低血糖的表现及处理方法，建立糖尿病患者联系卡，定期监测血糖，到内分泌科复诊，注意休息及安全防护，有情况随时到医院就诊[1]。

4 讨 论

气性坏疽病的发生取决于人的抵抗力和伤口情况，其对破损伤口有很强传染性，在外科患者间容易造成交叉感染。本研究采取消毒隔离措施和积极的护理方法，很好控制了细菌的扩散，使患者得到了及时的救治，未发生交叉感染。通过本病历可以看出，糖尿病患者应重视预防感染，积极控制血糖、血脂; 一旦发生感染应积极控制，及早就医，全面运用药物控制感染的发展; 尽可能消除局部坏死组织，一旦感染无法控制，应尽快手术切开[11]; 发现疑似气性坏疽时，及时予消毒隔离，避免发生交叉感染，同时迅速确诊，采取积极措施，抢救患者，提高救治成功率。

[1] 陆素生, 张远萍, 陈晓青. 1例糖尿病足气性坏疽截肢患者的护理体会[J]. 护理实践与研究, 2011, 8(17): 154-155.

[2] 唐正远, 姚惠勤, 郑惠萍. 疑似气性坏疽阴囊感染患者的护理[J]. 当代护士, 2016, 23(1): 138-139.

[3] 梁华金, 张文娟, 谢依红. 1例糖尿病酮症并发气性坏疽患者的护理[J]. 当代护士, 2015, 22(11): 140.

[4] 潘建兰, 刘慧萍. 开放性骨折后并发气性坏疽8例护理体会[J]. 贵州医药, 2009, 33(1): 95-96.

[5] 潘丽华, 陈蔚, 张雷. 气性坏疽患者的紧急处理与护理[J]. 实用骨科杂志, 2011, 17(2): 100-101.

[6] 蒋芳. 1例阴囊气性坏疽疑似患者的护理[J]. 当代护士, 2013, 9(4): 139-140.

[7] 陆晚云. 60例糖尿病注射胰岛素治疗与人性化护理的观察[J]. 中外医疗, 2012, 31(20): 1-3.

[8] 张艳琳. 糖尿病足合并非典型性气性坏疽1例的护理体会[J]. 世界最新医学信息文摘, 2014, 14(6): 256.

[9] 陈彩娣, 陈彩连. 1例糖尿病并阴囊气性坏姐患者的护理体会[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(1): 94-95.

[10] 朱二霞. “五驾马车”式综合防治糖尿病刻不容缓[J]. 中国社区医师, 2009, 11(15): 250.

[11] 吕慧娟. 糖尿病酮症酸中毒合并阴囊气性坏疽1例[J]. 现代中西医结合杂志, 2008, 17(18): 104.

2016-11-15

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-210-03

10.7619/jcmp.201710072