顾 婕, 田金萍, 史冬梅, 何 丽

(南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 心血管内科, 江苏 南京, 210029)



1例急性心肌梗死择期PCI术后合并上消化道出血及室颤患者的护理

顾 婕, 田金萍, 史冬梅, 何 丽

(南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 心血管内科, 江苏 南京, 210029)

经皮冠状动脉介入治疗; 上消化道出血; 室颤; 护理

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗冠心病的常用方法，围术期实施抗血小板治疗是PCI关键环节，有助于减少支架内血栓形成，减少缺血性心血管事件，从而保证手术的成功率。本文总结1例急性心肌梗死择期PCI术后合并上消化道出血、室颤患者的护理，现报告如下。

1 临床资料

患者，男, 76岁，因12 d前胸痛，治疗后缓解以急性心肌梗死转入院。既往否认高血压、糖尿病、结核病史，消化道溃疡史，否认食物药物过敏史，入院查体，心率78次/min, 律齐，血压138/78 mmHg, 双下肢无水肿。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病; 急性下壁心肌梗死; 心功能Ⅰ级。入院后继续给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板、调脂、扩冠等处理。本院心超示，节段性室壁运动障碍，左室心尖部室壁瘤形成, EF 63.4%。5 d后在局麻下经股动脉行PCI术, LM未见明显狭窄, LAD近中段90%狭窄, LCX开口50%狭窄，近中段70%狭窄, RCA全程40%狭窄，家属同意后对左冠病变处行PCI治疗，遂在LAD近中段LCX中段病变处各植人支架1枚，复查造影狭窄消失, TIMI血流3级。手术结束患者在医生陪同下安返病房, 1 h后患者感不适，进水剧烈呛咳后后呕吐1次，为清水样液体，含少量胃内容物，当时测血压95/68 mmHg, 心率68次/min, 立即给予心电监护、吸氧、韦迪护胃、极化液补液等对症处理，并监测生命体征。汇报上级医师，告病危。20 min后患者呕吐大量咖啡样胃内容，血压下降至34/24 mmHg, 心率56次/min, 立即阿托品1.5 mg静推，多巴胺190 mg+NS 50 mL静推，加快补液等积极的救治。抢救过程中患者突然意识丧失，抽搐，心电监护示“室颤”，先后给予双波150 J, 200 J除颤后恢复窦性心律，予可达龙150 mg稀释后静推，继以1 mg/min静脉泵入，多巴胺根据血压调至7 μg/(kg·min)静脉泵入，利多卡因50mg 稀释后静推。经积极的抢救，患者神志转清，未再呕吐，血压在120/60 mmHg, 心率130次/min。急查血常规、电解质、心标并配血。静脉输入血浆200 mL, 红细胞3.5 U, 善宁0.6 mg, 生长抑素6 mg静脉泵入, 24 h静脉维持，禁食禁水。患者夜间再次呕吐鲜血450 mL, 6 d后置入胃管，行胃肠减压，引流出鲜红色液体880 mL, 下午床边行内镜下检查及治疗，内镜下见喷门黏膜撕裂，予内镜下结扎止血，肾上腺素局部注射。同时重置胃管至幽门下继续胃肠减压。暂未予肠内营养，肠外营养支持治疗。术后患者胃肠减压共引流出暗红色液体70 mL未再呕血，于8 d后拔除胃管, 9 d后解黑便100 mL, 10 d后上午诉胸痛，予硝酸甘油静脉泵入，速碧林皮下注射，波立维口服抗凝治疗后胸痛好转。14 d后进温凉流质饮食，无不适, 19 d后患者治愈出院。

2 护 理

2.1 呕血时的观察与急救

2.1.1 保持呼吸道通畅：立即将患者置于平卧位，头偏向一侧，指导其及时吐出口腔中的积血，切勿吞咽，同时床边备负压吸引器，避免误吸导致的窒息，本例患者经过以上护理措施，呼吸道保持通畅，未发生误吸和窒息。

2.1.2 病情观察：持续给予心电、血压监测，密切监测心律、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、粘膜颜色及温度变化。注意呕血、便血的量、性质，发现异常及时请示医生并配合抢救。本例患者发生第1次呕吐后立即给予吸氧、持续心电监护，开放两路静脉通道。一路静脉通道补液，因患者为心肌梗死，在纠正血容量不足的同时要考虑对心脏负荷的影响，既要保证及时用药但又不能过快输液，输液速度根据血压、心率的变化及时调整，开始50 d/min, 当血压到105/60 mmHg, 心率到80次/min时调整输液速度为40 d/min。第2次呕吐咖啡样液体后心率、血压明显下降，立即调整输液速度至60 d/min, 开放第2条静脉通道给予多巴胺每分钟7 μg/kg持续静脉泵入。

2.1.3 注意观察活动性出血：心率增快、血压下降、血红蛋白持续下降、肠鸣音活跃、尿量减少。本例患者术前检查显示血红蛋白134 g/L, 发生消化道出血后急查血红蛋白为79 g/L, 静脉输注3.5 U红细胞悬液次日查血红蛋白为84 g/L, 连续监测，血红蛋白逐渐恢复96 g/L, 出院前复查血红蛋白为100 g/L。

2.1.4 生活护理：协助患者头抬高10～20°, 下肢抬高20～30°卧位，床上排尿、排便、股动脉鞘管拔出后术侧肢体制动，及时清除呕吐物和更换被服床单，避免恶性刺激。

2.2 室颤的急救和护理

2.2.1 快速除颤：该例患者术后回病房出现2次室颤，护士均能准确识别，在数秒内给予除颤复律配合医生抢救。抢救过程中注意维持呼吸道通畅，除颤后观察患者有无呼吸抑制，意识是否恢复。

2.2.2 确保急救措施到位：除颤仪、吸引器、抢救车备于患者床旁。患者血压下降会加重心肌缺血，可能同时会出现恶性心律失常，本例患者血压下降5min后出现室颤，此时除颤仪已准备在床旁。所以，及时识别有效地除颤是抢救成功的关键。因此，除颤仪每次使用后及时清理并定期检测确保处于完好备用状态。一旦发生室颤，立即实施除颤，为抢救患者生命争取时间。

2.3 用药护理

首先消化道出血会使血容量下降，心率增快，心肌灌注减少; 其次出血后必然更改抗血小板治疗方案，会使心肌再梗及支架内血栓概率增加[1]。本例患者出血停止后第3天出现胸痛，NRS评分5分，床边心电图无变化，予硝酸甘油5 μg/min静脉泵入后症状缓解，为了防止支架内血栓形成，加用速碧林及波立维抗凝治疗。密切监测血压的变化，观察大便的性状、色、量、次数，有大便及时送检观察大便隐血情况。患者有3 d各解黑便1次，质软，约150 g, 查隐血阳性，测血压105/65 mmHg, 心率78次/min, 患者无头晕，考虑为宿便。

2.4 饮食护理

消化道出血期间给予禁食、禁水，肠外营养补充维生素。出血停止后第8天，医嘱由禁食改为低温流质饮食，给予50 mL温开水口服，无腹胀、腹痛等不适后，给予米汤5次/d, 100 mL/次。第2天改低温半流质饮食, 5～6次/d。第5天低盐低脂软食，指导患者避免粗糙、刺激、生冷的食物，少量多餐，多食新鲜蔬菜，以保持大便通畅。患者进食后1～2 d解大便1次，每次留取大便样本送检，出院前查大便隐血为阴性。

2.5 活动护理

适当早期活动可明显改善冠心病预后，降低心血管事件的发生率，并提高心肌梗死患者的生活质量，使患者早日恢复正常社会和工作[2-3]。但是由于本例患者合并有消化道出血，因此活动前应充分评估，活动量要循序渐进并重视患者主述。患者卧床期间，协助患者进行四肢的主动、被动运动，防止深静脉血栓发生。出血停止后第3天，协助患者下床活动，首先摇高床头60°坐3 min, 床边坐3 min, 再站3 min, 活动过程中该患者无头晕不适，床边活动10 min后监护仪显示心率由62次/min增加至70次/min, 血压由105/65 mmHg升高至118/72 mmHg, 患者无头晕、心悸、胸闷不适。出院前患者登楼二层无胸痛、心悸、头晕等症状。

3 讨 论

在急性冠状动脉综合征(ACS)、药物洗脱支架(DES)置入术后患者中，双联抗血小板药物[阿司匹林联合血小板腺苷二磷酸(ADP)受体拮抗剂(如氯吡格雷)]治疗亦已成为常规治疗[4-5]。宋现涛[6]研究显示，接受PCI治疗的冠心病患者住院期间UGH的发生率为0.92%。虽然PCI术后发生UGH的概率非常低，但一旦发生，进展迅速，常因大量呕血误吸导致窒息及失血性休克而危及生命[7]。抗凝与止血治疗的矛盾增加了患者心血管不良事件的发生率和病死率，因此及时发现和处理PCI术后消化道出血非常重要。邱洪等[8]研究显示, PCI术后消化道出血多发生于PCI术后24～48 h。尤其在患者PCI术后3～5 h这段时间，一经发现危险因素，需立刻有效护理干预。本案例及时发现病情变化，及时采取除颤、补液、保护胃黏膜、输血、内镜下止血等有效措施，在出血停止后严密观察病情变化的情况下及时加用抗凝抗血小板聚集药物，患者未发生心血管不良事件。但以下3点值得探讨: ① 患者由于剧烈呛咳后第1次呕吐时呕吐物为清水样，同时伴有轻微的心率减慢、血压下降，护士应考虑是否为迷走反射，同时应观察患者股动脉穿刺处压迫是否过紧，足背动脉搏动情况。② 贲门黏膜撕裂综合征是以大量呕血、用力不协调的呕吐和食管胃连接部纵形撕裂为特征的综合征。贲门黏膜撕裂综合征常在剧烈呕吐后发生，酗酒是常见的原因[9]。该患者食管贲门粘膜撕裂是否是由于患者进水后剧烈呛咳呕吐引起，提醒以后的工作中对于经股动脉行PCI术患者应正确指导患者饮水时体位及饮水频率、饮水量，避免呛咳。患者出血停止后第3天出现胸痛症状，床边心电图无变化，予硝酸甘油5 μg/min静脉泵入同时加用速碧林及波立维双抗治疗，用药期间应询问患者有无胸闷、胸痛、上腹部不适、恶心呕吐等症状，更应警惕有无其他部位的出血，查看全身皮肤有无瘀点、瘀斑，有无牙龈、口鼻腔粘膜出血，有无咳嗽咳痰、痰液的颜色，有无血尿等。观察患者的神志、瞳孔，有无头痛不适等主诉，警惕颅内出血的发生。

通过对本例患者的护理，可以看出及时准确地判断患者病情、迅速给予治疗，是抢救成功的关键。对高危患者要善于运用评判性思维模式，对可能发生的各种情况有预见性的意识，提前做好各项准备，缩短救治时间，降低并发症的发生率[10], 确保患者安全。对于频发室颤关键的急救措施是胸部按压及早期除颤，这也是该患者抢救成功的关键。

[1] 黄伟杰, 肖文星. PCI术后上消化道出血的研究进展[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2012, 20(7): 1253-1255.

[2] 童素梅, 魏豫东, 江鳌峰. 急性心肌梗塞后早期运动康复的护理研究[J]. 中国实用护理杂志, 2006, 22(10): 12-13.

[3] 康晓风, 李峥, 梁涛, 等. 经皮冠状动脉介入治疗患者康复运动干预的效果研究[J]. 中华护理杂志, 2006, 41(4): 315-317.

[4] 刘静, 张铁亮, 戴远辉, 等, 幽门螺杆菌感染与经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗诱发上消化道出血的关系[J]. 中国循环杂志, 2016, 31(11): 1060-1063.

[5] 吴思婧, 刘宇扬. 抗血小板治疗相关消化道出血浅析[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2015, 23(1): 30-33.

[6] 宋现涛, 吕树铮, 陈韵岱, 等. 经皮冠状动脉介入治疗后患者住院期间合并上消化道出血分析[J]. 中华心血管病杂志, 2007, 35(4): 308-311.

[7] 雷巧玲, 王景杰, 郎红娟, 等. 急性上消化道大出血抢救护理流程再造及应用效果[J]. 护理研究, 2014, 28(12B): 4395-4397.

[8] 邱洪, 陈珏, 杨跃进. 经皮冠状动脉介入治疗后消化道出血的治疗经验[J]. 中国循环杂志, 2013, 8(2): 250-253.

[9] 魏明丽, 丁怀玉. 急诊经皮冠状动脉介入术后贲门黏膜撕裂致上消化道出血1例[J]. 中国循环杂志, 2016, 31(1): 30.

[10] 姬燕, 周恩会, 占玲. 预见性护理干预在急性心肌梗死急诊冠状动脉介入术并发症中的应用策略[J]. 吉林医学, 2016, 37(4)1018-1019.

2016-10-15

田金萍, E-mail: tianjp@163.com

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1672-2353(2017)10-203-03

10.7619/jcmp.201710069