于 燕, 顾晓成

(江苏大学附属人民医院, 江苏 镇江, 212000)



1例重症肺炎伴全身剥脱性皮炎的护理

于 燕, 顾晓成

(江苏大学附属人民医院, 江苏 镇江, 212000)

重症肺炎; 剥脱性皮炎; 护理

重症肺炎是临床上常见的急危重病之一。老年肺炎具有起病急，病情重、预后差的特点，且老年人因年龄、基础病多、反复住院和使用多种抗生素[1], 从而引起机体免疫功能进一步下降，细菌耐药性不断增强，导致多从耐药性发生。复杂的药物治疗容易导致药物不良反应，全身剥脱性皮炎又称中毒性表皮松解坏死型药物疹，是一种严重的药物不良反应，主要由抗生素、解热镇痛类、磺胺类以及巴比妥类药物所致[2], 其发病迅猛，大量皮屑脱落造成蛋白质丢失、水电解质紊乱。严重者可因继发感染或全身脏器衰竭导致死亡，病死率高达10%～20%[3]。本科于2016年8月3日收治1例重症肺炎合并全身剥脱性皮炎患者，经过积极治疗和精心护理, 53 d后转出重症医学科，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男, 84岁，因“发热伴咳嗽、咳痰2 d”诊断为重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，于2016年8月3日收住我院重症医学科。护理评估：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆3 mm, 对光反射灵敏，体温36.8 ℃, 心率89次/min, RR: 34次/min, BP: 154/90 mmHg, SpO292%。入院第7天，患者出现血氧下降至85%, 予气管插管，呼吸机辅助呼吸。患者多次痰液培养提示肺炎克雷伯菌生长，根据药敏选用左氧氟沙星、美平等抗感染治疗。入院第21天，行床边气管切开术，改喉罩吸氧，痰液培养提示鲍曼不动杆菌生长，根据药敏选用舒普深、舒巴坦钠联合米诺环素抗炎，置患者于单间病房。入院第30天，患者颈、胸、腹部出现红色皮疹，予地塞米松静推。入院第31天，皮疹加重到全身，呈猩红热样，并连接成片; 体温持续38～39 ℃, 考虑为药物引起，立即停用抗炎药物，予开瑞坦等抗过敏治疗。入院第34～35天，患者全身多处皮肤出现小水泡，然后破溃、渗液，体温38.4 ℃, 改用甲强龙冲击治疗，以替加环素替代抗感染治疗，未出现新的皮疹，迁患者至正压病房。入院第41天，背部出现糠粃状脱落，继之脸、颈、腋窝、手足部皮肤呈破手套样脱落。入院第47天，患者体温恢复正常，皮疹剥脱完毕。住院53 d转出重症医学科。

2 护 理

患者重症肺炎住院期间发生多重耐药，多种抗感染药物联合治疗，复杂的药物治疗导致药物过敏，发生了剥脱性皮炎。皮肤是人体最大的防御器官，剥脱性皮炎患者皮肤发生大面积皮损，屏障作用遭到破坏，导致防御能力下降，在治疗过程中需严格控制感染[4]。同时,患者由于大面积皮损导致渗液多，蛋白质大量丢失，水电解质紊乱，营养不足，需要适当的营养支持和液体治疗来维持机体有效循环血容量，水电解质和酸碱代谢的平衡。

2.1 预防感染

2.1.1 保护性隔离：患者置于单人病房，室内每日进行循环风空气消毒3次，500 mg/L的含氯消毒液拖地2次，床栏床头柜等每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭2次，治疗车专人专用每日用清水擦拭。病房外、床边放置快喷消毒洗手液，护理人员进入病房，接触患者均需快喷手消毒，带一次性帽子，口罩，穿隔离衣。向患者家属讲解探视的防护措施，探视时穿一次性隔离衣，戴好帽子口罩，接触患者时快喷消毒洗手。入院35 d，患者皮肤破溃，迁患者至科室A区正压病房，压力控制在+5～+10 kPa，维持室内温度24～26℃，湿度50%～60%。每班交接病房的压力，同时采用纸片法监测正压。专人护理，尽量集中进行各项护理操作，减少对患者的刺激，操作时带无菌手套。

每日更换经过高温消毒的质地柔软的纯棉床单、被套、衣物，有渗液污染时及时更换，更换时动作轻柔，避免引起皮肤破溃。床上垫高温消毒的烫垫，以吸收渗液。换下的被服、衣物、烫垫置于双层黄色垃圾袋做好标记，送消毒中心单独处理。房间设有单独的医疗废物垃圾桶，套双层黄色垃圾袋，医疗垃圾送单独处理。告知家属此时患者抵抗力进一步下降，谢绝家属进入室内探视，取得家属的理解和配合，安排家属在正压病房玻璃门外探视。

2.1.2 皮肤护理：全身剥脱性皮炎患者的皮肤护理至关重要，能有效保证患者疾病的治愈和预防感染的发生[5]。患者卧于气垫床，被盖用两侧床栏支撑，避免皮肤受压。① 疱疹期(31～34 d): 患者四肢及颜面部水肿，后背、腹部、胸部、臀部均有大小不等的水泡，采取小的水泡让患者自行吸收，较大的水泡予碘伏棉签消毒后用空针由水泡最低点抽吸出渗液，严格执行无菌操作，保持表皮的完整性。由于患者神志模糊且有气管切开，无法言语，皮肤瘙痒导致烦躁不安，予棉布约束手套保护性约束活动频繁的双手，防止患者抓伤皮肤。② 破溃期(35～40 d): 每日协助温水擦拭无破损的皮肤2次。皮肤红疹未破溃处用棉签蘸取炉甘石洗剂、派瑞松涂抹，每日3次。皮肤破溃处予生理盐水清洗待干后，予3%硼酸液湿敷，每次30 min, 每日3次。③ 恢复期(41～47 d): 入院41天，患者皮肤渗出减少，水泡结痂，皮肤出现糠粃状脱落。以无菌剪刀修剪已完全剥脱的皮肤，避免强行撕脱，盖无菌纱布保护，及时清理脱落的皮屑，保持床单元的清洁，皮肤干燥处涂以赛肤润保湿。患者眼睑表皮破溃、脱落，分泌物增多，上下眼睑粘连。采用无菌水棉球清洗和清除分泌物，轻轻分开上下眼睑，用洛美沙星滴眼液滴眼每日4次，并用金霉素眼膏涂抹上下眼睑，保护角膜，防止眼睑粘连。患者口腔黏膜糜烂，每日行口腔护理4次，遵医嘱给予康复新漱口，每日4次，使用唇膏口唇湿润。经过以上护理后患者眼、口腔黏膜完整，未发生黏膜感染。

2.2 液体管理

剥脱性皮炎患者，液体管理不当，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起低血压、肺水肿、心衰等并发症，因此做好液体管理对患者的治疗起着重要作用。正确评估病情，准确记录出入量，制定液体治疗方案是做好液体管理的关键。2.2.1 休克补液护理：入院第34天，患者测得BP 87/50 mmHg, CVP 6.8 cmH2O, 尿量20 mL/h。给予患者被动抬腿实验(PLR), 躯干保持平卧位，将下肢被动抬高45°, 保持1～2 min, 测得BP 105/65 mmHg, CVP 6.8 cmH2O, 提示患者容量不足。患者体质量70 kg, 按30 mL/kg液量计算，开通两路静脉通路, 以1 000 mL /h, 快速输注2 000 mL 液体。患者休克得到纠正，测得BP 122/68 mmHg, CVP 10.9 cmH2O, 尿量40 mL /h, 达到指南的液体复苏目标。

2.2.2 量出为入、精细液体管理：运用“量出为入”的方法，进行每小时液体管理。以患者前1 h的出量，结合医生的出入量要求计算并安排下一小时的入量。前1 h的出量包括尿量、渗出量、以及排泄物的量(患者使用一次性带加热导丝的呼吸机管道且进行外泵气道湿化液，故隐性失水忽略不计)。后1 h的入量包括鼻饲，静脉输注的药液。患者破溃水肿，渗液量多，除常规监测患者出入量外，还采用称重衣物和敷料重量增加的方法计算渗出液的重量，参照前1次称重的量，估算每小时的渗出量。患者破溃期渗液多，针对入量，采取烧伤患者补液原则“先晶后胶，晶体和胶体比为1∶0.5”, 做好患者的液体管理，交替匀速补液，保证患者容量平稳。

2.3 营养护理

由于患者皮肤损伤面积大，渗液多，蛋白质、维生素大量消耗，导致营养不足。当身体遭受重大疾病时，新陈代谢率高，每天需要大量营养素，最新研究，危重患者实施肠内营养(EN)治疗具有十分重要的临床价值[6]。指南推荐：对于危重症患者，在进入ICU的24～48 h内，尽早开始肠内营养支持[7]。患者体质量70 kg, 根据重症患者肠外肠内营养指南推荐：危重患者每日需要的热量为25～30 Cal/(kg·d)[8], 0计算出患者每日需要的热量1 750～2 100 kCal。入院第2天给予能全力500 mL, 从20 mL/h, 患者无胃潴留，增至30 mL/h。患者消化良好，无腹泻，腹胀，后逐步增加至每日1 500 mL。患者破溃期，监测得血生化白蛋白仅30 g/L, 予静脉滴注白蛋白，蛋白水平未见明显上升。临床营养学指出：畜、禽肉及鱼类食物可供给人体优质蛋白，吸收利用率高[9], 嘱咐家属每日送鱼汤，排骨汤等200 mL补充蛋白，蛋白水平明显上升。转科前，复查生化白蛋白50 g/L。

3 小 结

全身剥脱性皮炎是一种以皮肤广泛潮红、肿胀、伴有持续性鳞屑剥脱为特征的炎症性皮肤病，是严重的药疹之一[10], 因此制定个性化的护理，进行有针对性护理有着至关重要的作用。该患者剥脱性皮炎，我们采取了保护性隔离入住正压病房，做好了皮肤护理，有效地预防了感染的发生。护理中采用了被动抬腿实验，及早发现休克指征，运用量出为入的方法，进行液体管理。患者在院内继发了多重耐药菌感染，应尽早采取预防院内感染的措施，有效地控制院内感染的发生。护理人员也应加强审方知识、药物间不良反应的培训。对既往无用药过敏史的患者，根据遗传性易感性的特性，家属有过敏史的也应引起重视[11]。

[1] 陈炆颖, 陈愉生, 洪如钧, 等. 老年重症肺炎危险因素及预后分析[J]. 临床肺科杂志, 2011,16(4): 499-501.

[2] 陈素萍, 谭丽萍, 张娜. 1例脑出血术后伴严重剥脱性皮炎的护理[J]. 中华护理杂志, 2016, 51(6): 83-84.

[3] 王光超. 皮肤病及性病学[M]. 2版. 北京: 科学出版社, 2002: 566-567.

[4] 赵淑清, 罗轶波, 余瑶, 等. 6例剥脱性皮炎型药疹的原因分析及护理体会[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(8): 187-188.

[5] 蒲俐, 马登艳, 陈崇诚, 等. 1例口服别嘌醇致严重全身剥脱性皮炎患者的临床观察与护理[J]. 护理研究, 2016, 30(2): 638-639.

[6] 卢燕玲, 谭林. 重患者肠内营养治疗并发症的观察及护理进展[J]. 全科护理, 2013, 11(12): 3437-3439.

[7] 曹婧然, 滑美丽, 李增宁.2013加拿大危重症疾病营养支持指南解读[J]. 第五届全国中西医结合营养学术会议论文资料汇编, 2013, 5: 70-73.

[8] 何振扬. 欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介[J]. 中华普通外科学文献, 2010, 4(2): 173-175.

[9] 焦广宇, 蒋卓勤. 临床营养学[M]. 第1版,北京:人民卫生出版社, 2002: 61-64.

[10] 李应专. 剥脱性皮炎的观察和护理[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2006, 27(1): 109-110.

[11] 何心, 许静, 王珊珊, 等. 拉莫三嗪致高敏综合征2例[J]. 医药导报, 2015, 34(11): 1541-1542.

2016-11-20

R 473.75

A

1672-2353(2017)10-206-02

10.7619/jcmp.201710070