杨秀红, 樊晓明, 谈朋生, 郑 凤, 张水英

(1. 上海市金山区亭林医院 消化科, 上海, 201505;2. 上海市复旦大学金山医院 消化科, 上海, 201508)

序贯疗法与四联疗法对幽门螺杆菌的根除效果比较

杨秀红1, 樊晓明2, 谈朋生1, 郑 凤1, 张水英1

(1. 上海市金山区亭林医院 消化科, 上海, 201505;2. 上海市复旦大学金山医院 消化科, 上海, 201508)

序贯疗法; 四联疗法; 幽门螺杆菌; 疗效

幽门螺旋菌是慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡以及胃癌的重要危险因素。幽门螺旋菌的根除方法很多，包括传统的三联疗法、四联疗法以及序贯疗法。本科室应用10 d序贯疗法以及7 d的标准四联疗法治疗幽门螺杆菌，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2015年6月在本院消化内科门诊就诊的幽门螺旋菌(HP)感染患者300例，男176例，女124例; 年龄18～73岁，平均年龄45.6±11.4岁。纳入标准[1]: ① 以上腹痛、反酸、胃灼热等为主要症状并行胃镜检查的本院门诊患者; ② 年龄18～80岁，性别不限; ③13C呼气试验检测及病理标本Giemasa染色法均为幽门螺杆菌阳性[HP(+)]; ④ 既往未接受过HP根除治疗。排除标准: ① 治疗前2周用过抗生素、铋剂、H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂; ② 妊娠或哺乳期妇女; ③存在有影响本研究评价的严重疾病，如肝病、心脏病、肾脏病、恶性肿瘤及酒精中毒等; ④ 对本研究所用药物过敏者; ⑤ 入组前3个月服用过非甾体抗炎药(NSAID)、抗血小板药、抗凝剂等损害胃肠黏膜药物; ⑥ 用研究药物前3个月内参加过其他药物研究; ⑦ 患者不能正确表达自己主诉，如精神病、严重神经官能症等。治疗期间病情恶化或出现严重并发症而无法耐受进一步治疗者被排除。根据治疗方法的不同，将患者随机分成观察组(序贯疗法)与对照组(四联疗法)各150例。2组患者在年龄、性别、临床表现、消化系统的临床表现等方面无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

观察组采用序贯疗法，前5 d予以雷贝拉唑胶囊(江苏豪森药业有限公司)20 mg, 2次/d, 阿莫西林胶囊(珠海联邦制药股份有限公司)1.0, 2次/d; 后5 d予以雷贝拉唑胶囊20 mg, 2次/d, 替硝唑胶囊(苏州统华药品有限公司) 0.5, 2次/d, 克拉霉素片(上海雅培制药有限公司)0.5, 2次/d。对照组采用四联疗法，雷贝拉唑胶囊20 mg治疗7 d, 2次/d, 盐酸左氧氟沙星片(浙江新昌制药股份有限公司)0.4, 治疗7 d, 2次/d, 克拉霉素片(丽珠集团丽珠制药厂)0.5, 治疗7 d, 2次/d,胶体果胶铋胶囊0.2治疗7 d, 3次/d。

1.3 效果评价

疗程结束4周后复查，行快速尿素酶即[13]C呼气试验检测是否存在HP感染[2]。对于上述检测不能明确有无HP感染时，可行胃镜检测予以明确。治疗结束后，分别对上腹痛、反酸、饱胀等消化道症状进行评分[3]: 0分: 无症状; 1分: 偶有症状或症状较轻; 2分: 症状常有发生，影响日常工作和生活，药物能缓解; 3分: 症状严重，影响日常工作和生活，药物难以缓解。疗效判断标准: 显效: 症状消失或基本消失; 有效: 症状改善明显，减少50%以上; 无效: 症状无改善或反而加重，减少低于50%。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。计算患者的满意度。记录不良反应，包括皮疹、腹泻、腹痛、恶心、呕吐、头痛、头晕以及血常规、血肝肾功能等生化指标异常等。

1.4 统计学方法

所有数据均用Stata 12.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示，两组之间的计量资料比较使用t检验, 2组总体疗效、患者满意度、症状改善情况比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组150例患者中, HP成功根除者141例, HP根除率为94.0%; 对照组150例患者中, HP成功根除者122例, HP根除率为81.3%。观察组HP根除率显著高于对照组(P<0.01)。观察组显效40例，有效101例，无效9例，总有效率为94.0%; 对照组显效33例，有效94例，无效23例，总有效率为84.7%。观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。观察组共出现不良反应7例，其中皮疹2例，上腹部不适伴恶心3例，头痛1例，头晕1例，不良反应发生率为4.67%; 对照组共出现8例不良反应，其中皮疹1例，恶心、呕吐5例，肝功能轻度异常1例，肾功能轻度异常1例，不良反应发生率为5.33%。2组不良反应发生率无显著差异(P>0.05)。观察组满意126例，基本满意19例，不满意5例，满意率为96.7%; 对照组满意91例，基本满意34例，不满意25例，满意率为83.3%。2组满意率有显著差异(P<0.05)。

3 讨 论

幽门螺杆菌或幽门螺旋菌(HP)是一种专门寄生于胃黏膜的革兰阴性的微需氧细菌，主要存在于胃部及十二指肠的各区域内，全世界约50%的人感染了HP，中国成人感染率为40%～60%[4]。HP与慢性胃炎、非溃疡性消化不良、消化性溃疡、胃腺癌和胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤均有密切关系[5-7]。它会引起胃黏膜轻微的慢性发炎，甚或导致胃及十二指肠溃疡，同时它也是胃癌以及胃恶性淋巴瘤发生的危险因素。幽门螺杆菌通过诱发胃泌素大量分泌、损害胃黏膜屏障、炎症反应、免疫反应等致病，产生包括反酸、胃灼热以及口臭等临床症状。关于HP感染的治疗方案，国内外的经验和实践都主张使用以铋制剂或质子泵抑制剂为主的方案，再加上两种抗菌素，最常用的是阿莫西林，再就是甲硝唑。几项大型临床试验和荟萃分析[8-9]表明，标准三联疗法的根除率目前仅有80%或更低。中国克拉霉素耐药率较高，标准三联疗法根除率低于或远低于80%，标准三联疗法应淘汰或至少不适合在中国大部分地区使用[10]。同时还与细菌密度过高、胃酸浓度过高、患者依从性差、宿主免疫功能低下有关[11]。研究[12]发现复治者HP的根除率较初治者明显下降，所以对HP的根除治疗应力争首次治疗取得成功。因此，目前多推荐四联疗法和序贯疗法，而且《第4次全国幽门螺杆菌若干问题共识报告》推荐四联疗法作为初治一线方案[13-16]。

本研究结果显示，序贯疗法在对HP根除以及改善患者症状方面明显优于四联疗法。分析其原因: 首先，本研究中序贯疗法的用药时间是10 d, 而四联疗法是7 d, 而延长用药时间能够提高HP的根除率; 其次，用药种类的差异，两种治疗方法中，共有的药物是雷贝拉唑胶囊和克林霉素片。不同的是，在序贯疗法中包括了阿莫西林胶囊和替硝唑胶囊，在四联疗法中包含了左氧氟沙星片和胶体果胶铋胶囊，而HP是一种细菌，抗生素是比较理想的治疗手段，通常用来根除HP的抗生素是阿莫西林和甲硝唑，或是替硝唑等同类药物; 最后，是两种治疗方法的药物使用方法不同。序贯疗法的用药方法更有利于HP的根除，主要原因为: ① 在诱导期(前5 d)内，采用抗生素阿莫西林胶囊不仅能清除近一半的HP, 还能减少宿主胃或是十二指肠中HP的负荷量，从而增加HP对后5 d药物的敏感性; ② 阿莫西林通过破坏细菌细胞壁，阻止克拉霉素流出通道的形成，从而提高了后5 d克拉霉素的除菌疗效; ③HP对阿莫西林较少耐药; ④ 替硝唑属新一代硝基咪唑类药物，其活性较甲硝唑强2～4倍，能清除HP和抑制单胺氧化酶，具有抗菌活性强、疗程短、耐受性好、不良反应小等特点，而毒副作用明显比甲硝唑低，无致癌毒性。目前HP对甲硝唑已广泛耐药，而HP对替硝唑的耐药性相对较低[17]。本研究发现，观察组的消化道症状改善明显好于对照组，考虑与HP根除率高有关。两种治疗方法的不良反应发生率无显著差异。

综上所述，两种治疗方法对于根除幽门螺杆菌均安全、有效，但10 d序贯疗法的疗效优于7 d标准四联疗法。

[1] Malfertheiner P, Megraud F, O′Morain C A, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/Florence Consensus Report[J]. Gut, 2012, 61(5): 646-664.

[2] 成红霞, 曹剑霞, 李斌.13C-尿素呼气试验检测HP感染的意义[J]. 放射免疫学杂志, 2008, 21(6): 612-613.

[3] 张杰, 杨静, 汪海涛, 等. 序贯疗法根除幽门螺杆菌的疗效观察[J]. 天津医药, 2012, 40(1): 79-80.

[4] 张万岱, 胡伏莲, 萧树东, 等. 中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查[J]. 现代消化及介入诊疗, 2010, 15(5): 265-270.

[5] Alakkari A, Zullo A, O′Connor HJ. Helicobacter pylori and nonmalignant diseases[J]. Helicobacter, 2011, 16(Suppl 1): 33-37.

[6] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组, 刘文忠, 谢勇, 等. 第4次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 胃肠病学, 2012, 17(10): 618-625.

[7] Malfertheiner P, Selgrad M, Bornschein J. Helicobacter pylori: clinical management[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2012, 28(6): 608-614.

[8] Graham D Y, Fischbanch L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance [J]. Gut, 2010, 59(8): 1143-1153.

[9] Chuah S K, Tsay F W, Hsu P I, et al. A new look at anti-Helicobacte pylori therapy[J]. World J Gastroenterol, 2011, 17(35): 3971-3975.

[10] 刘文忠, 萧树东. 幽门螺杆菌新国际共识指读[J]. 胃肠病学, 2012, 17(1): 1-4.

[11] 陈冬梅, 周杰, 李利. 幽门螺杆菌根除治疗失败原因解析[J]. 黔南民族医专学报, 2011, 24(4): 265-266.

[12] 庞淑珍, 赵文星, 任莹. 10 d序贯疗法与14 d标准三联疗法根除幽门螺杆菌疗效比较[J]. 实用医学杂志, 2009, 25(18): 3058-3060.

[13] 谢川, 吕农华. 第4次全国幽门螺杆菌感染处理共识解读[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(5): 241-243.

[14] 陈羽, 吴礼浩, 何兴祥. 中国序贯疗法与三联疗法治疗幽门螺杆菌感染荟萃分析[J]. 世界华人消化杂志, 2009(32): 3365-3369.

[15] 何永红, 陈伟峰, 刘霞, 等. 序贯疗法与标准四联疗法对幽门螺杆菌根除失败后补救治疗的疗效分析[J]. 胃肠病学, 2012(08): 477-479.

[16] 张乐天. 序贯疗法与四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的疗效比较[J]. 中国基层医药, 2014(16): 2459-2461.

[17] Su P, Li Y, Li H, et al. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori isolated in the Southeast Coastal Region of China[J]. Helicobacter, 2013, 18(4): 274-279.

2016-09-23

R 573.3

A

1672-2353(2017)01-170-02

10.7619/jcmp.201701061