凤利锋，田阳涛，刘爱军

陕西省商洛市中心医院普外科 (商洛 726000)

△通讯作者

腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤原因及防治分析

凤利锋，田阳涛△，刘爱军

陕西省商洛市中心医院普外科 (商洛 726000)

目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因，及有效预防损伤及损伤后的相应对策。方法：收集腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤共8例，分析其具体损伤原因及有效预防治疗措施。结果：8例患者术中及时发现胆管损伤,中转开腹探查,发现胆管平均直径约为0.5 cm。胆总管横断1例，行胆总管断端吻合，长臂T管支撑引流。肝总管横断2例，行胆肠吻合，16号长臂T管支撑引流，出现胆漏1例。胆总管加肝总管横断3例，因缺损大，胆管细，直接行胆肠吻合及细橡胶引流管支撑引流，均发生不同程度胆漏及发热症状。肝总管撕脱伤1例，直接行胆肠吻合及细橡胶引流管支撑引流，术后患者出现高热、黄疸、胆漏，转外院进行二次手术治疗。肝总管烧灼伤1例，行胆肠吻合及细橡胶引流管支撑引流，术后2周再次手术。术后回访1～5年，平均3.7年，所有患者恢复良好。结论：腹腔镜胆囊切除中胆管损伤的主要原因为胆管变异、胆囊三角关系不清，应警惕胆管变异，精细化解剖，并进行有效预防，同时损伤后应及时发现，及时处理，可取得较好预后。

腹腔镜胆囊切除术成为胆囊切除的主流术式，同时也面临着高于开腹胆囊切除胆管损伤率的潜在危险。这种损伤如得不到及时诊断及处理，可能产生严重的后果[1]。特别是老年患者，还应预防性应用低分子肝素钠，有效降低血清D-二聚体、纤维蛋白原水平，改善患者血液高凝状态，降低下肢静脉血栓的发生[2]。本文收集我院普外科1995年10月至2015年10月开展腹腔镜胆囊切除术20年来出现胆管损伤患者8例，分析腹腔镜胆囊切除过程中胆管损伤的原因及预防胆管损伤的有效方法,以期降低胆管损伤的发生率。

临床资料

1 一般资料 本组共有8例患者,男性3例,女性5例，年龄34～62岁,平均年龄43岁。8例患者均患有胆囊结石。术中证实单纯胆囊结石1例,合并急性胆囊炎2例,胆囊三角脂肪堆砌2例,胆囊呈萎缩状3例。

2 手术及结果 8例患者均先行腹腔镜胆囊切除术,术中及时发现胆管损伤,中转开腹探查,发现胆管平均直径约为0.5 cm。①胆总管横断1例，即为单纯胆囊结石病，胆总管直径约0.8 cm，未有明显缺损，上下游离后行胆总管断端吻合，长臂T管支撑引流，术后3月造影未见异常，拔除T管。②肝总管横断2例，因缺损>2 cm，肝总管直径<0.5 cm，行胆肠吻合，16号长臂T管支撑引流，出现胆漏1例，通畅引流，最长达3周停止，术后6月造影未见异常，拔除T管。③胆总管加肝总管横断3例，因缺损大，胆管细，直接行胆肠吻合及细橡胶引流管支撑引流，本损伤组患者恢复较差，均发生不同程度胆漏及发热症状，经抗炎、营养支持治疗恢复可。术后6～12月造影未见异常后拔除引流管。④肝总管撕脱伤1例，直接行胆肠吻合及细橡胶引流管支撑引流，术后患者出现高热、黄疸、胆漏，2周后转上级专科医院二次手术治疗，好转后转入我院继续治疗。1年后造影未见异常拔除引流管。⑤肝总管烧灼伤1例，在本院勉强行胆肠吻合及细橡胶引流管支撑引流，术后患者出现高热，胆漏及重度黄疸表现，术后2周请上级医院专科医师再次手术，术中发现肝总管及左右胆管坏死，肝门部炎症反应明显。清理坏死组织后，肝内胆管残端放置支撑管，行盆式吻合，术后患者很快恢复。术后回访1～5年，平均3.7年，所有患者恢复良好。

讨 论

1 腹腔镜胆囊切除胆管损伤原因与手术器械、术者因素及胆囊三角的病理性因素有关

1.1 器械因素：腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤的原因与手术器械相关虽然为非主要因素，但在基层医院的腔镜配置差，清晰度降低，造成视野灰暗，操作困难，误伤率增高确实不容忽视。

1.2 术者因素：①术者没有经过专业培训，对腔镜操作的技术、技巧掌握不够，尤其对术中出现的异常情况如出血处置没有经验，容易慌乱中出错，损伤胆管。②盲目自信或经验不足，对胆囊三角解剖不够精细，造成损伤。③耐心程度不够，贪图快速，操作粗暴，造成损伤。④对腹腔镜胆囊操作为一精细手术的认识不够，易造成损伤。⑤术者与持镜者配合欠协调,术野显示不清，术中操作误伤机会增加。⑥术者对胆囊动脉或胆囊管的变异认识不够，造成解剖胆囊三角困难，甚或损伤。

1.3 胆囊三角的系统解剖及病理因素： ①胆囊三角的脂肪堆砌，胆囊管、胆囊动脉及胆管显示不清及难度增加。②急性炎症期造成胆囊三角水肿充血，触之出血，解剖三角困难。③长期的慢性炎性致胆囊三角粘连严重，组织变硬，分离困难。④胆囊动脉及胆囊管解剖变异,胆囊三角区粘连或Miorizzi综合征时三管关系不清，为显露和解剖胆囊三角区，常会过度牵拉胆囊管致使胆总管与肝总管成角，另将胆总管误为胆囊管夹闭切断[3]。

以上各种原因可以致胆囊三角这一要求在清晰的图像下达到精细解剖，耐心及细心操作，全面了解三角组织变异的解剖分离变的显示不清、操作粗暴、处理简单，从而增加了胆管损伤的几率。

2 胆管损伤的预防及治疗 更新器械，尤其是在基层医院选用视野清晰，便于操作的器械。加强专业腔镜医师培训，首先是加强术者对腹腔镜胆囊切除术在思想意识上的认识，决不能把腹腔镜胆囊切除看做是一个简单的手术。其次手术技巧方面：①胆囊壶腹是腹腔镜胆囊切除术中最为重要的标志[4]，从“三管一壶腹”到近年来提出的“象鼻征”，无不强调胆囊三角精细操作的重要性。笔者认为在用象鼻描述精细解剖出的胆囊管时，用象鼻加上象牙(胆囊管加胆囊动脉)更能使术者警惕胆囊三角结构。采用精细视野法，将胆囊三角内脂肪和结缔组织清除，仅留胆囊管和胆囊动脉，再施钳夹和切断，有助于减少胆管损伤的发生[5]。②注意轻柔操作，牵拉胆囊壶腹力度，切忌将疏松便于游离的胆管当成胆囊管加以切断。本文一例单纯的胆囊结石病人除外术者思想意识重视程度不够意外，另一原因当属如此。③针对胆囊三角脂肪堆砌的情况，应从壶腹部开始向胆囊三角处剥离，必要时钝性分离。笔者认为小纱布条轻柔小心推离脂肪组织不失为一种好办法。从大量的病例发现，脂肪堆砌的胆囊三角内无明显的便于解剖分离的胆囊动脉，钝性分离配合电凝，可以完成胆囊三角的无血分离，清晰的显露胆囊管，明确胆囊三角结构。④急性胆囊炎所致胆囊三角水肿、充血、粘连，触之易出血，则可以配合吸引器，边吸引边钝性推剥，以清晰显露三角结构。⑤长期慢性炎性致胆囊三角处组织改变，分离困难，可以逆行切除[6]，可以避免因粘连紧密而无法分离显露前后三角的局面。⑥注意止血，对于术者由于操作不当出血或水肿严重术野渗血的情况，切忌盲目钳夹或电凝止血，以免造成胆管损伤或烧灼伤。上述一例病人即为术中出血，进行电凝止血不当所致肝总管烧灼伤。正确的做法是先用小纱布条暂行压迫出血点，迅速配合吸引器冲洗，观察能否在腔镜下行电凝或血管夹止血。若无法完成，及时中转开腹手术。⑦适时中转开腹手术。适时中转开腹手术是为了病人的手术安全，术者切不可因为面子或存在侥幸心理而排斥中转开腹。经过详尽的解剖仍不能明晰胆囊三角解剖结构是中转手术的时机。⑧检查已切除胆囊的胆囊管有无双管结构，笔者认为对已切除胆囊管的检查是必要的一个环节。上述2例胆总管及肝总管横断病人即为检查胆囊管时发现术者失误，得以及时发现，及时得以手术。术中发现胆管损伤立即修复，结果比较理想，减少延迟诊断给病人带来的痛苦及危险性。

总之，要充分认识到腹腔镜胆囊切除术绝不是简单、单纯的手术，要明确认识到造成胆管损伤的原因，掌握一定的手术技巧，适时中转手术，反对侥幸心理及不良手术意识，及时发现手术损伤，同时具备较高的处理并发症的理论基础及经验技术，必要时转专科医院或请经验丰富的专科医师协助处理胆管损伤并发症，以免给患者带来严重后果。

[1] 高志清，赵青川，孙 凯.医源性胆管损伤手术时机和术式选择探讨[J].肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：15-16.

[2] 郝 青，刘 玮，闫玉洁，等.中西医结合预防老年腹腔镜胆囊切除术患者术后下肢静脉血栓的临床研究[J].陕西中医，2016，37(37)：884-885.

[3] 胡源田，孙中杰，李 晖，等.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤28例分析[J].陕西医学杂志，2007，36(8)：1031-1032.

[4] 石景森，王炳煌.胆道外科基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2003：392-393.

[5] Strasberg SM，Brunt LM． Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy[J]． J Am Coll Surg，2010，211( 1) : 132-138．

[6] Gong LS, Liu S, ZHang D Y ,etal. Laparoscopic cholecystectomy for frozen calot,s triangle [J]. China Journal of Endoscopy,2001, 7(3): 50-52.

(收稿：2016-06-08)

胆囊切除术，腹腔镜 胆管 手术中并发症/预防和控制 损伤和创伤/病因学

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.038