钱葛平，陆春梅

（复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

先天性食管闭锁伴食管气管瘘患儿胃造瘘管1例护理

钱葛平，陆春梅

（复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

先天性食道闭锁；食管气管瘘；胃造瘘管；护理

食管闭锁（esophageal atresia，EA）和食管气管瘘（tracheo-esopheo fistula，TEF）可以单独形式存在，但联合畸形较多见，约占食管和气管畸形的85%，是新生儿严重的先天性畸形之一，其围生产期病死率为66.7%，其中新生儿7 d内死亡所占比例为78.5%［1］。早期手术治疗是食管闭锁伴食管气管瘘唯一的治疗选择。食管气管瘘的复发，是术后最常见且最危险的并发症，患儿常表现为喂奶后咳嗽，唾液增多，易引起窒息和发绀，吞咽困难合并腹胀，反复发作性肺炎，无法及时行食管气管瘘的修补术。针对这类病情，临床上常行胃造瘘术，经胃造瘘管喂养给予患儿肠内营养，改善患儿营养状况。由于新生儿特有的病理和生理特点，对护理人员观察病情和护理技术提出了更高的要求。做好胃造瘘管的观察护理，对患儿的预后尤为重要。我院2016年收治了1例先天性食管闭锁伴食管气管瘘的新生儿。现报道如下。

1 临床资料

患儿男，孕35+1周娩出，第1胎第1产，出生体重3 700 g，Apgar评分9～10分，其母因产后大出血行子宫切除术。患儿出生后呻吟，有吸凹，诊断为先天性食管闭锁伴食管气管瘘、早产儿。外院行气管食管瘘结扎术+食管端端吻合术。术后1个月患儿出现无明显诱因的反复咳嗽，胸部X线摄片提示肺炎，外院治疗效果欠佳，转入我院新生儿科抗感染治疗。患儿反复出现喂奶后青紫，血氧饱和度波动，呼吸急促；予吸氧，禁食，静脉补液，胃肠减压持续引流中。行钡餐示：吻合口轻度狭窄，伴食管气管瘘形成，胃上翻。外科会诊后，予胃镜下行胃造瘘术。

2 护理

2.1 胃造瘘管的护理

2.1.1 胃造瘘管的密闭式管理 术后患儿露出体外的胃造瘘管末端，无配套护帽，仅能采取纱布包裹后反折。该装置易回流，易溢出，并污染被服。我科采取自制密闭式胃造瘘管，无菌透明，有利于观察胃内容物的返流，使管饲更方便、安全。采用一次性负压引流袋的宝塔接头连接胃造瘘管，距连接处适当长度，约5 cm处将导管剪断，再连接一次性输血皮条头端接口，距离2 cm处连接Safeflow无针输液接头，瓣膜式开口可连接各种型号的注射器。根据2013年《中国新生儿营养支持临床应用指南》，输液泵间歇输注法适用于胃食管返流患儿，每次输注时间应持续30～120 min，根据患儿肠道耐受情况间隔1～4 h输注1次［2］。针对患儿胃食管返流的症状，进行输液泵间歇输注法，管饲时应用安慰奶嘴进行吸允锻炼。该装置使造瘘管与体内形成密闭状态，患儿未出现不适和营养液外漏的现象。

2.1.2 胃造瘘管的固定 采用高举平台法固定胃造瘘管，导管下面垫人工皮，防止导管对皮肤的压迫造成损伤。为避免患儿哭闹导致意外拔管，采用双固定法，同时做好安慰奶嘴和包裹等安抚措施，每班交接，固定处一旦发现松动及时重新固定，防止导管脱落，造成吻合口瘘。对患儿进行搬运或翻身操作过程中，保持动作轻柔，避免强行牵拉导管。

2.1.3 保持导管通畅 2014年JBI循证指南推荐的B级证据指出，为防止阻塞的发生，不管是否使用，所有导管须每日冲洗［3］。每次管饲前后均用温开水冲洗造瘘管，避免使用盐水，导致管道内结晶并逐渐堵塞［4］。胃造瘘管的阻塞通常在喂养或喂药时再次发生［5］。应充分捣碎药物并溶解后，用空针抽取注入管饲，并用温开水冲洗导管，保持通畅。指南同时指出，处理管道堵塞的方法可用温水［6］。管道注入5 mL温水并夹管5 min。松开管道夹，使用低压力尝试抽吸。如果管道未堵塞，用温水冲刷至洁净。如果仍然堵塞，尝试苏打水或碱化酶。研究表明，温水冲洗优于其他解除阻塞的药物［7］。经过临床管饲护理，患儿住院1个月余，未发生堵管。

2.1.4 保护造瘘口周围皮肤 造瘘口是1个创面，应注意防止感染，每次固定前用温水擦洗，清洁造瘘口周围的皮肤，干燥后采用新型的含银敷料覆盖。含银敷料具有抗菌消炎作用，有助于管子滑动所致的导管口炎性皮肤的愈合，可防止管口周围因排异反应产生的分泌物或肉芽。胃造瘘口皮肤感染发生率为5%～30%，通常由于营养液外渗残留在造瘘口周围、细菌繁殖所引起，与腹压增高导致营养液外渗有关［8］。可采用美皮康包裹在含银敷料外，美皮康是一种水胶体敷料，吸收渗液后，其亲水性颗粒可形成类似凝胶的半固体物质，附着于伤口基部，提供并维持有利于创面愈合的湿性环境，预防胃液或营养液渗漏导致的皮肤感染。每班发现敷料有渗液渗出应及时更换。该患儿造瘘口周围皮肤保护良好。

2.1.5 做好观察记录 管饲的奶液和药物温度应控制在38～40℃，温度过高易烫伤胃黏膜，温度过低易导致胃肠道紊乱，出现腹泻等症状。每顿奶注入前，应先回抽，观察胃内容物的色、质、量，记录残余量和奶量。该患儿曾出现回抽出咖啡色样物质，应警惕是否发生活动性出血，严密观察生命体征，遵医嘱予禁食，补液输注止血药物。每次管饲前评估患儿的腹部体征，观察记录患儿的排便情况，如发现腹胀或腹泻症状，及时通知医师，根据需要调整奶液泵入的速度，遵医嘱加用双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠道菌群。

2.2 食管气管瘘的病情观察

2.2.1 严密观察病情变化 24 h心电监护中，动态观察生命体征变化，尤其注意观察喂奶后患儿的心率、呼吸和血氧饱和度，如有异常及时通知医师，做好抢救准备。将患儿置于暖箱中，利于观察其腹部体征和胃造瘘管的固定情况，如发现异常，可及时处理。保持半斜坡体位，抬高床头30°，防止患儿胃液返流进入气管，避免发生肺部化学刺激性肺炎［9］；同时可使横膈和内脏下降，扩大胸腔容积，有利于改善呼吸［10］。记录24 h出入量，防止液体输入过多或过快导致肺水肿和左心力衰竭。

2.2.2 做好呼吸道管理 患儿出现咳嗽应及时拍背引流，吸痰清除口腔和鼻腔分泌物，操作动作轻柔，用生理盐水湿润F6吸痰管前端后插入，螺旋形往上提，每次吸痰时间不可超过10 s。做好异丙托溴铵+生理盐水雾化护理，每日2次，以稀释痰液，预防肺不张。在食管近端盲袋内留置胃管进行持续低负压吸引，防止唾液返流和吸入［11］。持续1 L／min低流量吸氧，使血氧饱和度稳定在90%以上，必要时可给予头罩吸氧，注意氧流量不可过高，避免引起高压气流经食管气管瘘口进入胃内，增加反流危险［12］。

2.3 健康宣教

2.3.1 做好家长的心理疏导 产妇子宫切除后，患儿作为“珍贵儿”，疾病知识的缺乏和手术过程的风险使家长产生焦虑。应详细告知患儿的病情进展、日常护理、手术的必要性和预后，减轻其焦虑。邀请家长参加病房举办的家长学校，学习护理相关知识，告知其出院后定期门诊复查随访。一旦发现感染、腹泻和腹胀等常见并发症，应及时就医。

2.3.2 开展以家庭为中心的护理 让患儿家长进入床旁，近距离地接触患儿，实施袋鼠护理等专业的护理指导，促进亲子情感的交流，重点指导胃造瘘喂奶的注意事项和胃造瘘管的日常护理。要求家长掌握造瘘管的密闭式管理和周围皮肤护理，保障患儿出院后得到有效护理，并减轻家长由于知识缺乏而产生的心理负担。做好新生儿延续性护理，一对一地指导家长居家照护技能，让家长掌握对患儿症状、体征的观察，体温的测量与判断，大小便的观察，腹胀的观察等，以及基础的急救知识，学会拍背、翻身，并做好呼吸道管理。

3 小结

该患儿已于外院行气管食管瘘结扎术，因其早产儿史，营养不良，发生术后感染、食管充血和水肿，易发生吻合口瘘。吻合口瘘和术后肺炎是患儿死亡的主要原因。行胃造瘘术，可防止吸入性肺炎，减低胃肠内的压力，改善患儿的营养状况，为Ⅱ期食管气管瘘缝合术做准备。经过1个月余的治疗护理，患儿恢复良好，顺利行食管气管瘘缝合术。术后门诊随访，多次复查未复发，预后良好。

［1］Tamminga JS.Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula：a review of current literature［J］.Pediatr Phys Ther，2006，18（1）：106-107.

［2］蔡威，汤庆娅，王莹，等.中国新生儿营养支持临床应用指南［J］.临床儿科杂志，2013，31（12）：1177-1182.

［3］Trickett B.Managing your enteral feeding after your discharge from the hospital：Gastrostomy tube（Patient information）.In：Trusts TNPc，ed.Trafford NHSPrimary care Trusts；2008，1067-1069.

［4］Westaby D，Young A，O’Toole P，et al.The provision of a percutaneously placed enteral tube feeding service［J］.Gut，2010，59（12）：1592-1605.

［5］Kurien M，McAlindon ME，Westaby D，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy（PEG）feeding［J］.BMJ，2010，340（7755）：1074-1078.

［6］Schrag SP，Sharma R，Jaik NP，et al.Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy（PEG）tubes.A comprehensive clinical review［J］.J Gastrointestin Liver Dis，2007，16（4）：407-418.

［7］Ermis F，Ozel M，Oncu K，et al.Indications，complications and long-term follow-up of patients undergoing percutaneous endoscopic gastrostomy：A retrospective study［J］.Wien Klin Wochenschr，2012，124（5-6）：148-153.

［8］van den Bosch S，Witteman E，Kho Y，et al.Erythromycin to promote bedside placement of a self-propelled nasojejunal feeding tube in non-critically ill patients having pancreatitis：a randomized，double-blind，placebo-controlled study［J］.Nutr Clin Pract，2011，26（2）：181-185.

［9］Lintula H，Juvonen P，Hämynen I，et al.Severe gastrooesophageal reflux necessitating fundoplication after percutaneous endoscopic and open gastrostomy in children［J］.Langenbecks Arch Surg，2013，398（5）：703-707.

［10］Chau JP，Lo SH，Thompson DR，et al.Use of end-tidal carbon dioxide detection to determine correct placement of nasogastric tube：a meta-analysis［J］.Int J Nurs Stud，2011，48（4）：513-521.

［11］Baker L，Emil S，Baird R.A comparison of techniques for laparoscopic gastrostomy placement in children［J］.J Surg Res，2013，184（1）：392-396.

［12］Fortunato JE，Cuffari C.Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy in children［J］.Curr Gastroenterol Rep，2011，13（3）：293-299.

（本文编辑：张梦佳）

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1009-8399（2017）03-0089-03

2016-03-14

钱葛平（1982—），女，护师，本科，主要从事临床护理。