曹克将

专题主持/曹克将

β受体阻滞剂对室性心律失常的疗效评价

曹克将

室性心律失常在临床上十分常见，多见于结构性心脏病患者，也可发生于无心脏病者。虽然近年来非药物治疗技术不断涌现，但是抗心律失常药物仍然是基本和主要的治疗选择。在目前应用的四大类抗心律失常药物中，β受体阻滞剂是唯一可以降低总死亡率的抗心律失常药物。本文就β受体阻滞剂对不同类型室性心律失常的治疗效果进行评价。

室性心律失常; β受体阻滞剂; 抗心律失常治疗

室性心律失常是临床上十分常见的心律失常，包括室性早搏(室早)、非持续性和持续性室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)与心室颤动(室颤)。室性心律失常的表现形式差异很大，其可以是心脏疾病最早或唯一的表现，也可能是基础心脏病的伴随症状。室性心律失常可为良性和无症状的，也可导致严重症状，甚至心脏性猝死[1]。因此，除室性心律失常本身的特点外，室性心律失常患者是否存在基础心脏病及其心功能状态，对判断预后及制定治疗策略具有重要的临床意义。我们应根据患者室性心律失常的不同类型、伴随的基础心脏病及其心功能状态，制定和实施相应的治疗方案。

室性心律失常的治疗包括药物治疗和非药物治疗。尽管近年来非药物治疗技术发展迅速、治疗效果良好，如植入式心律转复除颤器(ICD)能有效预防恶性室性心律失常导致的心脏性猝死；导管消融对特发性室速的治疗成功率可达90%以上，对于有结构性心脏病的室性心律失常患者可明显减少其发作，改善患者的生活质量等，但这些治疗措施目前只适用于少数患者，绝大多数患者的室性心律失常仍然须靠药物治疗。值得指出的是，几乎所有四大类抗心律失常药物均有不同程度的不良反应，且不能根治心律失常，长期应用时很多患者不能耐受。β受体阻滞剂作为Ⅱ类抗心律失常药物，不仅不良反应小，且经相关临床研究证实：在急性心肌梗死和心衰治疗中，它是唯一可降低患者死亡率的抗心律失常药物，目前受到临床医生的欢迎和国际相关指南及专家共识的推荐[1-2]。

1 室早与非持续性室速

室早患者临床上十分常见，其临床症状差异性也较大，某些频发室早患者可以无任何症状，而另一些患者虽然室早负荷低，但可能出现非常明显的症状，如心慌、胸闷、气短、胸痛、头晕等[1]。非持续性室速与室早相类似，在无或有结构性心脏病的患者中普遍存在[3]。约6%的非持续性室速患者存在心悸症状[4]。一般来说，对于室早和非持续性室速患者，治疗其潜在的心脏疾病比治疗心律失常本身更为重要。

对于无结构性心脏病患者，在低负荷室早的情况下，需要认真与患者进行交流沟通，使其认识到无症状的低负荷室早的良性预后，必要时可给予安慰剂治疗。若患者虽无症状，但24 h动态心电图显示室早在10 000次以上，根据2014年欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会(EHRA/HRS/APHRS)室性心律失常专家共识的推荐[1]，应给予相应治疗。对于症状明显者可考虑给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗；如果室早患者心脏彩超检查证实其左室功能因早搏呈进行性下降，也应给予药物或导管消融治疗。

大多数起源于左、右室流出道的非持续性室速患者无结构性心脏病，这种心动过速称为“非持续性特发性室速”，极少导致心脏性猝死。非持续性特发性室速只有当它可引起患者明显不适、无休止发作或导致左室功能不全时才需要治疗。

对于有结构性心脏病的患者，应根据其有无症状、心脏病的不同病因及其心功能状态确定治疗策略。对于与高负荷室早(室早负荷>10%)有关的心功能不全患者，有效控制室早可明显改善左心室功能[5-6]。对于伴有严重心肌缺血的非持续性室速患者，改善冠状动脉的血流灌注比治疗心律失常本身更重要。

存在心肌梗死和严重心功能不全的患者，其发生室性心律失常的风险大大增加，如频繁的室早与室速[7-8]。β受体阻滞剂可阻断β1受体、抑制心室异位灶的自律性，从而起到治疗室性心律失常的作用[9]。对于慢性心力衰竭合并室性心律失常的患者，β受体阻滞剂在不增加心肌耗氧量的情况下逆转心肌重塑，恢复心室的舒张功能，降低心脏前后负荷，改善左心室功能，从而有效控制心率并减少恶性心律失常的发生[10]。

近年来，尚没有针对无结构性心脏病室早与非持续性室速患者药物治疗的大规模随机对照的临床试验。对于有症状和高负荷室早患者，如果采取心理安慰等治疗措施后，症状仍未得到有效控制，则根据2014年EHRA/HRS/APHRS的室性心律失常专家共识和2015年欧洲心脏病学会(ESC)室性心律失常患者管理和心脏性猝死的预防指南[1-2]，β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂可作为首选推荐。然而，它们的疗效有限，其中，应用β受体阻滞剂时仅10%～15%的患者的室早抑制效果可达到90%以上[11]，效果与安慰剂相似[12]。需要注意的是，β受体阻滞剂的使用多于钙拮抗剂，这是因为后者本身也可能会引起显著的症状。虽然Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药物能更有效地抑制室早和非持续性室速，并可能显著改善患者的临床症状，但在无结构性心脏病患者中应用的风险/获益未被仔细评估。此外，这些药物可能使症状明显的结构性心脏病患者的死亡率升高(或许胺碘酮除外)。CAST-Ⅰ研究结果显示，Ⅰ类抗心律失常药物恩卡尼等虽可控制心肌梗死患者的心律失常，但用药组的死亡率却明显高于安慰剂组[13]；CASH 研究则证实，ⅠC类药物普罗帕酮可使冠心病患者的全因死亡率升高[14]。

2 持续性单形性室速

持续时间>30 s或尽管持续时间≤30 s但出现血流动力学障碍须早期干预的单形性室速，称为“持续性单形性室速”。单形性室速大多发生于结构性心脏病患者中，在目前的诊断技术条件下不能发现患者患有结构性心脏病证据的室速，称为“特发性室速”。然而，随着病程的进展，部分特发性室速可能会出现结构性心脏病的改变。

对于无结构性心脏病的特发性流出道室速患者，静脉给予快速起效的β受体阻滞剂可能终止室速；而对于有结构性心脏病的持续性室速患者，最有效的药物是胺碘酮[15]。但后者需经中心静脉给药，注意会引起低血压，用药时应严密监测；如伴有血流动力学不稳定，应立即行电复律。

结构性心脏病患者应用膜受体激动剂类抗心律失常药物时，其发生致心律失常的风险增加，且单用抗心律失常药不能提高持续性单形性室速患者的生存率[16-17]，因此临床上常将其与ICD联合应用[18]。OPTIC研究表明，索他洛尔能将一年内ICD全因电击率从38.5%降至23.4%[13]。一项小样本的研究结果表明，索他洛尔对持续性单形性室速的疗效比美托洛尔差[19]，但多项研究表明，只要基线QT间期和肾功能正常，索他洛尔的安全性与单用美托洛尔相当。与单用美托洛尔相比，胺碘酮作为二级预防可以明显降低一年随访期内ICD的再治疗率[20]，但长期应用时，室速的复发率、不良反应及死亡率均高于安慰剂组[21]。因此，在没有明确禁忌证的情况下，β受体阻滞剂应作为二级预防的一线药物加以选择。

3 持续性多形性室速/室颤

多形性室速是指频率>100次/min、QRS波形可以清楚识别且连续逐跳变化(提示心室激动顺序不断改变)的室性心律失常。

急性心肌缺血患者发生急性心梗时，持续性多形性室速/室颤容易发作。此时，首要治疗策略为冠脉血运重建，但β受体阻滞剂可能有助于稳定急性心肌缺血患者的症状，减少室性心律失常发生，降低心脏性猝死的风险。

LQT 综合征(LQTS)患者易发生尖端扭转型室速，从而导致晕厥或猝死。β受体阻滞剂是多数LQTS患者的一线治疗药物(哮喘持续性发作期除外)。至于究竟采用心脏选择性的β受体阻滞剂还是非选择性的，目前尚无证据支持其倾向性。笔者建议哮喘患者应用心脏选择性β受体阻滞剂，并推荐使用长效制剂，以减少体内药物浓度的波动性。在三种LQTS亚型中，β受体阻滞剂对LQT1最有效，LQT2次之，对LQT3可能疗效较差。

儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)是一种罕见的常染色体遗传性心律失常，运动易诱发双向或多形性室速。根据中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会2016年共同发布的《室性心律失常中国专家共识》[22]，对有自发的或应激诱发的室性心律失常CPVT患者，β受体阻滞剂作为ⅠC类推荐；对于运动试验阴性而CPVT基因阳性的家族成员，也应考虑β受体阻滞剂治疗(Ⅱa-C推荐)。对于有ICD禁忌证或拒绝ICD治疗的CPVT患者，如经β受体阻滞剂治疗后仍反复发生晕厥，或者出现双向或多形性室速，则推荐联合氟卡尼治疗。

4 室速/室颤电风暴

室速/室颤电风暴是指24 h内发生≥3次室速或室颤，需行ICD的抗心动过速起搏，或ICD(或体外)电复律/除颤治疗。对于发生室速/室颤电风暴的住院患者，需根据发作时的血流动力学情况及伴随症状进行危险分层[23]，将高危患者转入重症监护病房，并给予镇静、气管插管及血流动力学支持等治疗。

在临床上一般很难发现室速/室颤电风暴的触发因素，但临床医生仍应尽可能寻找是否有可逆因素，如电解质紊乱、心肌缺血、急性心脏瓣膜疾病，或服用了有致心律失常作用的药物等。β受体阻滞剂可改善室速/室颤电风暴患者的短期预后[24]。对于已经口服β受体阻滞剂的该类患者，可同时静脉应用β受体阻滞剂，以减少电风暴的发生[25]。β受体阻滞剂与胺碘酮联用，可提高电风暴患者心律的稳定性[24]。

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Efficacy evaluation of β blockers on ventricular arrhythmias

Cao Ke-jiang

(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Jiangsu Research Institute of Cardiopulmonary Disease, Nanjing Jiangsu 210029, China)

Ventricular arrhythmia is commonly seen in clinical practice. It is more common in patients with structural heart disease and can also occur in people without heart disease. Although more and more non-drug therapies have been emerging in recent years, antiarrhythmic drugs are still the basic and primary choice of treatment. Among the four major categories of antiarrhythmic drugs applied at present, β blockers is the only one which could reduce the total mortality rate. This paper evaluates its effectiveness on different kinds of ventricular arrhythmias.

ventricular arrhythmias; β blockers; antiarrhythmic therapy

210029 江苏 南京，南京医科大学第一附属医院心内科，江苏省心肺疾病研究所

曹克将，教授，主任医师，主要从事心脏电生理学研究，E-mail：kjcao@njmu.edu.cn

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.001

2017-03-30) (本文编辑：顾艳)

R540.4

A

2095-9354(2017)03-0153-04

专题笔谈：室性心律失常