张 瑞, 徐 钧, 陈 智, 武书胜, 董永红(山西省人民医院普外科一病区，太原 030012;

通讯作者，E-mail:junxuty@163.com)

腹腔镜肝切除治疗肝脏占位性病变的临床研究

张 瑞, 徐 钧*, 陈 智, 武书胜, 董永红(山西省人民医院普外科一病区，太原 030012;*

通讯作者，E-mail:junxuty@163.com)

目的 探讨腹腔镜肝切除治疗肝脏占位性病变的临床疗效及安全性。 方法 选取我院2009-01～2016-05行腹腔镜肝切除术的患者共41例，观察手术时间、术中出血量、腹腔引流时间、恢复活动时间和术后住院时间及并发症情况。 结果 39例顺利完成腹腔镜手术，2例因术中大出血，中转开腹。腹腔镜手术时间(225.3±17.5)min，术中出血量(675.3±45.4)ml，术后引流时间3-5 d，术后恢复活动时间(3.1±1.9)d，术后住院时间(8.5±1.6)d。2例术后出现胆漏。 结论 腹腔镜肝切除术治疗肝脏占位性病变创伤小、恢复快，并发症少，具有临床推广价值。

腹腔镜; 肝切除; 肝脏占位性病变

腹腔镜技术自20世纪80年代首次在临床上应用以来已经逐渐渗透到外科的各个领域。腹腔镜肝切除术自开展后，大多局限于肝脏楔形切除或小病灶的局部切除[1]。近几年，随着腹腔镜设备的改善以及微创外科医师腹腔镜技术的成熟，腹腔镜肝切除术在肝脏疾病的治疗中取得了很大进展，肝切除的范围已扩大到肝叶及半肝切除，病种也由良性疾病扩大到恶性肿瘤。本文收集我院2009-01～2016-05行腹腔镜肝切除术的患者共41例，对腹腔镜肝切除的疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2009-01～2016-05肝脏占位性病变患者41例，男28例，女13例，年龄37-66岁，平均48.2±4.7岁。病种分别为：肝血管瘤21例，原发性肝癌18例，肝细胞腺瘤2例。肝功能Child分级情况，A级32例，B级9例，B级的为肝癌患者。选取进行腹腔镜手术的标准：肝脏病灶的部位(左半肝、右半肝、肝脏边缘)，单发，上腹部没有手术史，术前进行腹部彩超、CT等检查，明确恶性肿瘤无肝外转移，排除严重的心、脑、肾、肺等严重器质性病变。

1.2 方法

所有患者均为气管插管全身麻醉，患者采取头高脚低仰卧位，两腿分开。在肚脐下缘切开长约1.5 cm，建立气腹，气腹压力维持在12-14 mmHg，置入腹腔镜，观察病灶大小、位置，然后根据病变部位于上腹部两侧放置4个戳卡。术者站在患者左侧，助手在患者右侧，持镜者站在患者两腿间。半肝切除术：先游离第一肝门，分离出左右肝动脉、门静脉及胆管，血管夹夹闭，超声刀将肝镰状韧带和冠状韧带切断，直至第二肝门，游离出左右肝静脉，在第一肝门处夹闭血管后，肝表面缺血分界线处用电刀切开(恶性肿瘤需术中超声定位，确保切除范围至少距肿瘤1 cm)，深层用超声刀离断，肝断面血管、胆管用血管夹夹闭。左外叶及肝部分切除：不必游离第一肝门，可在第一肝门处预置阻断带(间断性Pringle法，环绕肝十二指肠韧带并引入阻断带，根据术中出血情况收紧阻断带即可阻断入肝血流，每阻断15-20 min，放松5 min)，防止大出血。切除后，肝创面应用电凝止血及氩气刀喷凝止血，根据创面情况可再覆止血纱布或生物蛋白胶封闭残面。切下的标本放入标本袋中，扩大上腹部戳孔后取出，引流管放置于肝脏创面，于合适戳孔处引出。

1.3 观察指标

观察手术时间、术中出血量、腹腔引流时间、恢复活动时间和术后住院时间及并发症发生情况。

2 结果

腹腔镜肝切除手术41例，39例顺利完成手术，行腹腔镜肝左半肝切除术9例，左外叶切除术12例，右半肝切除术3例，肝部分切除术15例。2例因术中大出血而中转开腹，2例术后出现胆漏，经对症处理后顺利出院，未出现出血和膈下脓肿等并发症，并发症发生率4.9%。腹腔镜手术时间(225.3±17.5)min，术中出血量(675.3±45.4)ml，术后引流时间3-5 d，术后恢复活动时间(3.1±1.9)d，术后住院时间(8.5±2.6) d。

3 讨论

腔镜肝切除术开展以来，已从肝脏边缘浅表的局部切除向较大范围的肝段、联合肝段、肝叶，甚至解剖性半肝和扩大半肝切除发展。刘荣[2]总结国内腹腔镜肝切除手术共计733例，其中95%以上的手术为近5年内完成，这主要得益于我国医生对肝脏解剖认识的提高、技术规范培训以及有针对性腹腔镜器械的快速发展。目前可以在腹腔镜下实施切除的肝脏病变主要包括：原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、局灶性结节性增生、肝内胆管结石和肝细胞腺瘤等。

传统开腹手术需先将肝脏完全游离，充分显露肝脏病变后再进行手术切除。腹腔镜下无需完全游离肝脏，根据不同病变部位选择合适的手术入路与切除方式，体现出了腹腔镜手术的微创化和灵活性，在降低手术操作难度的同时，提高了肝切除的成功率[3]。

腹腔镜肝切除创伤小、并发症发生率低、恢复快[4]，尤其对于肝脏的恶性肿瘤，近期疗效优于开腹手术，远期疗效与开腹手术相当[5,6]。陈求赞[7]研究表明腹腔镜手术切口小、对周围组织损伤小，大大降低了出血量和疼痛程度，进而减少了输血率和麻醉药物杜冷丁使用率；短时间内WBC、ALT、AST水平即可恢复至正常状态，且并发症发生率明显低于开腹组，这与腹腔镜对周围组织器官损伤较小有关。Nguyen等[8]分析全球近3 000余例患者资料，认为腹腔镜肝切除治疗肝脏恶性疾病的远期疗效与开腹手术相当。Kim等[9]研究结果显示腹腔镜和开腹肝切除两种方法长期预后(1,3,5年生存率)上差异无统计学意义(P>0.05)。回顾性研究[10,11]表明，对于肝左外叶肝癌，腹腔镜肝切除可考虑作为金标准。

腹腔镜肝切除的适应证和禁忌证都是相对的，总的原则是要把手术难度和风险控制在自己可控的范围之内，以确保手术经过顺利和安全。腹腔镜肝切除术适应证：排除严重的心、脑、肾、肺等严重器质性病变，要求Child分级为A级以及部分B级，剩余肝脏能够满足患者的生理需要，无不可切除的肝外转移灶[12]。此外，还须考虑肿瘤部位、大小、有无癌栓、肝硬化程度及上腹部手术史等。合理选择病例，术中也要根据情况及术者的经验与水平，合理选择安全、有效的术式，不能一味地追求在完全腹腔镜下行肝切除术。

本组病例中，除2例患者术中转为开腹手术外，均成功完成手术，有效率为95.12%，本次临床研究与其他国内相关研究的结论一致。间断性Pringle法操作简便，术中控制出血效果良好，但其对肝脏功能影响较大，同时还有胃肠道瘀血、肠内细菌及毒素移位、肠黏膜损伤等影响[13]。区域性血流阻断法在实施阻断时，需要仔细解剖第一肝门及其内管道，易损伤出血；特别是门静脉压力增高、侧支循环使肝周血管扩张的肝硬化患者。术中妥善处理肝短静脉，也是减少出血量的关键之一[14]。区域性血流阻断法的优点在于：缺血分界线可指导解剖性肝切除操作，保证了健侧肝脏血流灌注，没有阻断时间的约束。但其对术者要求较高，需具备肝胆外科及腹腔镜手术的丰富经验。

总之，腹腔镜肝切除术相比开腹手术具有显著的临床优势，包括切口小、疼痛程度轻、免疫损害小、术后粘连少等，对患者早期恢复和尽早进行辅助治疗具有重要意义。腹腔镜肝切除术在肝脏肿瘤的治疗过程中充分体现了微创外科手术的理念，在确保肿瘤组织灭除的基础上，最大程度保留了机体的功能。在治疗中如果能够根据患者肿瘤的位置、体积与肝功能情况进行具体分析，能够将患者术中创伤降到最低[15]。随着腹腔镜肝切除技术日渐成熟，应用也越来越广泛，并且已用于开展活体肝移植供肝的切取。腹腔镜肝切除术对于肝脏病变的治疗是安全可行的，而且具有较好的社会效益和经济效益。

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Clinical research of laparoscopic hepatectomy for liver occupying lesions

ZHANG Rui, XU Jun*, CHEN Zhi, WU Shusheng, DONG Yonghong

(DepartmentofSurgery,ShanxiProvincialPeople’sHospital,Taiyuan030012,China;*Correspondingauthor,E-mail:junxuty@163.com)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of laparoscopic hepatectomy for liver occupying lesions.MethodsClinical data of 41 patients with liver occupying lesions were collected in our department from January 2009 to May 2016. All patients underwent the laparoscopic hepatectomy. The operation time, blood loss, drainage time, time of recovering activity, hospital stay time after operation and complications were observed.ResultsIn all 41 patients, 39 patients completed laparoscopic hepatectomy, and 2 patients transfered to the laparotomy due to bleeding. The operation time was (225.3±17.5)min, blood loss was (675.3±45.4)ml, drainage time was 3-5 d, time of recovering activity was (3.1±1.9)d, and hospital stay time after operation was (8.5±1.6)d. Two patients had bile leakage after operation.ConclusionLaparoscopic hepatectomy for liver occupying lesions has minimal trauma, shorter postoperative recovery time, and fewer complications.

laparoscopy; hepatectomy; liver occupying lesions

张瑞，男，1980-03生，硕士，主治医师，E-mail：zhr2992@163.com

2016-11-04

R657.3

A

1007-6611(2017)01-0069-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.016