贾静 刘谦 刘琦 刘金平 王云

关注老年骨骼肌减少症

贾静 刘谦 刘琦 刘金平 王云

随着人口老龄化加剧,老年人群健康问题受到广泛关注,骨骼肌减少症(肌少症)是与年龄相关的骨骼肌质量及力量降低,以机体活动功能下降引起相关跌倒、残疾等不良事件为特征的疾病。肌少症在老年人群发病率为10%～20%,随着年龄增长,发病率增高,是目前全球老年医学界研究的热点,本文对肌少症的国内外研究现状进行综述。

1 定义及分类

Rosenberg 首先注意到了年龄相关的肌肉量减少会对健康产生广泛的不良影响,并于1997 年提议使用骨骼肌减少症即“肌少症”这一术语。目前,国际上尚无关于肌少症的一致性定义,分歧观点主要集中在“肌少症”是一种疾病状态还是正常的老化过程。综合目前各种观点,一般认为“肌少症”是以广泛的骨骼肌质量及骨骼肌肌力下降为特征,对机体产生广泛影响的一个过程,其特征为随着增龄,骨骼肌肌纤维的质量(包括体积和数量)、力量降低,肌耐力和代谢能力下降以及结缔组织和脂肪增多,由此导致老年人机体功能和生活质量下降,不良事件风险增加,甚至死亡[1]。根据欧洲老年肌少症工作组意见,将肌少症分为3 期: 肌少症前期,仅有肌容量减少; 肌少症,骨骼肌容量减少、骨骼肌肌力减低或骨骼肌功能减低; 重度肌少症即骨骼肌容量减少、肌力和功能减低[2]。此种分类考虑了临床需求,并整合了肌肉减少的多方面概念。

2 发病率

Baumgartner等将肌少症定义为肌肉量减少大于正常健康青年人肌肉量的2个标准差。许多方法可以用来检测骨骼肌质量,例如双能X线吸收法(DEXA)、核磁共振成像(MRI)、超声、生物电阻抗及人体测量学[3]。已有研究表明,从50岁开始,骨骼肌肌肉质量会逐渐下降,在70岁以前,每10年会有约8%的肌肉质量下降,>70岁时,这个比例会增加至15%。Gooodpaster研究提示,白种人男性腿部力量每年的下降率为3.4%,女性为2.6%,它大约是腿部肌肉质量年下降率(约每年1%)的3倍。腿部肌肉质量的损失是独立于腿部力量下降的,肌肉质量不随着肌肉力量的增加而增加。70岁以前腿部肌肉力量每10年下降10%～15%,>70岁后下降速度将增快,25%～40%不等。男性肌肉质量的下降速率大于女性。有研究示,>60岁的老年人中,有5%～13%的人骨骼肌质量低,>80岁的老年人这个比例>50%。最近的一个研究显示,老年病房约25%的病人患有肌少症[4]。Rossi等[5]发现在意大利社区中约20%的人骨骼肌质量减低。在韩国,>60岁的老年人中约0.8%的男性和1.3%的女性患有肌少症[6]。在巴塞罗那,约33%的女性及10%的男性骨骼肌质量低[7]。在台湾,肌肉质量低下存在于2.5%的女性和5.4%的男性[8]。在65～70岁的老年人中,肌少症的发病率为14%,>80岁的发病率增加到53%。根据肌少症的文献资料,60～70岁的发病率在5%～13%,而>80岁的患病率从11%～50%不等[9]。2000年全世界>60岁人口的数量估计为6亿,2025年这一数字预计将增长到12亿,2050年将增长到20亿。即使保守估计患病率,当今肌少症影响人数已超过5000万,在接下来的40年将超过2亿[9]。目前我国关于肌少症的研究才刚刚起步,尚无大型的流行病学研究,肌少症在我国老年人群中的发病以及具体分布无确切数据,还需进一步研究。

3 临床表现

肌少症主要临床表现为: 肌力衰退,使老年人的活动能力下降,造成老年人行走、坐立、登高和举重物等日常动作完成困难,甚至导致平衡障碍、难以站立、极易摔倒。与正常人相比,病人的体质量、去脂体质量明显降低,爆发力、握力等明显下降,下肢屈肌衰退甚于伸肌,下肢肌力的显著减退直接影响到平衡功能,由此导致老年人频繁跌倒。

4 检测方法和诊断标准

许多方法可以用来评估骨骼肌质量、骨骼肌力量、骨骼肌功能。MRI是目前评估肌肉质量最准确的方法,而放射剂量很少的DEXA是目前最佳的评估方法。该方法能准确测量骨骼肌肌量、脂肪组织量及骨骼量,测量结果与MRI 结果非常相近。目前推荐使用基于DEXA测量的骨骼肌质量指数(skeletal muscle mass index,SMMI)[10]。其他可用于测量骨骼肌质量的方法包括生物电阻抗分析(BIA) 和计算机X 线断层摄像术(CT)。而小腿围、上臂围和皮肤皱褶厚度测量方法也被用于评估骨骼肌质量。测量骨骼肌肌力的方法很多,而握力是评估肌肉力量的良好方法,具有可重复性好的特点。等距伸膝力量被广泛用于测量骨骼肌力量,在衰弱老人中有良好的可行性。国际工作组推荐步行速度、定时起立-行走试验和楼梯攀爬力量试验作为机体功能的标准。1998 年,Baumgartner提出使用与身高相关的肌肉量来诊断肌少症的程度。使用DEXA 来测量四肢肌肉量(appendicular skeletal mass, ASM),如果ASM/身高2低于同性别健康青壮年的2 个标准差则很有可能患有肌少症。Janssen 等使用BIA测量四肢肌肉容量,定义肌少症为骨骼肌指数(骨骼肌量/整体量×100%)低于健康青年人均数的1 个标准差。这些都没有包括测量失能和机体功能。

目前尚无公认的肌少症诊断标准。应用较多的是由Baumgartner 于1989 年提出的标准: 老年人四肢骨骼肌质量(kg) 与身高的平方比值低于相应族群青年人平均值的2 个标准差以上即可诊断为肌少症。尽管该诊断考虑了机体功能、性别和种族因素,但尚未考虑年龄的影响,有专家建议使用类似于诊断骨质疏松的T 值积分系统,这尚需要进一步细化确定。肌肉质量下降导致肌肉力量下降,肌肉力量下降增加病人死亡率。机体物理功能测量可以增加肌少症的诊断强度,测量内容包括平衡试验、6 m 定时行走试验及定时端坐起立试验,这些试验可以预测残疾风险,有助于临床前期肌少症的判断,因为此期进行干预获益最大。

5 影响因素

肌少症通常是衰老和疾病共同作用的生理改变,事实上,公认的危险因素包括年龄增长、低水平的体力活动、营养不良以及一些疾病状态,如2型糖尿病。此外,还与性别、人种等有关[11]。

5.1 年龄 肌少症是与年龄相关的骨骼肌质量及力量降低,肌少症在老年人群发病率为10%～20%,随着年龄增长,发病率增高。根据美国国家健康研究院基金会的标准(FNIH):男性握力<26 kg,女性握力<16 kg称为弱肌力,男性握力26～32 kg,女性握力16～20 kg称为中等肌力,男性握力>32 kg,女性握力>20 kg为正常肌力[12]。有研究表明,≥60岁的人中5%的人有弱肌力,13%的人有中等肌力,82%的人有正常肌力[13]。>80岁的人中,19%的人有弱肌力,34%的人有中等肌力,47%的人有正常肌力[13]。

5.2 体育锻炼 人的肌肉质量及力量下降是老化的主要特征之一,规律的体育锻炼可以减弱在衰老过程中发生的生理性骨骼肌改变[14]。如有试验证明,受试者在膝关节制动3周后, 肌肉收缩力下降了47%, 恢复运动2周后力量仍比制动前低11%。有研究显示,老年人在进行了12 周的高强度抗阻训练后,肌肉的横截面积提高了11%,肌肉力量也大为改善[15]。

5.3 营养状况 肌肉质量的维持取决于肌蛋白合成与分解的平衡,摄入食物可以使餐后的净蛋白质增加。近期有报道提出蛋白质在正常老化中以及在整个成年生活中具有重要作用,每餐进食高质量的蛋白质,结合体育锻炼,可以预防肌少症的发生或减慢其进程。并提出3个建议以防止或推迟肌少症的发病:(1)在三餐时每餐摄入25～30 g的蛋白质；(2)每餐应摄入各种优质蛋白质；(3)在摄入大量蛋白质时进行体育锻炼[16]。

维生素D 随着年龄的增加而减少,老年人维生素D 水平仅为成年人的25%。在骨骼肌肌肉代谢过程中，维生素D起着非常重要的作用。维生素D 含量降低会导致以Ⅱ型肌纤维萎缩为主的肌少症,维生素D 缺乏会导致近端骨骼肌无力、起立以及上下楼梯困难、轴向平衡障碍等[17]。

5.4 胰岛素 研究表明,肌少症可能是非肥胖性糖尿病和代谢综合征的早期预测指标,特别是中老年人。最近一项对于健康老年人进行4～6年随访的队列研究显示胰岛素抵抗与相对较低的ASM相关[18]。相反,另一项研究显示对于超重及肥胖的男性和女性，骨骼肌质量与糖耐量及胰岛素敏感性不相关[19]。因此,在评估老年人肌少症或肌肉相关条件时,应该考虑他们的肥胖程度。

6 小结

年龄、营养、体育锻炼及某些疾病状态等是影响肌少症的重要因素, 也是对肌少症实施干预的重要手段。如何合理补充蛋白质、制订力量训练计划以及保持机体的健康水平应该是今后预防和治疗肌少症的重要研究方向。

[1] Delmonico MJ,Harris TB,Lee JS,et al. Alternative definitions of sarcopenia,lower extremity performance,and functional impairment with aging in older men and women[J].J Am Geriatr Soc,2007,55(5):769-774.

[2] Cruz-Jentoft AJ,Baeyens JP,Bauer JM,et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Old People[J].Age Ageing,2010,39(4):412-423.

[3] Morley JE, Anker SD, von Haehling S. Prevalence, incidence, and clinical impact of sarcopenia: facts,numbers, and epidemiology-update 2014[J].J Cachexia Sarcopenia Muscle,2014,5(4):253-259.

[4] Smoliner C, Sieber CC,Wirth R. Prevalence of sarcopenia in geriatric hospitalized patients[J].Am Med Dir Assoc,2014,15(4):267-272.

[5] Rossi AP, Fantin F,Micciolo R, et al. Identifying sarcopenia in acute care setting patients[J].J Am Med Dir Assoc, 2014,15:303.e7-e12.

[6] Kim YS, Lee Y, Chung YS, et al. Prevalence of sarcopenia and sarcopenic obesity in the Korean population based on the fourth Korean national health and nutritional examination surveys[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2012,67(10):1107-1113.

[7] Masanes F, Culla A, Navarro-Gonzalez M, et al. Prevalence of sarcopenia in healthycommunity-dwelling elderly in an urban area of Barcelona (Spain)[J].J Nutr Health Aging, 2012,16(2):184-187.

[8] Wu IC, Lin CC, Hsiung CA, et al. Epidemiology of sarcopenia among community-dwelling older adults in Taiwan: a pooled analysis for a broader adoption of sarcopenia assessments[J]. Geriatr Gerontol Int, 2014,14(Suppl 1):52-60.

[9] Santilli V, Bernetti A, Mangone M,et al.Clinical definition of sarcopenia[J].Clin Cases Miner Bone Metab,2014,11(3):177-180.

[10]Rolland Y,Czerwinski S,Abellan Van Kan G,et al.Sarcopenia:its assessment,etiology,pathogenesis,consequences and future perspectives[J].J Nutr Health Aging,2008,12(7):433-450.

[11]Landi F,Cruz-Jentoft AJ,Liperoti R, et al.Sarcopenia and mortality risk in frail older persons aged 80 years and older:Results from ilSIRENTE study [J].Age Ageing,2013,42(2):203-209.

[12]Alley DE, Shardell MD, Peters KW,et al.Grip strength cutpoints for the identification of clinically relevant weakness[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2014,69(5):559-566.

[13]Looker AC,Wang CY.Prevalence of reduced muscle strength in older U.S. adults: United States, 2011—2012[J].NCHS Data Brief,2015,1(179):1-8.

[14]Barbieri E,Agostini D,Polidori E, et al.The pleiotropic effect of physical exercise on mitochondrial dynamics in aging skeletal muscle[J].Oxid Med Cell Longev,2015,2015:917085.

[15]Frontera WR,Meredith CN,O’Reilly KP,et al.Strength conditioning in older men: skeletal muscle hypertrophy and improved function[J]. J Appl Physiol(1985),1988,64(3):1038-1044.

[16]Bosaeus I,Rothenberg E.Nutrition and physical activity for the prevention and treatment of age-related sarcopenia[J].Proc Nutr Soc, 2016,75(2):174-180.

[17]温煦,王梅,许世全.骨骼肌减少症研究进展[J].中国运动医学杂志,2008,27(5):670-673.

[19]Chen LK, Liu LK, Woo J, et al.Sarcopenia in Asia: consensus report of the Asian Working Group for Sarcopenia[J].J Am Med Dir Assoc,2014,15(2): 95-101.

卫生局保健科研项目(2013-8)；代谢紊乱相关心血管疾病北京市重点实验室开放基金(2014DXWL02)；北京市科委基金项目(D121100004912001)；北京同仁医院骨干培育基金(2015-YJJ-GGL-021)

100730北京市，首都医科大学附属北京同仁医院老年医学科及干部保健科

王云，Email：tuanwy@126.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.025

2016-03-16)