张司 李一壮

抗VEGF药物联合Ahmed青光眼引流阀治疗新生血管性青光眼疗效观察

张司 李一壮

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)由多种病因引起,最常见于视网膜缺血、缺氧或者炎症,主要由于视网膜中央静脉阻塞与糖尿病视网膜病变,眼压不容易控制,导致病人眼睛剧痛以及进行性视功能严重损伤[1]。NVG是一种难治性青光眼,传统青光眼手术如小梁切除术的治疗效果不佳;睫状体冷凝术对眼球的损伤大,治疗效果亦不佳。本研究应用抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)药物玻璃体腔注射联合Ahmed青光眼引流阀植入治疗NVG,并观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料 随机选取2014年6月至2014年10月于南京宁益眼科中心行抗VEGF药物玻璃体腔注射联合Ahmed青光眼引流阀植入术的病人17例(17眼),其中男12例(12眼),女5例(5眼),年龄52～71岁,平均(66.8±2.5)岁,其中糖尿病性视网膜病变10例 10眼,视网膜中央静脉阻塞 6例 6眼,视网膜中央动脉阻塞1例1眼。术前视力:光感者2眼,0.02～0.1者11眼,>0.1者4眼。术前平均眼压(55.2±2.1) mmHg。术前眼前节情况:全部病人角膜不同程度水肿,虹膜新生血管长入。

1.2 方法 玻璃体腔注射抗VEGF药物: 常规消毒铺巾,0.4%盐酸奥布卡因(倍诺喜)表麻10 min后,距角膜缘3.5 mm睫状体平坦部,垂直进针注入0.5 mg/0.05 ml抗VEGF药物(康柏西普),观察穿刺口密闭良好后,结膜囊内涂典必殊眼膏并用无菌纱布包盖术眼,术后用0.5%左氧氟沙星眼液(可乐必妥)点眼1周。玻璃体腔注药1周后,观察虹膜新生血管消退情况,行Ahmed青光眼阀植入术。手术方法: 2%利多卡因、0.75%布比卡因2 ml做球后睫状神经节阻滞麻醉,0.5 ml颞上方结膜下浸润麻醉,置开睑器,于颞上方作以穹隆部为基底的结膜瓣,两条眼外直肌之间分离球结膜及结膜下组织,暴露出巩膜赤道部,充分止血后,以颞上方角膜缘为基底作2/3厚度的巩膜瓣,大小约4 mm×5 mm,用 0.2 mg/ml 丝裂霉素C棉片,将其置于巩膜瓣和结膜瓣下约3 min,然后取出棉片用BSS液200 ml反复冲洗。植入前以26G针头用BSS液1 ml通过引流管向阀体注水,检查引流管与阀体是否通畅。于颞上方角膜缘后8～10 mm处以5-0非吸收线缝合阀体于巩膜表面,修剪引流管,前端斜切成30°以便插入前房。3点位前房穿刺,放出少量房水,注入适量黏弹剂加深前房。用23G针头平行于虹膜穿刺进入眼内,将青光眼阀引流管沿穿刺口插入前房,进入前房约2～3 mm,插入引流管确保其不与虹膜和角膜内皮接触。10-0尼龙线缝合巩膜瓣覆盖引流管,检查滤过通道,间断缝合球结膜,术后局部予0.5%左氧氟沙星眼液(可乐必妥)及醋酸泼尼松龙眼液(百力特)滴眼。所有手术均由同一医生操作完成。

1.3 观察指标 分别于术后1 d、1周、1月、3月、6月、12月、18月检查术眼眼压、视力，并记录手术后并发症。

1.4 统计学方法 将采集的数据应用SPSS 19.0统计软件进行分析,术前及术后眼压值比较应用配对样本t检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后眼压 术后平均随访(18.4±2.6)月,分别于术后1 d、1周、1月、3月、6月、12月、18月检查术眼眼压。术后1 d眼压平均为(25.1±2.4) mmHg,术后1周眼压平均为(20.3±1.6) mmHg,术后1月眼压平均为(21.7±3.3) mmHg,术后3月眼压平均为(19.5±2.6) mmHg,术后6月眼压平均为(18.7±4.1) mmHg,术后12月眼压平均为(18.4±3.7) mmHg,术后18月眼压平均为(19.3±3.5) mmHg,与术前眼压(55.2±2.1) mmHg比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后视力 术前光感者2眼,0.02～0.1者11眼,>0.1者4眼,术后1 d光感者2眼,0.02～0.1者5眼,>0.1者10眼,术后1周、1月、3月、6月、12月、18月光感者2眼,0.02～0.1者3眼,>0.1者12眼,术后视力提高12例(70.6%),无提高5例(29.4%)。

2.3 术后并发症 术后并发症包括前房出血1例(5.9%)、渗出性脉络膜脱离1例(5.9%)、引流盘纤维包裹1例(5.9%)、引流管内口阻塞2例(11.8%)。

3 讨论

NVG是一种难治性青光眼,其发病机制为视网膜的缺血、缺氧改变导致VEGF的高表达,而VEGF的高表达使虹膜及房角视网膜新生血管形成,房角处的纤维血管膜牵拉导致房角关闭。抗VEGF药康柏西普利用CHO细胞表达系统产生的重组融合蛋白[2],核心区域由人VEGF R1中的免疫球蛋白样区域2、VEGF R2中的免疫球蛋白样区域3和4与人的免疫球蛋白Fc片断经融合而成,分子量约142 kD,全人源化氨基酸序列亲和力高,比天然受体或单克隆抗体能更紧密地结合VEGF，阻断VEGF-A所有亚型和胎盘生长因子(PlGF),可完全穿透视网膜。

传统的青光眼滤过手术治疗NVG疗效不佳,术中及术后易发生出血,术后炎症反应重,易形成瘢痕影响滤过效果,因而大部分病人术后眼压得不到良好的控制。1969年Molteno研制出了现代第1个青光眼房水引流阀,四十多年来不同类型青光眼房水引流阀被逐渐应用于难治性青光眼的治疗,并取得了较理想的治疗效果[3]。青光眼阀微型引流管装置与滤过手术比较具有显著的优势,由于手术中不需要切除虹膜及巩膜,增加了手术的安全性,大大降低了出血的可能性,更重要的是能更好的控制眼压[4]。

2003年美国食品药品监督管理局批准硅胶材质的引流盘Ahmed FP-7房水引流阀用于临床,它属于限制性房水引流阀,由一条内径0.30 mm、外径0.63 mm、长25.00 mm的引流管及表面积为184 mm2的硅胶引流盘构成,其连接部分有两片硅胶弹性膜,起单向压力敏感作用,开放压力为8～10 mmHg,关闭压为5～6 mmHg,限制了房水过度引流,有助于减少术后早期低眼压、浅前房的发生。Ahmed引流阀的引流盘部分为硅胶材质,生物相容性好,术后结膜侵蚀、引流盘周纤维包裹发生率低。该引流阀的引流盘上有3个引流孔,更利于房水的引流。此外引流盘呈渐变的椎体形,与眼球曲率一致,易于在眼外肌之间插入,仅占据赤道部区域的一个象限,有利于减少手术创伤[5]。

青光眼阀植入术可以降低眼压但并不能去除产生新生血管的病因,康柏西普使虹膜新生血管迅速消退或萎缩,为青光眼阀手术创造了条件[6]。因此先行康柏西普玻璃体腔注射使虹膜新生血管消退,再行青光眼引流阀植入大大提高了手术的成功率,减少了手术的并发症。

本研究随机选取的17例病人行玻璃体腔注射康柏西普1周后,15例病人虹膜新生血管全部消退,仅有2例病人虹膜残存少量新生血管,虹膜新生血管的减退大大降低了青光眼阀植入术中及术后出血的风险,减轻了术后的炎症反应。12例病人术后视力提高,角膜恢复透明，眼压降低至正常范围;5例病人视力无提高,其中1例发生术中前房出血,术后20 d前房积血完全吸收;1例病人因术后低眼压导致渗出性脉络膜脱离,再次行脉络膜下腔放液加玻璃体腔注气术,术后脉络膜复位良好;1例病人术后发生引流盘纤维包裹导致术后眼压升高,需加用降眼压药物治疗;2例病人发生引流管内口阻塞,主要由于前房内的纤维素性渗出物阻塞引流管所致,再次手术取出引流管,冲洗引流管内阻塞物质,术后眼压降至正常范围。

Mahdy等[7]通过对 40 例NVG病人的前瞻性研究发现,玻璃体腔注射Bevacizumab联合Ahmed青光眼阀植入术及视网膜激光光凝术治疗NVG,术后随访18月，有95%的病人眼压可控制,而对照组 Ahmed青光眼阀植入术联合视网膜激光光凝术对于NVG眼压控制率为50%。国内有报道玻璃体腔内注射Avas-tin联合睫状体光凝治疗NVG,术后随访6月,眼压下降明显[8]。

综上所述,抗VEGF药物玻璃体腔注射联合Ahmed青光眼引流阀植入是治疗NVG非常有效的方法。

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210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院眼科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.019

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