张海燕，杨鉴冰

（1．陕西中医药大学2016级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2．陕西中医药大学附属医院名医馆，陕西 咸阳 712000）

杨鉴冰教授治疗月经后期经验初探

张海燕1，杨鉴冰2指导

（1．陕西中医药大学2016级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2．陕西中医药大学附属医院名医馆，陕西 咸阳 712000）

月经后期为妇科常见的临床多发病，近年来发病有连年上升趋向。杨鉴冰教授认为其发病多与肾、脾、肝三脏功能失调密切联系，治疗多采用个体化中医辨证论证，临床疗效显著。

月经后期；杨鉴冰；名中医；治疗经验初探

月经周期错后1周以上，甚至3～5个月一行，并连续发生2个月经周期以上者，称为“月经后期”。亦称“月经错后”、“经行后期”、“月经延后”、“经迟”[1]。近年来，社会发展的快节奏致使人们生活中的不健康因素逐渐增加，如精神刺激、节食减肥、作息不规律、不避风寒、药物影响（如乱服避孕药）、多次药流、人流堕胎等，这些潜在的威胁都会导致女性内分泌功能紊乱，从而出现月经后期，如不及时诊治，病情加重常可发展为闭经、不孕等症。

笔者有幸跟师杨鉴冰教授，她是陕西省首届名中医，全国中医药专家学术经验传承人，从事中医妇科教学、临床、科研工作四十余载，学识渊博，临床医治效果显著。经过杨老师数月的口传心授，笔者将其诊治月经后期的经验方法进行初步的分析与总结。

1 发病机理

对于月经后期的发病机理，杨老师认为：祖国医学中讲肾主藏精，既藏有先天之精，又藏有后天之精，而且精血同源，因而肾精化生的肾气能主宰天癸的至竭和月经的来潮，肾气盛则使得先天之精化生的天癸充足，此时如若后天之精化生有源，便可以充养先天之精促其成熟，进而通过冲任二脉顺利下达于胞宫，促使月经来潮，因此可以看出月经能否按时而潮主要取决于肾之主脏是否充盛。然而经血能否如期而至，又与肝藏血生血，主疏泄，司冲任胞脉相关。女子以肝为先天，肝脏藏血生血之力充足，便可将多余之精血下注入冲任二脉以濡养胞宫；主司疏泄的功能正常，则人体的气机方能调畅，气血得以调和，经络亦能通利；冲脉为血海，任脉又主胞宫，二者均隶属于肝，肝脏司其职，则月经方能按时而潮。也与脾脏将水谷之精化生为气血，使得泄之有源相联系。脾为后天之本，能将胃所受纳之食物化生为水谷精微，为气血生化提供物质基础，其运化功能正常，则先天之精血不断受到后天之精的充盈，脾喜燥恶湿，痰浊不生，则肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的功能正常。如若受到精神刺激，节食减肥，作息不规律，不避风寒，药物影响（如乱服避孕药），多次药流、人流堕胎等因素的影响，直接或间接损伤到肾脾肝、冲任，就会导致精血不足或邪气阻滞，冲任二脉不能得到及时充盈，遂致月经错后而至。

2 辨证思路

杨老师认为辨证论治是中医的特色与精髓，因此最关键，是最能体现中医个性化治疗的部分。随着现代医学的不断发展，医学检测方面也取得了重大突破与广泛应用，这使得中医辨证不再仅仅局限于四诊，提高了诊断的准确性，故对月经后期的患者不仅从四诊了解其全身症状、舌脉虚实及月经的周期、量、色、质、经期及是否合有其他兼症，而且将中医四诊内容更加微观化，结合测定BBT（基础体温）、检测周期1～3 d的性激素系列，周期间不同阶段B超监测及妇科查体等多方面进行辨证施治。

杨老师在接诊月经后期病症患者中发现以两大人群为主：一是月经过期不至，性激素系列检测、B超、妇科查体结合四诊，临床表现出：平时月经周期一直不规律，常2～3月一行，形体肥胖，胸背面部痤疮多，或身体消瘦，作息不规律，或大便干结，数日一解，B超示：子宫内膜厚度≥8 mm，性激素检测：LH（促黄体生成激素）/FSH（促卵泡激素）比值＞2以上，或PRL（泌乳素）高，或T（睾酮）高，舌质暗苔白，脉细涩或细滑或细弦，当归属为经前期患者，以肾虚痰瘀，肝郁血滞为多；二是月经延后3～5个月一行，常需用药而经潮，B超及性激素检测、妇科检查结合四诊，表现出：发病在精神紧张，或节食减肥，或多次药流、宫腔手术（人流，清宫，上、取节育环）后，面色萎黄，食欲不振，面部有褐癍，性情急躁，舌质暗时或舌体瘦苔少薄白，脉细弦或沉涩。测FSH≥10 IU/L；或FSH /LH的比值＞ 3.6常提示卵巢储备功能低下，若FSH和LH均升高≥30 IU/L，则提示有卵巢早衰迹象；或B超示：子宫内膜厚度≤5 mm，性激素检测：E2（雌二醇）、P（孕酮）均较低，这类患者当归属为经后期，辨证多属肾虚精亏，肾虚血瘀或血虚夹瘀。

3 治疗方法

以中药调理周期为主，重视肾、脾、肝之间的关系。中药调理周期最初受启于西医学的“下丘脑-垂体-卵巢”这一性腺轴，发现在每个月经周期中，人体的阴阳、气血发生着变化， 因而祖国医学将月经周期分为月经期、经后期、经间期、经前期四个周期[2-3]；结合西医中的雌、孕激素模拟正常女性体内激素水平周期性变化，建立人工周期，从而使卵巢、子宫在激素的作用下正常发挥作用，子宫内膜按时脱落，月经来潮，临床取得显著疗效[4]。对于属经前期患者，杨老师认为此时应补气活血通经，引血下行，促使月经来潮，自拟桃红四物促经汤加减，主要药物有：党参、黄芪、当归、川芎、生蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、川牛膝、姜黄、丹参、枳壳、炙甘草等。方中桃仁、红花、生蒲黄、五灵脂、丹参为君药，活血通经；党参、黄芪、当归、川芎为臣药，辅君药补气养血活血调经；姜黄、枳壳行气活血；川牛膝温经活血，引血下行；炙甘草调和诸药，诸药共凑补气活血促经之效。对于属经后期者，杨老师以补肾健脾疏肝调经为主，重在恢复气血，主要药物有：党参、黄芪、熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、紫石英、路路通、续断、柴胡、香附、茯苓、焦三仙、枳实、炙甘草等。其中党参、黄芪为君药，补肾气固命门；熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、续断为臣药，辅助君药补肾填精而生血；柴胡、香附、枳实理气调经；茯苓、焦三仙健脾和胃；紫石英温肾暖宫；路路通通经活络；炙甘草调和诸药，诸药合用使脾肾双补，肝疏血溢。此外，杨老师针对患者的不同合并症、兼夹症状、平素体质、职业、生活环境等多因素进行个体化辨证治疗。若合并阴道炎，加车前子、蒲公英、鸡冠花等清利下焦湿热，消炎止带；若后期伴经量少属经后期者，加紫河车、鹿角胶、制首乌填精养血；若为多囊卵巢综合症伴形体肥胖者，加苍附导痰汤化裁。

4 典型病案

患者郭某，女，40岁，陕西咸阳人。2016年9月7日初诊，患者就诊时主诉“月经延后而至3年余”。既往月经规律，15岁初潮，周期26～29 d，经期3～6 d，量中等，经色暗红，经期无腹痛。于3年前人流术后出现月经3～4月一行，随后经量逐渐减少，经色正常，夹杂少许血块，行经期伴腰酸困，乳房胀痛，LMP：2016年5月24日（服黄体酮后月经来潮）。就诊时停经98天，自测尿HCG阴性，面色晦暗，精神欠佳，夜休差，饮食正常，二便正常，舌质淡暗苔薄白，脉细弦。妇科检查：外阴、阴道（-）；宫颈稍肥大；宫体后位，稍大，活动欠佳；双附件均增粗，轻压痛。B超示：子宫内膜厚度0.9 cm。性激素：FSH11.06 mIU/mL； LH 16.88 mIU/mL；PRL 9.61 ng/mL；E240.64 g/mL；P 0.63 ng/mL，T 58.42 ng/dL。诊断该患者为月经后期病，证应属气虚血瘀型，治则宜补气活血促经为主，方可自拟桃红四物促经汤；药物组成有：党参15 g、黄芪24 g、川牛膝15 g、当归10 g、川芎10 g、枳壳10 g、路路通15 g、蒲公英15 g、茯苓15 g、益母草20 g、生蒲黄15 g、五灵脂10 g、三棱10 g、莪术12 g、红花12 g、乌药10 g、炙甘草6 g，七付，每付煎2次，分早晚饭后半小时温服；并嘱测基础体温。1周后复诊（2016-9-14）：自诉服药4剂后月经来潮，量不多，色暗红，夹杂少量血块，经将净。晨起前腰骶部困疼，饮食一般，睡眠好转，大便不成形，2次/天，小便正常；舌质淡暗苔厚腻，脉沉细。因兼有盆腔炎，将进入经后期，故此次辨证施治应宜补肾养精，化瘀消癥，自拟方药：党参20 g、黄芪24 g、桑寄生15 g、当归10 g、山萸肉15 g、熟地15 g、炒白术15 g、桂枝12 g、茯苓20 g、柴胡10 g、枳壳10 g、赤白芍各15 g、菟丝子20 g、路路通15 g、三棱12 g、莪术15 g、狗脊15 g、川续断15 g、炙甘草6 g，14付，每付煎2次，分早晚饭后半小时温服；继续监测BBT。三诊（2016-10-8）：患者气色较前明显好转，自诉服上药后腰骶困疼减轻，近一周阴道分泌物稍多，色偏黄，无异味，饮食正常，睡眠好，二便正常，舌尖红苔薄白，脉细滑。测BBT有双相显示，提示进入经前期了，需因势利导，给以补肾促黄体调经汤，方药拟：党参15 g、鹿角霜10 g、巴戟12 g、川续断15 g、生地黄15 g、白芷12 g、枳壳10 g、路路通15 g、车前子15 g、蒲公英15 g、茯苓12 g、红花12 g、当归12 g、川芎15 g、益母草20 g、川牛膝15 g、丹参15 g、炙甘草6 g，7付，每付煎2次，分早晚饭后半小时温服。四诊（2016-10-15）：月经按时来潮，量中，色暗红，无腰骶疼痛。以此按月经周期的时段进行补肾健脾疏肝调周法治疗3个月，月经基本按时而潮。

5 体 会

随着现代人们生活节奏的加快，工作压力的增加，笔者通过杨鉴冰教授的殷切教导以及自己的临床观察，发现多方面因素致使内分泌功能紊乱或器质损伤而导致月经后期，有向年轻化发展的趋向，这使得众多女性十分困扰。然而其致病机理尚不明确。祖国医学在诊治月经后期中有着自己独特的理论与治则，且配合现代科技使诊断更加明确，往往是月经后期患者的治疗首选，中药不同于西医的激素治疗，复发率低，无依赖性，尤其是杨教授能从整体观念入手结合辨证论治的治疗原则，对方药灵活运用，妙手回春，常能收到奇效，值得借鉴和推广。对待患者，杨老师平易近人，仁心仁术，受到患者家属、同事及学生的爱戴和一致好评。更为难能可贵的是，她通过建立医患微信群，耐心细致地回答患者提出的各种问题，为病人驱散了精神上的“阴霾”。总之，这位德艺双馨的教授是我辈学习之楷模！我们应脚踏实地，理论与临床相结合，不断提高自己。

[1] 张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:73.

[2] 姚 飞,张晓凤,杨鉴冰.杨鉴冰教授治疗减肥后闭经的经验[J].陕西中医学院学报,2009,32(5):10-11.

[3] 李 勤,祁 冰,郝松莉,等.浅议张景岳《景岳全书·妇人规》的调经特色[J]. Journal of Traditional Chinese Medicine,2011,52(9):729-730.

[4] 杨 帆,杨鉴冰.杨鉴冰教授辨证用药治疗妇科疑难杂症3则[J].陕西中医学院学报,2008,31(3):16-17.

R711.51

A

ISSN.2095-8803.2017.20.6.02

张海燕（1992-），女，陕西宝鸡人，硕士研究生；研究方向：中西医结合妇科

本文编辑：刘帅帅