邹惠峰，沈 阳，尤嘉熙，杨 仪*

(1．苏州科技城医院核医学科，江苏 苏州 215153；2．苏州大学附属第二医院核医学科，江苏 苏州 215004)

唾液腺显像诊断干燥综合征

邹惠峰1，沈 阳1，尤嘉熙2，杨 仪1*

(1．苏州科技城医院核医学科，江苏 苏州 215153；2．苏州大学附属第二医院核医学科，江苏 苏州 215004)

目的 探讨唾液腺显像诊断干燥综合征的价值。方法 回顾性分析44例临床怀疑干燥综合征(SS)患者的唾液腺显像资料，在双侧腮腺、颌下腺勾画ROI获得时间-放射性曲线(TAC)，对曲线进行定量分析获得唾液腺摄取指数(UI)和排泌分数(EF)，分析UI和EF与唾液腺显像定性分级诊断结果的相关性，并比较其诊断SS的效能。结果 与非SS患者相比较，SS患者唾液腺UI和EF均明显减低(P均<0.05)。定性诊断评价唾液腺功能受损程度分为0～3级，双侧颌下腺、腮腺UI与定性诊断分级呈负相关(P均<0.001)；除右侧颌下腺EF与唾液腺显像定性分级呈负相关外(r=-0.312，P=0.039)，其余腺体EF与定性诊断分级无相关性(P均>0.05)。UI的综合诊断效能均高于定性诊断，但是其ROC曲线下面积与定性诊断比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 唾液腺显像定量分析可准确评价唾液腺功能，对诊断SS具有重要价值。

唾液腺显像；定量分析；干燥综合征

唾液腺小叶细胞可从血液中特异性摄取和分泌99TcmO4-。经静脉注射的99TcmO4-可随血流到达唾液腺，被小叶细胞摄取并积聚于腺体内，并在酸性物质的刺激下经唾液腺导管分泌到口腔。在体外对唾液腺进行显像，可了解唾液腺位置、大小、形态和功能情况，对诊断唾液腺的急慢性炎症、占位性病变和各种原因导致的腺管阻塞等具有重要价值，尤其在干燥综合征(Sjögren's syndrome, SS)诊断方面的应用最为广泛[1-2]。为能量化分析唾液腺功能，国内外学者建立了一系列的唾液腺动态显像方法和定量参数指标，但尚未形成统一的定量分析标准。本研究探讨一种新的唾液腺显像定量分析方法，并评价其诊断SS的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年2月—2016年6月在苏州大学附属第二医院核医学科接受诊治并怀疑为SS的患者44例，男7例，女37例，年龄32～78岁，平均(57.3±12.4)岁。患者均在1周内先后接受唾液腺动态显像、抗SSA/SSB抗体和/或唇腺活检，并根据患者的临床症状接受自身抗体检测及影像学检查。参照2002年SS国际分类(诊断)标准，最终27例确诊为SS，17例为非SS。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Symbia T6双探头SPECT仪，配低能高分辨率准直器，能峰140 KeV，窗宽20%，采集矩阵128×128，放大倍数20。患者仰卧于检查床，前位探头尽量靠近患者头颈部。静脉“弹丸”式注射99TcmO4-(上海欣科公司)185～370 MBq，以1帧/15秒的速度动态显像40 min，显像至30 min时，嘱患者保持体位静止含服维生素C 400 mg，刺激唾液分泌。

1.3 定性分析 利用图像叠加技术将服用维生素C前后5 min的图像进行叠加(25～30 min和35～40 min)，获得2帧反映唾液腺摄取和分泌功能的图像。在未知患者临床资料的情况下，由2名经验丰富的核医学科医师共同阅片，根据腮腺、颌下腺的显影清晰程度，对比维生素C刺激后腺体内的放射性消退和口腔内放射性集聚情况，将唾液腺的功能分为4级：0级，正常，两侧腮腺、颌下腺显影清晰，对比度良好，左右基本对称，维生素C刺激后所有腺体内放射性迅速减低，而口腔内放射性短期内明显增加(图1A)；1级，轻度受损，腮腺、颌下腺摄取放射性减少，显影欠清晰，维生素C刺激后腺体内放射性减少，口腔内放射性增加(图1B)；2级，中度受损，两侧腮腺、颌下腺摄取放射性明显减少，显影不清晰，维生素C刺激后腺体内放射性轻度减少或不减少，口腔内放射性轻度增加(图1C)；3级，重度受损，腮腺、颌下腺摄取低下，几乎不显影，周围软组织本底高，维生素C刺激腺体内放射性变化不明显，口腔内无放射性出现(图1D)。

1.4 定量分析 选择动态唾液腺显像中最清晰的3～5帧图像进行重叠，勾画两侧腮腺、颌下腺和额部ROI，以额部ROI为本底，以计数率(cps)为单位，获得两侧腮腺、颌下腺减去本底后的时间-放射性曲线(time-activity curve, TAC)。对注射放射性药物后2 min达摄取高峰时或摄入维生素C之前30 min时的曲线进行直线回归，直线斜率作为摄取指数(UI；cps/min)，反映唾液腺的摄取功能(图2)。计算排泌分数(excretion fraction, EF)，即维生素C刺激前后唾液腺放射性计数率差/维生素C刺激前唾液腺计数率×100%，反映唾液腺的分泌功能。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0和MedCalc 15.1统计分析软件。计量资料以M(P25,P75)表示。SS患者与非SS患者间定量参数的比较采用秩转换的非参数检验；定性诊断分级与定量参数的相关性分析采用Spearman秩相关分析；以ROC曲线评价定性诊断与定量分析的诊断效能，计算曲线下面积(area under curve, AUC)，以约登指数(灵敏度+特异度-1)确定各定量参数的最佳临界值。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 唾液腺显像定性诊断分级 A.0级； B.1级； C.2级； D.3级

2 结果

2.1 定性诊断结果 44例接受唾液腺显像的患者中，0级13例、1级7例、2级9例、3级15例，不同分级标准诊断SS的效能见表1。以唾液腺功能≥1级诊断SS的灵敏度为88.89%，特异度为58.82%；以≥3级诊断SS的灵敏度为55.56%，特异度为100%。

2.2 定量参数与定性诊断分级的相关性分析 双侧颌下腺、腮腺UI随唾液腺显像定性诊断分级的增高而减小，均呈负相关(P均<0.001)；除右颌下腺EF与唾液腺显像定性分级呈负相关外(r=-0.312，P=0.039)，其他部位EF与定性诊断分级无相关性(P均>0.05)，见表2。

表1 不同分级标准诊断SS的效能(n=44)

表2 定量参数与定性诊断分级的相关性分析(n=44)

表3 定量参数在SS患者与非SS患者间的比较和诊断效能

图2 非SS患者唾液腺TAC曲线及摄取指数的获取 A.右侧腮腺TAC(绿色)和本底曲线(红色)； B.对注射放射性药物后2 min达摄取高峰的唾液腺TAC行直线回归，直线斜率作为UI

2.3 定量分析的诊断效能 与非SS患者相比较，SS患者唾液腺UI和EF均明显减低(P均<0.05)。绘制ROC曲线(图3)，颌下腺、腮腺UI的AUC均>0.8，高于EF和定性诊断的AUC，但各AUC间差异无统计学意义(P均>0.05),见表3、图3。

图3 唾液腺显像定量指标诊断SS的ROC曲线

3 讨论

唾液腺动态显像通过显示注射放射性药物后唾液腺的血流、摄取和酸性物质介入试验后的唾液分泌情况反映唾液腺的功能，是诊断SS的重要参考指标。在动态显像的基础上获得的TAC曲线可进一步对唾液腺的功能进行定量或半定量分析，获得多个反映唾液腺摄取和分泌功能的参数，有利于提高诊断的准确率。

半定量唾液腺显像分析方法通常采用10～20 min或唾液腺摄取高峰时，各腺体静态图像ROI放射性计数与本底ROI或甲状腺ROI的放射性计数相对比值[3-7]，其仅为视觉阅片的延伸，而非从动态的系列图像中获取反映唾液腺功能的相关参数。同时，由于99TcmO4-非唾液腺的特异性显像剂，无论是唾液腺摄取的量还是本底放射性水平，均受甲状腺、胃黏膜等非唾液腺组织功能的影响，因此半定量分析难以准确地反映唾液腺功能。Kim等[7]对半定量分析和定性诊断进行对比研究，结果显示定性诊断的效能高于半定量分析。

谭海波等[8]对正常人腮腺功能的研究，发现唾液腺对放射性的摄取和分泌分为脉管期(血流灌注期)、摄取期和排空期(分泌期),其中摄取期呈现相对固定的摄取速度，TAC缓慢上升，到达摄取高峰期几乎成一条直线。Loutfi等[9]对0～240 s TAC曲线进行直线拟合，将获得的斜率作为反映唾液腺摄取功能的摄取率，由于该时间段既包括唾液腺的血流灌注期，又包括部分摄取期，难以真正反映唾液腺的摄取功能。Afzelius等[10]采用注射放射性药物后1～50 min的TAC进行直线回归获得的斜率作为UI。由于摄取高峰时间存在较大的变异，从15 min到40 min不等，甚至更长，因此统一采用固定时间段进行直线回归，可能低估唾液腺的UI,且过长的研究时间会增加检查的难度。本研究选取注射放射性药物后2 min到达摄取高峰或摄入维生素C之前的摄取期TAC曲线进行直线回归，以直线斜率作为反映唾液腺摄取功能的动态变化参数UI，兼顾了唾液腺在摄取期的摄取速度和摄取量。而在关于唾液腺的分泌功能参数测定方面，本研究方法与既往研究[4，8,11]报道基本一致，均采用酸刺激前后唾液腺放射性减少的百分比反映唾液腺的分泌功能。本研究发现SS患者的UI和EF均明显低于非SS患者，提示SS炎症破坏唾液腺细胞和导管，从而导致唾液腺摄取功能和排泌功能的受损。UI随着唾液腺受损程度的增加而降低，UI与定性诊断分级具有显著的相关性，可准确评价唾液腺的受损程度。而除右颌下腺的EF与定性分级呈负相关外，其他部位EF与定性诊断分级无显著相关性，提示唾液腺的分泌功能受损与唾液腺摄取功能受损可能并不一致，EF的改变除反映唾液腺摄取功能异常外，还与唾液腺导管的通畅性有关系，因此通过EF不能对唾液腺受损程度进行准确地判断。

本研究发现，在诊断SS时以唾液腺功能1级以上受损为标准，灵敏度高，但特异度低，与既往研究[7,12-13]报道基本一致。在对定性诊断和定量分析诊断效能的比较中，虽然UI的综合诊断效能均高于定性诊断,但其AUC与定性诊断相比并无显著差异，可能与本研究的样本数较少有关。

唾液腺定量分析的优势是对获得图像数据能够进行客观地分析，减少不同阅片者对图像判读的差异，定性诊断与定量分析互相补充，有利于提高唾液腺显像对唾液腺功能评价的准确性。今后将扩大该方法在临床的应用，优化最佳界值，开发软件自动进行TAC曲线分析，提高定量分析的可操作性。

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邹惠峰(1977—)，男，江苏苏州人，硕士，主治医师。研究方向：影像核医学。E-mail: zouhuifeng77@126.com

杨仪，苏州科技城医院核医学科，215153。E-mail: yaungyi@163.com

2016-09-14

2016-12-05

R445.5; R593.2

A

1003-3289(2017)03-0399-05