李光源，马春燕，王永槐，李 阳，关正宇，金炫佚，杨 军

(中国医科大学附属第一医院心血管超声科，辽宁 沈阳 110001)

二维斑点追踪成像评价QRS时限对射血分数正常的左束支传导阻滞患者左心室功能及同步性的影响

李光源，马春燕*，王永槐，李 阳，关正宇，金炫佚，杨 军

(中国医科大学附属第一医院心血管超声科，辽宁 沈阳 110001)

目的 探讨二维斑点追踪成像(STE)评估左心室射血分数(LVEF)正常的完全性左束支传导阻滞(CLBBB)患者不同QRS时限下左心室收缩、舒张功能及同步性的价值。方法 收集LVEF正常的CLBBB患者44例，根据QRS时限分为宽QRS组(QRS>150 ms)和窄QRS组(120 ms≤QRS≤150 ms)；另选30名健康体检者作为对照组。对各组均行常规超声心动图及STE检查。测量并计算左心室整体、室间隔、左心室侧壁纵向峰值应变(LS-G、LS-Sept、LS-Lat)、左心室18节段心肌纵向应变达峰时间的标准差(SDt)及左心室舒张功能指标(EDT、E/A、E/e')等。结果 宽QRS组和窄QRS组SDt均大于对照组(P均<0.01)，宽QRS组SDt大于窄QRS组(P<0.05)。宽QRS组LVEF和LS-G均小于对照组和窄QRS组(P均<0.05)，窄QRS组与对照组间差异无统计学意义(P均>0.05)。宽QRS组和窄QRS组LS-Sept均小于对照组(P均<0.01)，宽QRS组LS-Sept小于窄QRS组(P<0.01)。窄QRS组LS-Lat大于对照组和宽QRS组(P均<0.05)，宽QRS组与对照组间差异无统计学意义(P>0.05)。宽QRS组和窄QRS组的E/A和EDT均小于对照组(P均<0.05)，E/e'大于对照组(P均<0.05)；宽QRS组与窄QRS组间，EDT、E/A、E/e'差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 宽QRS的LVEF正常的CLBBB患者左心室收缩、舒张功能及收缩同步性减低，而窄QRS患者左心室收缩功能无明显减低。

束支传导阻滞；QRS时限；心室功能，左；超声心动描记术；应变

完全性左束支传导阻滞(complete left bundle branch block， CLBBB)是一种电传导障碍性心律失常，由于左心室延迟激活，导致QRS时限延长，进而可导致心肌机械运动不同步、心脏重构，甚至发展为慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)。CLBBB患者的预后不尽相同，目前影响预后的因素尚不明确。多中心研究[1-2]表明，CHF合并CLBBB患者的QRS时限是心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy， CRT)有效应答率的独立预测因子，但QRS时限对左心室射血分数(left ventricular ejection fraction， LVEF)正常的CLBBB患者左心室功能及同步性是否有影响亦不明确。本研究采用二维斑点追踪成像(speckle tracking echocardiography， STE)评价LVEF正常的CLBBB患者不同QRS时限下的左心室功能及同步性。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年4月—2016年4月于在我院接受常规超声心动图及STE检查的LVEF正常的CLBBB患者44例(病例组)，男17例，女27例，年龄29～80岁，平均(58.3±11.2)岁。入选标准：①心电图QRS时限≥120 ms，在V1、V2导联呈QS或rS型，在V5、V6、I和aVL导联QRS波群中部有切迹或顿挫[3]；②超声心动图LVEF≥52%(男性)或LVEF≥54%(女性)[4]。排除标准：合并高血压、冠心病、糖尿病、先天性心脏病、瓣膜病、心房颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、肝肾功能不全、超声心动图图像显示欠佳等。根据标准12导联心电图检查QRS时限，将CLBBB患者分为宽QRS组(QRS>150 ms，n=26)和窄QRS组(120 ms≤QRS≤150 ms，n=18)。同期从我院体检中心接受常规超声心动图及STE检查的体检人群中筛选年龄、性别匹配的健康人30名作为对照组。各组临床资料见表1。

1.2仪器与方法 采用GE Vivid 7型超声诊断仪，M4S探头，频率1.7～3.3 MHz。对各组均行常规超声心动图及STE检查。检查时嘱患者取左侧卧位，连接体表心电图。采集二尖瓣血流频谱、组织多普勒成像(tissue doppler imaging， TDI)数据及胸骨旁左心室长轴、左心室短轴3切面及心尖3切面动态二维图像。均采集连续3个心动周期，存盘以备分析，所有测值均取3个心动周期的平均值。

常规超声心动图检测指标包括[5]：左心房收缩末内径(left atrial end-systolic dimension， LAD)、左心室舒张末内径(left ventricular end-diastolic dimension， LVEDD)、LVEF。

左心室舒张功能指标包括：二尖瓣口舒张早期和舒张晚期血流速度(E峰和A峰)、E峰减速时间(mitral E wave deceleration time， EDT)、二尖瓣环运动速度(mitral annulus velocity， e')，计算E/A及E/e'比值。

通过EchoPAC 11.2工作站对左心室纵向应变指标进行分析，观察左心室心尖3切面图像，于收缩末期手动勾画左心室心内膜边界，软件自动生成ROI，手动调整ROI宽度，使其与左心室心肌厚度一致，软件自动逐帧追踪左心室心肌运动。测量左心室各纵向应变指标，包括：反映左心室整体收缩功能的左心室整体纵向应变(left ventricle global longitudinal strain， LS-G)；反映室间隔收缩功能的四腔心及三腔心6个节段室间隔整体纵向应变(septal global longitudinal strain, LS-Sept)；反映左心室侧壁收缩功能的左心室侧壁3个节段峰值纵向应变(left ventricle lateral wall global longitudinal strain， LS-Lat)。

计算左心室18节段心肌纵向峰值应变达峰时间标准差(standared deviation of left ventricle 18 segments peak strain time， SDt)，分析左心室收缩同步性。

2 结果

通过STE技术共检测心肌1 332段，追踪成功1 248段，追踪成功率93.69%(1 248/1 332)。与对照组比较，病例组LAD、LVEDD、SDt增大，LVEF、LS-G、LS-Sept减小；E/A及EDT减小，而E/e'增大，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

2.1左心室收缩同步性比较 宽QRS组及窄QRS组SDt均大于对照组(P均<0.01)，且宽QRS组SDt大于窄QRS组(P<0.05)，见表3。

2.2左心室收缩功能比较 宽QRS组LVEF和LS-G均小于对照组和窄QRS组(P均<0.05)，窄QRS组与对照组LVEF和LS-G差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3、图1。

2.3左心室局部功能比较 宽QRS组和窄QRS组LS-Sept均小于对照组(P均<0.01)，且宽QRS组LS-Sept小于窄QRS组(P<0.01)。窄QRS组LS-Lat大于对照组和宽QRS组(P均<0.05)，宽QRS组与对照组LS-Lat差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4左心室舒张功能比较 与对照组比较，宽QRS组和窄QRS组E/A及EDT均减小(P均<0.05)，E/e'增大(P均<0.05)。宽QRS组与窄QRS组EDT、E/A及E/e'差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

3 讨论

CLBBB是一种电传导障碍性心律失常，由于电激动在左希氏束、左束支主干、左束支分支或左心室蒲肯野纤维接点处发生传导中断或延迟，导致左心室电传导的延迟及不同步，进而可使左心室丧失正常的收缩同步性，甚至可引起左心室功能的恶化[6-7]。部分CLBBB患者LVEF减低，而另一部分患者LVEF正常。目前CLBBB患者预后的影响因素尚不明确，找出其预后影响因素对判断病情和指导治疗均具有重要意义。

表1 各组临床资料比较±s)

注：*：与对照组比较，P<0.01；#：与窄QRS组比较，P<0.01

表2 病例组与对照组左心室功能及同步性比较±s)

表3 窄QRS组、宽QRS组、对照组左心室功能及同步性比较±s)

注：与对照组比较，*：P<0.05，**:P<0.01；与窄QRS组比较，#：P<0.05，##：P<0.01

图1 左心室收缩峰值纵向应变曲线图 A.窄QRS组CLBBB患者，LS-G为-21.52%； B.宽QRS组CLBBB患者，LS-G为-14.39%； C.对照组，LS-G为-22.25%

合并CLBBB的CHF是CRT的适应证[8]，QRS时限已被多中心临床试验证实为预测CRT反应有效性的因素[9]，但QRS时限对LVEF正常的CLBBB患者的影响尚不明确。本研究假设不同QRS时限的CLBBB患者左心室功能及同步性的变化不同，因而参考CRT的适应证[8]将LVEF正常的CLBBB患者分为宽QRS组(QRS>150 ms)和窄QRS组(120 ms≤QRS≤150 ms)，探讨QRS时限是否是影响CLBBB左心室功能及收缩同步性的因素。应用STE技术可准确评价左心室整体及局部心肌的收缩功能及同步性，并已在临床广泛应用[10]。故本研究采用STE技术评价QRS时限对LVEF正常的CLBBB患者左心室功能及收缩同步性的影响。

本研究结果显示宽QRS组及窄QRS组SDt均大于对照组(P均<0.01)，宽QRS组SDt大于窄QRS组(P<0.05)，表明CLBBB患者均存在左心室收缩同步性减低，且宽QRS较窄QRS的CLBBB患者减低更明显，提示CLBBB患者随QRS时限的延长不同步越显著。

本研究中，只有宽QRS组左心室整体收缩功能减低，LVEF及LS-G均小于对照组及窄QRS组 (P均<0.05)；而窄QRS组左心室整体收缩功能无明显改变，与对照组相比LVEF及LS-G差异均无统计学意义(P均>0.05)，提示宽QRS的CLBBB患者可能预后不良，倾向于发展为CHF。临床应对这部分患者密切关注，长期随访。

发生CLBBB时，由于其电机械的不同步，导致心室间及左心室内压力梯度异常，进而导致室间隔两侧压力梯度不平衡，使室间隔产生类似抖动样运动，同时CLBBB亦可导致室间隔灌注减低，从而引起室间隔收缩功能减低。此外，左心室压力梯度的异常可使侧壁运动代偿增强。本研究结果也证实CLBBB患者室间隔收缩功能减低，且宽QRS的CLBBB患者减低更为显著，宽QRS组和窄QRS组LS-Sept均小于对照组(P均<0.01)，且宽QRS组LS-Sept小于窄QRS组(P<0.01)。此外，窄QRS的CLBBB患者左心室侧壁收缩功能代偿性增强，而宽QRS的CLBBB患者侧壁收缩功能则无明显改变，窄QRS组LS-Lat大于对照组和宽QRS组(P均<0.05)，而宽QRS组与对照组LS-Lat差异无统计学意义(P>0.05)。最终导致宽QRS的CLBBB患者左心室整体收缩功能减低，而窄QRS患者则无明显减低。此外，本研究还显示CLBBB患者左心室舒张功能减低，宽QRS组和窄QRS组E/A及EDT均小于对照组(P均<0.05)，E/e'大于对照组(P均<0.05)。

心电图QRS时限为左心室除极过程，当发生CLBBB时，患者左心室电激活顺序发生改变，导致左心室部分室壁发生延迟激活，左心室电机械收缩不同步，QRS时限的延长。左心室收缩的不同步性导致其等容收缩期及等容舒张期延长，而射血时间及充盈时间缩短，左心室无效泵功能增加，左心室回心血量及排血量下降，从而可影响左心室收缩及舒张功能，QRS时限越长，心室功能受到影响越严重。

本研究具有一定的局限性，未进行长期的随访，需在今后的研究中进一步完善。

总之，LVEF正常的CLBBB患者存在左心室收缩同步性减低，且宽QRS的CLBBB患者(QRS>150 ms)左心室收缩功能减低，提示QRS时限可能是导致CLBBB患者预后不良的主要因素，临床对宽QRS的CLBBB患者需长期密切随访。

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Application of real-time three-dimensional transthoracic echocardiography in patients with functional mitral regurgitation

DONGJuan,KANGChunsong*,WANGHuan,MIAOJunwang,XUEJiping,YANGQingmei

(TheThirdDepartmentofUltrasound,ShanxiAcademyofMedicalsciences,DayiHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030032,China)

Objective To investigate the structural and functional changes of mitral valve in patients with functional mitral regurgitation (FMR) by real-time three-dimensional transthoracic echocardiography (RT-3D-TTE). Methods RT-3D-TTE were performed on 70 patients with at least moderate mitral regurgitation (FMR group; including 35 cases of ischemic cardiomyopathy [ICM] subgroup and 35 cases of dilated cardiomyopathy [DCM] subgroup) and 30 normal controls (control group). The mitral valve parameters were analyzed by TomTec assessment software to detect dynamic changing pattern of mitral valve size and shape during cardiac systole. The differences of parameters between control group and FMR group were compared. The parameters included mitral annulus structural parameters: Anterior-posterior (AP), anterolateral-po-steromedial (AL-PM), sphericity (SPI; SPI=AP/AL-PM), annular circumference (AC), commissural diameter (CD), nonplanarity angle (NPA), annular height (AH), tenting height (TH), tenting volume (TV), three-dimensional annular area (AA3D); dynamic parameters: Maximum annular displacement (ADmax), maximum annular displacement velocity (ADVmax). Results The mitral valve parameters present phasic variation law in FMR group. Compared with control group, AH, ADmaxand ADVmaxwere smaller and the other parameters were larger than those in FMR group (allP<0.05). Compared with control group, AH, ADmaxand ADVmaxwere smaller and the other parameters were larger than those in both ICM subgroup and DCM subgroup (allP<0.05). Compared with ICM subgroup, AH was smaller in DCM subgroup (P<0.05), there was no statistical difference in ADmaxand ADVmaxbetween ICM subgroup and DCM subgroup (P>0.05), the rest parameters were greater in DCM group (allP<0.05). Conclusion RT-3D-TTE can be used to quantitatively assess the structural and functional changes of mitral valve in patients with FMR and provide a reference for the clinical treatment of FMR.

Echocardiography; Three-dimensional; Mitral valve insufficiency

10.13929/j.1003-3289.201608126

R541; R540.45

A

1003-3289(2017)03-0325-05

董娟(1978—)，女，山西运城人，硕士，主治医师。研究方向：心血管超声诊断。E-mail: dongjuan545@163.com

康春松，山西医学科学院 山西医科大学附属大医院超声科，030032。E-mail: kangchunsong2005@sina.com

2016-08-03

2016-11-28