谭霭谊 周立平 胡品佳 邹文霞 潘继红

随着围产医学的进展及手术方式的改进，剖宫产手术指征不断放宽，应患者意愿的剖宫产人数大幅度上升，使得剖宫产率呈现逐年增高的趋势，剖宫产术后切口愈合不良，远期发生瘢痕缺损的患者越来越多[1-2]。子宫瘢痕缺损再次妊娠及分娩发生子宫破裂风险增加，危害母儿健康。随着二胎政策的放开，瘢痕子宫再次妊娠分娩孕妇所占比例越来越多，这部分孕妇的分娩方式如何选择成为产科重点及热点问题[3]。再次剖宫产手术由于其复杂性及困难性大大增加，同时术后会造成子宫活动受限、盆腔疼痛及切口疼痛等问题，对产妇的健康及生活质量产生了重要的影响。因此，采取阴道分娩的方法引起了妇产科的关注[4-6]。本文通过回顾性分析本院近年来收治的瘢痕子宫再次妊娠产妇的临床资料，探讨再次妊娠经阴道分娩的可行性及安全性。

资料与方法

1.一般资料：选取2013年12月至2015年6月于本院产科瘢痕子宫再次妊娠的100例产妇，平均年龄(26.1±3.6)岁，距前次剖腹产的时间为(18.4±7.9)个月，孕次2～3次，产次1次。纳入研究产妇上次剖宫产的指征中羊水过少及过多共计9例，胎儿窘迫及胎位异常41例，巨大胎儿17例，妊娠高血压或过期妊娠12例，患者要求选择剖宫产21例。产妇上次剖宫产采取的是子宫下段横切口方式，手术均恢复良好，并未发生切口感染及产后出血。本研究经广东省妇幼保健院医学伦理委员会讨论通过，并经产妇签署知情同意书。

2.纳入标准：纳入研究的产妇均有1次剖宫产史，本次妊娠正常，无其他并发症，年龄在20～40岁。距上次剖宫产时间为1年以上，前一次为子宫下段横切口剖宫产，未发生术后感染；超声提示子宫下段延续性较好，无缺陷，瘢痕厚度为1.7～4 mm；在试产过程中胎先露已入盆，进程顺利。

3.排除标准：非剖宫产造成的子宫瘢痕；剖宫产后月经量增多、下腹隐痛不适、月经期间不规则阴道流血或继发不孕；月经周期不规则；使用宫内节育器；与剖宫产无关的子宫出血，如子宫内膜息肉、无排卵、宫颈癌、附件囊肿、子宫内膜增生症、子宫内膜癌、子宫黏膜下肌瘤等。

4.分娩方式的选择及统计指标：所有患者均按意愿拟采取阴道分娩，若阴道分娩中无法顺利完成、产程中子宫下段有压痛即采用剖宫产分娩。统计产妇的分娩并发症及分娩结局，详细记录住院时间、分娩时间及分娩后月经恢复时间，比较阴道分娩与剖宫产之间差异。

5.统计学处理：应用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用均数±标准差的形式表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

结果

1.产妇生产过程及产后情况：产妇成功经阴道分娩92例；2例出现胎儿窘迫，2例产程停滞，1例持续枕后位，3例出现子宫下段压痛，均采用剖宫产生产，无1例子宫破裂发生。92例阴道分娩的产妇平均产程、出血量、住院时间、住院费用、肛门排气时间均较8例剖宫产的产妇要少，二者差异均有统计学意义。见表1。

表1 产妇生产过程及产后情况比较

注：与剖宫产比较，*P<0.05

2.产妇产后并发症情况：92例经阴道分娩产妇中有1例婴儿出现新生儿窒息，经及时处理，无生命危险；1例产妇出现尿储留，无产后伤口感染；1例产妇出现产后大出血(>500 ml)，经及时输血等处理，脱离生命危险。8例经剖宫产产妇，1例出现新生儿窒息，经及时处理，无生命危险；2例产妇出现尿储留；1例产妇出现产后伤口感染，无产妇出现产后大出血。二者产后并发症比较，差异无统计学意义。

3.产妇产后恢复情况：产后所有产妇均正常哺乳，92例经阴道分娩产妇，4个月后月经恢复正常的有83例(90.2%)，8个月后月经恢复正常的有91例(98.9%)；8例经剖宫产产妇，4个月后月经恢复正常的有6例(75.0%)，8个月后月经恢复正常的有7例(87.5%)；二者分娩方式比较，经阴道分娩略优于剖宫产，但差异无统计学意义。

讨论

由于二胎政策的放开，剖宫产再次分娩的情况越来越多。因此，瘢痕子宫再次分娩方式的选择成为当今妇产科面临的问题[7-8]。二次剖宫产的产妇手术风险较第一次增高，存在盆腔粘连等情况发生，术后腹膜化的要求改变膀胱位置等不利因素都会造成二次手术风险性的增加[9]。二次剖宫产的手术要求较第一次增高，病死率也比自然生产者高出3倍左右[10]。近年来的研究显示[11]，瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩由于没有明确的判断，因此，产前要严格采取胎位、胎盘及子宫瘢痕等检查以评估分娩风险，根据情况制定最佳的分娩方案。

本文通过分析本院2013年12月至2015年6月期间收治的100例瘢痕子宫再次妊娠产妇，成功经阴道分娩92例；试产中转剖宫产8例，其中2例出现胎儿窘迫，2例产程停滞，1例持续枕后位，3例出现子宫下段压痛，无1例子宫破裂发生。阴道分娩的产程时间、出血量、住院时间、住院费用、肛门排气时间均较剖宫产少；产后并发症与剖宫产比较，二者差异无统计学意义；产后恢复情况比较，经阴道分娩略优于剖宫产。尤其是分娩后的早期，经阴道分娩恢复效果明显由于剖宫产分娩产妇，由于产妇创伤小，产妇恢复时间明显减短。提示瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩是安全可行的。本文分析发现，胎儿窘迫、产程延长或停滞、持续枕后位是经阴道分娩试产失败的主要原因，但通过剖宫产分娩成功率较高，无严重并发症，必要时可选择剖宫产分娩。

目前，国内外对瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩还处于探索阶段[12-13]，必须严密观测产妇妊娠期间各项指标，注意胎心率变化、子宫压痛等情况，以避免先兆性子宫破裂的发生；严格掌握观察产妇的适应症，包括第一次剖宫产手术的情况，术中是否发生了切口撕裂，手术切口的愈合、感染情况，并行B超检查以了解瘢痕的厚度，是否发生新的剖宫产指征以及产科合并症。对于分娩方式应当向家属说明，征得家属的同意签字确认；在确认具有良好的监护条件，随时实施抢救的条件下，在产妇胎盘没有附着子宫切口的情况下可以拟实施经阴道分娩的方式。

综上所述，对于瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择应当根据各方面综合的情况选择合理的方案，瘢痕子宫再次妊娠实施阴道分娩具有一定的可行性，但是必须根据产妇生产情况选择有效的分娩方式，以降低瘢痕子宫再次妊娠产妇的分娩时间、出血量及分娩风险。

1 唐蔚,何力,罗晓柳.剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式65例临床分析.中国实用医药,2012,23:1025-1026.

2 丰有吉,沈铿.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2010:7.

3 蒋俐华.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择的临床分析.医学信息,2011,12:125-126.

4 方光光,刘瑾,丁慧娟,等.剖宫产瘢痕妊娠65例临床诊疗分析.中国现代医学杂志,2014,17:4101-4103.

5 周丽萍.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性及注意事项探讨.当代医学,2010,31:440-442.

6 徐惠,王东梅.瘢痕子宫对再次妊娠分娩方式影响的探讨.检验医学与临床,2012,9:6147-6149.

7 金敏丽.140例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析.中华全科医学,2010,8:2544-2545.

8 Vikhareva Osser O,Valentin L.Risk factors for incomplete healing of the uterine after caesarean section.BJOG,2010,117:1119-1126.

9 何慧新.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性及注意事项.中国卫生产业,2011,13:417-409.

10 华海红,余卢妹.瘢痕子宫经阴道分娩的探讨和体会.河北医学,2011,12:524-526.

11 Sherer DM,Dalloul M,Cho Y,et al.Spontaneous first-trimester perforation of the uterus following Cesarean scar pregnancy choriocarcinoma.Ultrasound Obstet Gynecol,2016,47:519-521.

12 邵燕.瘢痕子宫中期妊娠引产56例临床分析.中国民康医学,2010,36:52-53.

13 Florio P,Filippeschi M,Moncini I,et al.Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility.Curr Opin Obstet Gynecol,2012,24:180-186.