张伟 彭兰 谢招娣

胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)又称宫内生长受限，是指胎儿出生体重偏低，未能达到其相应妊娠周数的平均体格发育指标[1]，胎儿出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同龄正常体重的第10百分位数。研究表明，我国现阶段FGR的发生率约为5.75%,同时近三年来发生率有逐年上升的趋势，FGR是围产儿死亡的第二大原因，死亡率可达1.5%以上[2]。妊娠期由于胎儿神经系统及内脏实质器官生长发育的需要，导致叶酸(folic acid，FA)及维生素B12(Vit B12)需要量显著增加，而孕妇血清总叶酸及维生素B12体内无法合成，需靠外源性补充。血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)作为蛋氨酸代谢的中间产物，与妊娠晚期流产、胎儿宫内窘迫及妊娠期高血压疾病等具有一定的关联[3]，而胎盘生长因子(placenta growth factor，PLGF)在胎盘绒毛膜细胞、胎盘血管形成及分化等方面发挥了重要的作用[3]。迄今为止，临床上缺乏早期评估胎儿或者新生儿生长受限的相关手段，妊娠24～32周期间超声检查也不容易发现，临床应用具有一定的滞后性[4]，而血清学指标可以早期反映病情的变化，从而有助于早期发现FGR。因此，对于妊娠24～32周期间常规产检的孕产妇外周血进行采集，可以为早期FGR的诊断和临床干预提供参考。另外，本研究也收集了分娩后的脐带血，进一步分析脐带血中的相关指标的变化，为胎儿出生后的远期FGR的发生的风险评估提供参考。

对象与方法

1.对象：选取2013年9月到2015年9月在海口市第四人民医院产科住院分娩的生长受限(FGR)患儿37例，其中男性22例，女性15例，其母亲平均年龄(27.6±2.2)岁，母亲平均孕周(37.4±1.4)周；随机选取同期在本院住院分娩的正常胎儿40例作为对照组，其中男性26例，女性14例，其母亲平均年龄(28.6±1.6)岁，平均孕周(38.2±1.2)周；两组在性别比例、母亲平均年龄、平均孕周及胎儿出生状况等一般资料方面比较，差异无统计学意义。

2.纳入及排除标准：生长受限组病例纳入标准为(1)根据中华儿科学关于生长受限的诊断标准[2]，孕37周后出生的胎儿体重小于2 500 g，或低于同孕龄体重的两个标准差，或出生体重低于同孕龄应有体重第10百分位数以下的患儿；(2)母亲平均孕周在37～42周；(3)胎儿无宫内窘迫，无先天性疾病。对照组纳入标准为(1)孕37周后出生的正常体重胎儿；(2)胎儿无宫内窘迫，无先天性疾病。本研究经过本院医学伦理委员会批准同意，并如实告知患者及家属采集母血和脐血研究的相关事宜，与胎儿母亲及其家属签订知情同意书。

排除标准为(1)孕妇有慢性肝肾功能疾病或肿瘤病史的；(2)孕妇有任何外科病史和药物滥用史的；(3)孕妇有高血压、糖尿病史，或入院前服用过维生素类药物的。

3.样本采集和检测方法：(1)检测血PLGF、Hcy、FA及Vit B12水平。两组孕产妇入院后常规采集静脉血，而胎儿娩出后采用5 ml注射器采集脐静脉血2 ml，经1 500 rpm离心5 min后得到血清，4℃保存待测，PLGF、Hcy的检测采用双抗体夹心生物素—亲和素ELISA法检测，ELISA试剂盒购自奥地利Bender Medsystems公司；FA的测定采用电化学发光全自动免疫分析仪(美国雅培i2000)及试剂盒；Vit B12的检测试剂盒购自福建新大陆生物技术有限公司。具体检测方法参照试剂盒说明书，试剂盒内配有质控血清或质控标准品，所有操作严格按照操作说明完成。(2)新生儿生长发育指标的测量和检查方法。孕周的计算按照末次月经进行计算，新生儿身高、头围、体重的测量由两名富有经验的助产士进行测量，并取平均值，胎盘的测量采用南京凯基生物科技有限公司生产的HSO-900电子天枰进行测量。

4.统计学处理：应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，采用卡方检验进行计数资料组间比较，采用t检验进行计量资料组间比较，采用Pearson直线相关进行两因素相关分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.两组研究对象的一般资料和新生儿生长指标比较：两组研究对象的母亲年龄和平均孕周比较，差异无统计学意义；生长受限组的出生体重、出生身长、出生头围和胎盘质量均显著低于正常对照组，差异均有统计学意义。见表1。

表1 两组研究对象母亲的一般资料和新生儿生长指标比较

注：与正常对照组比较，*P<0.05

2.两组研究对象母血和脐血中PLGF、Hcy、FA、VitB12水平比较：生长受限组母血中PLGF、FA和VitB12水平均低于正常对照组，差异均有统计学意义；生长受限组母血Hcy高于正常对照组，差异有统计学意义。生长受限组脐血PLGF、FA和VitB12水平均低于正常对照组，差异均有统计学意义；生长受限组脐血Hcy高于正常对照组，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组研究对象母血和脐血中PLGF、Hcy、FA、VitB12水平比较

注：与正常对照组比较，*P<0.05

3.研究对象生长指标和母血、脐血中PLGF、Hcy、FA、VitB12水平相关性分析：出生时体重与母血PLGF(r=0.498，P=0.0001)呈正相关，与母血Hcy(r=-0.362，P=0.029)呈负相关；出生时头围与母血PLGF(r=0.463，P=0.0001)、母血VitB12(r=0.342，P=0.018)呈正相关；出生时体重与脐血Hcy(r=-0.434，P=0.0001)呈负相关；出生时头围与脐血PLGF(r=0.337，P=0.031)呈正相关，与脐血Hcy(r=-0.361，P=0.027)呈负相关。

讨论

本研究FGR组患儿的出生体重、身高、头围以及胎盘质量均明显小于对照组，FGR组的平均出生体重不足2.5 kg，说明胎儿宫内生长发育迟缓全面影响新生儿的体格生长发育。研究发现，FA和VitB12的缺乏可导致患儿的组织器官发育不良，导致酮戊二酸的代谢障碍，引起神经系统功能障碍及脑细胞的损伤[5]。临床上对于妊娠32～34周胎儿双顶径显著小于孕周时，可以同时检测母体外周静脉血Hcy的水平，进而评估孕产妇有无明显的Hcy蓄积[6]。更为重要的是，Hcy的蓄积可以改变凝血因子的活性、促进凝血物质的合成和释放，特别是对于凝血因子III介导的外源性凝血途径的激活，可以进一步活化血小板粘附分子[7-8]，导致胎盘血管血流动力学阻力的增加，引起胎盘血流灌注相对不足。本研究FGR组的FA和VitB12均低于正常对照组，而母血Hcy高于正常对照组，其中Hcy在母体内的蓄积可增加5倍以上，达到(46.3±8.6)umol/L，而上游因子FA和VitB12下降幅度同样较大，可达到70%～80%。PLGF可作用于胎盘血管，促进血管内皮细胞有丝分裂和趋化作用，诱导血管形成[6-10]，绒毛血管的发育障碍及绒毛发育迟缓导致子宫胎盘血流量减少是引起胎儿生长受限的重要原因[11-12]。本研究FGR组的血清PLGF明显低于对照组，PLGF的降低导致PLGFR-3与配体的结合减少，胎盘绒毛膜以及绒毛膜血管减少、合体滋养层细胞间质纤维化，进而导致胎盘血流灌注不足，影响胎儿生长发育。

Hashimoto等[13]研究了167例FGR孕产妇的临床资料后发现，胎儿出生后及时采集动脉血进行化验分析，可以发现57%左右的新生儿脐带血中的FA和VitB12明显降低，其中ELISA检测的VitB12的下降可达50 ng/L。本研究结果与Hashimoto等[13]的研究结论较为一致。但不同的是，Chevrot等[14]研究者的研究并未发现FGR组的血清PLGF的下降，本研究结果与此结论并不完全一致，这可能与样本量的不足、临床资料的收集偏移等因素有关。本研究的在于发现了脐带血中指标与新生儿相关生长受限指标间的关系。

本研究的重要性在于探讨了脐带血中相关指标与新生儿头围及体重等相关指标的关系，并分析了生长受限组及正常对照组新生儿中PLGF、FA、VitB12等指标的变化，有助于临床早期评估新生儿是否发生生长受限的风险；本研究的局限性在于未对脐带动脉血与新生儿静脉血进行探讨，同时检测方法、随访时间等临床资料的收集或者处理存在一定的偏移，还有待后续研究进一步探讨。

1 王燕,刘敬.生长受限胎儿脑损害及产前干预.中华实用儿科临床杂志,2015,22:1041-1045.

2 王战胜,刘雨露,王栋,等.脐带瘦素水平与胎儿生长发育及新生儿出生体质量的临床研究.中华实用儿科临床杂志,2015,23:1093-1095.

3 汤佳奇，高芹芹,李娜,等.脐血管调控中乙酰胆碱作用的最新定义-胎儿学研究的新进展和新理论.中华围产医学杂志,2015,32:512-515.

4 张兴,王慧深,方群.选择性宫内生长受限胎儿心功能超声评价.中华实用儿科临床杂志,2015,43:996-999.

5 芮璨,宋学静,龙伟.低分子肝素治疗子痫前期合并胎儿生长受限对妊娠结局的影响.江苏医药,2015,25:1887-1890.

6 淡敏,艾红，韩蓁，等.胎儿宫内生长受限颅内静脉血流的改变.中国超声医学杂志,2014,35:635-638.

7 杨孜.母体-胎盘-脐带因素导致双胎妊娠胎儿生长不一致和生长受限抗凝措施的选择.中国实用妇科与产科杂志,2015,26:609-613.

8 刘细斌,周芳,陈淑贞,等.超声对宫内发育迟缓胎儿静脉血流频谱的观察.实用医学杂志,2015,33:1150-1152.

9 Pay A,Froen JF,Staff AC,et al.Prediction of small-for-gestational-age status by symphysis-fundus height:a registry-based population cohort study.BJOG,2015,34:123-125.

10 Stott D,Bolten M,Salman M,et al.Maternal demographics and hemodynamics for the prediction of fetal growth restriction at booking,in pregnancies at high risk for placental insufficiency.Acta Obstet Gynecol Scand,2015,34:134-141.

11 Melamed N,Ryan G,Windrim R,et al.Choice of Formula and Accuracy of Fetal Weight Estimation in Small-for-Gestational-Age Fetuses.J Ultrasound Med,2015,22:34-36.

12 杨孜.母体-胎盘-脐带因素导致双胎妊娠胎儿生长不一致和生长受限抗凝措施的选择.中国实用妇科与产科杂志,2015,31:609-613.

13 Hashimoto Y,Kawai M,Nagai S,et al.Fetal growth restriction but not preterm birth is a risk factor for severe hypospadias.Pediatr Int,2015,24:98-99.

14 Chevrot A,Kayem G,Coupaye M,et al.Impact of bariatric surgery on fetal growth restriction:experience of a perinatal and bariatric surgery center.Am J Obstet Gynecol,2015,21:103-105.