陈 晶 胡春华 李清平 朱文儿 祝海炳 黄小刚

浙江省舟山市中医院 浙江 舟山 316000

中西医结合预防全膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成30例

陈 晶 胡春华 李清平 朱文儿 祝海炳 黄小刚

浙江省舟山市中医院 浙江 舟山 316000

目的：探讨穴位按摩及艾灸联合低分子肝素注射液在预防人工全膝关节置换术（TKA）后下肢深静脉血栓形成(DVT)方面的临床疗效。方法：选取2013年5月～2014年5月间在本院骨科进行全膝关节置换术的患者60例作为研究对象，随机分为对照组（30例）和观察组（30例），对照组给予低分子肝素注射液常规抗凝药物进行防治，观察组在低分子肝素注射液常规抗凝治疗基础上予穴位按摩及艾灸治疗，监测记录两组患者手术前后全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数等血液流变学指标及双下肢动静脉彩超变化情况。结果：术后2周内，观察组DVT的发生率为6.67%，明显低于对照组的13.33%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。术后1周，与对照组相比，观察组血液流变学指标全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞最大聚集指数、红细胞压积显著下降，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：穴位按摩和艾灸结合低分子肝素注射液治疗可显著改善患者血液流变学指标，能够有效预防TKA术后下肢DVT发生。

全膝关节置换术 中西医结合疗法 深静脉血栓形成 低分子肝素

全膝关节置换术（TKA）术后下肢深静脉血栓形成(DVT)的高发率，严重影响着其手术疗效，不加以积极有效的干预治疗，极易并发肺栓塞、脑梗死，甚至危及患者生命。目前对其预防治疗方法众多，但疗效参差不齐。笔者采用中西医结合预防全膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成30例，疗效满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:筛选自2013年5月～2014年5月在本院进行全膝关节置换术的患者共60例，随机分为对照组和观察组。对照组30例中男11例，女19例；平均年龄68.63±12.80岁；左侧损伤者18例，右侧12例。观察组30例中男12例，女18例；平均年龄69.20±11.31岁；左侧损伤者15例，右侧15例。两组患者的性别、年龄、损伤部位等经统计学分析，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准:西医诊断标准[1]:患肢肿胀、疼痛，活动后加重，肢体颜色暗红或青紫，局部压痛，肤温低，直腿伸踝试验和腓肠肌压迫试验均呈+。彩色多普勒超声检查发现患侧肢体有血栓征象。中医诊断标准[2]:胸闷气急，咳嗽咯血，大便干燥，疼痛发热，皮色暗红，舌质淡紫或黯红，脉滑数或沉缓。

1.3 纳入标准:①均进行全膝关节置换术，符合诊断标准者；②术前无运动、感觉、言语、智力、认知功能障碍者；③患者知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准:①术前检查已存在DVT者；②存在血液系统、自身免疫系统疾病、药物应用禁忌、严重心肺、肝肾功能不全患者。

2 治疗方法

两组患者均常规给予预防感染、补液、止痛治疗，且这些治疗的用药品种、用量、药物生产厂家等无差异，是一致的。两组患者均在术后当天予低分子肝素抗凝治疗(国药准字J20040118)，用法:低分子肝素4100IU，腹壁皮下注射，2次/日，疗程为2周。观察组在上述治疗的基础上，同时进行涌泉穴等穴位按摩、艾灸治疗。具体操作方法如下:病人取平卧位，在其身上找出足三里、血海、三阴交、阳陵泉等穴位，并在身上作好标记，用手拇指腹揉按以上4个穴位，力度以揉按部位稍感酸痛为宜，一压一松为1次，连续揉按10～20次，2次/天；揉按以上四个穴位后再用艾条熏灸，2次/天，艾灸方法为温和灸，每次灸10～15分钟，以皮肤出现红晕为度。

3 疗效观察

3.1 观察指标:在手术前、手术抗凝治疗1周后，抽取静脉血检测患者全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞压积等血液流变学指标，同时在术前、抗凝治疗后2周进行双下肢动静脉彩色多普勒超声检查，统计术后DVT发生率。

3.2 统计学方法:采用SPSS 17.0统计软件进行统计学数据分析，计量资料使用-x±s表示，采用t检验进行统计分析；计数资料使用χ2检验进行分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果:分述如下。

3.3.1 两组DVT发生率比较:抗凝治疗后2周，对照组有4例(13.33%)出现DVT，观察组有2例(6.67%)出现DVT，两组相比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3.2 术后1周两组血液流变学指标比较:见表1。

表1 两组患者治疗前后血液流变学指标的变化（±s）

表1 两组患者治疗前后血液流变学指标的变化（±s）

注:与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别对照组观察组例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后全血高切黏度（mPa·s) 4.89±0.91 4.16±0.82*4.78±0.74 3.83±0.70*#全血低切黏度(mPa·s) 10.27±1.86 10.49±1.03 10.36±1.98 7.87±1.76*#血浆黏度(mPa·s）1.88±0.12 1.60±0.13*1.90±0.16 1.45±0.09*#红细胞聚集指数3.08±0.42 3.57±0.33 3.02±0.49 2.51±0.39*#红细胞压积(%) 38.67±4.36 36.20±3.32*38.73±4.56 34.59±3.17*#

3.4 不良反应:治疗过程中均未出现严重不良反应。其中观察组2例(6.67%)出现不良反应，1例皮下瘀斑，1例牙龈出血；对照组3例(10.00%)出现不良反应，1例皮下瘀斑，2例牙龈出血。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 体会

DVT是指人体静脉血液异常凝结，静脉管腔滞塞而引起静脉血液回流障碍，以患侧肢体广泛肿胀、疼痛，肢体颜色暗红或青紫，局部压痛，肤温低等为主要临床表现的一种疾病。DVT形成是全膝置换术后常见的并发症，主要是由于TKA手术引起血管壁损伤、血流异常和血液成分改变而引发[3]，其中尤其以血流异常为最主要成因，所以诸如全血黏度、血浆黏度、红细胞最大聚集指数、红细胞压积等血液流变学指标的变化成为临床评估骨科手术以后血栓有无的最常用指标。而对于DVT的预防治疗，经过长期医疗实践的积累探索，普遍认为低分子肝素是最常用的西医抗凝治疗药物之一，它主要通过特异性抑制Ⅹa因子发挥抑制血栓形成作用，其临床疗效得到普遍肯定，但低分子肝素禁用于消化性溃疡、肝肾功能障碍、有出血倾向的患者。并且其与非甾体类消炎镇痛药、水杨酸盐类药物合用将产生严重毒副反应。另外长期腹壁皮下注射也给病人带来很大痛苦。因此低分子肝素的临床使用尚存一定局限性［4］。

根据DVT的临床表现，可以将其归属于中医学中“脉痹”“股肿”等范畴[5]。其形成机理主要是:手术创伤致骨碎筋断，气滞血瘀，气机阻滞，血液运行缓慢，阻塞脉管，而血瘀又易致气滞，气滞血瘀相互为患；或因脉道损伤，血溢脉外，营血回流受阻，以致血瘀不通，不通则痛，气血运行不通而致血栓形成。治疗当以行气化瘀、通络止痛为治法。笔者所选足三里具有补中益气、通经活络、利水消肿功能，《针灸甲乙经》中说“五脏六腑之胀皆取三里，水肿，皮肿，三里主之”，足三里同时可促进内啡呔产生，调节免疫系统，促进血管收缩、血流通畅，同时也有良好的止痛作用[6]；血海穴是生血和活血化瘀的要穴，可行气活血、改善血液黏稠度；三阴交为健脾益血要穴，具有将足太阴、厥阴、少阴三条阴经气血重组后再行分流的作用，与阳陵泉合用可起到通经活络行血之功，可有效提高血液流速。四穴相配共奏行气活血、通经活络、解痉止痛、利水消肿之功。

灸法具有温通经络、活血逐痹、消瘀散结等功效。《内经》云“血得热则行”，上述特定穴位适量温度艾灸可加速脉管内血液运行，缓解血管痉挛，能有效改变血液高浓、黏、凝、聚状态，增强红细胞变形能力，有效地改善局部毛细血管、毛细淋巴管的通透性和节律性，可进一步起到沟通人体周身血液、淋巴液在体内循环，调整人体代谢过程，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，达到预防下肢DVT形成的目的。

本研究中结果表明低分子肝素联合穴位按摩、艾灸具有改善微循环、抗血小板聚集、抗凝等功能，在预防术后下肢DVT具有一定作用，且本方法不良反应较少。说明与单纯西医对本病的抗凝疗法相比，中西医结合疗法效果好，相对更安全，可供临床参考。

[1]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2009，29(6):602-604.

[2]中华全国中医学会脉管专业委员会.深静脉血栓形成的中医诊断及疗效评定标准[C]//中华中医药学会周围血管病分会第四届学术大会暨中华中医药学会周围血管病分会25年会庆论文集，2011:39-42.

[3]曹金铎.脾脏外科[M].北京:人民卫生出版社，2002:198.

[4]董忠,潘廷明,李淑媛，等.加味补阳还五汤对胸腰椎骨折术后血栓前状态的影响[J].福建中医药,2014,45(3):10-11.

[5]盛敏,胡仕其,黄品强,等.中药预防高龄髋关节置换术后下肢深静脉血栓的临床观察[J].浙江中医杂志，2013，49 (11):849-850.

[6]董晓敏,吴立红,孙清华,等.经皮穴位电刺激足三里抗运动性疲劳的临床研究[J].浙江中医杂志,2008,44(6):353-354.

2016-08-23