张多强，辛国军，吴小莉，马军

（宁夏回族自治区人民医院　1.肝胆外科　2.放射科，宁夏 银川 750000）

肝动脉瘤（hepatic artery aneurysm，HAA）是肝动脉及其分支血管壁局部异常扩张形成的动脉瘤[1]，分肝真性动脉瘤（hepatic aortic aneursym）、肝假性动脉瘤（hepatic artery pseudoaneurysm，HAP)和肝夹层动脉瘤（hepatic dissecting aneursym）3种类型。假性动脉瘤多与损伤有关，现在，各种肝胆胰手术造成医源性HAP发生率明显上升，已成为了 HAP 形成的主要病因[2-3]。ERCP术后引起HAP病例罕见，2015年我院2例ERCP患者术后HAP破裂胆道大出血，报道如下。

1　资料与方法

患者1女，60岁。主因右上腹胀痛1个月。诊断：胆总管扩张；胆囊息肉；胆囊炎。行ERCP，见胆总管全程扩张约1cm，行EST(Endoscopic sphincterotomy，EST），中切开，COOK取石球囊胆道取石。ERCP术后2 d，患者持续性中上腹部疼痛，诊断为ERCP术后胰腺炎。抑酸抑酶输液治疗5 d后，胰腺炎治愈。20 d后行LC（laparoscopic cholecystectomy，LC），探查见肝外胆管及肝脏无异常，顺利切除胆囊。LC术后8 d，患者间断性呕血及黑便，量约500mL。胃镜检查见切开乳头处有血凝块附着，未见活动性出血。6 h后再次便血，量约500mL，血红蛋白逐渐下降至82 g/L。十二指肠镜下见血性胆汁自乳头切口处流出（图1A），胆道出血。造影见胆总管扩张约2cm，内有血凝块（图1B）。喷洒去甲肾上腺素冰盐水及凝血酶，自发性出血明显减少。5 d后患者突发右上腹胀痛伴大汗淋漓，呕鲜血，便鲜血，量约2 000mL。再次失血性休克。3 h后再次呕血便血，量约2 000mL，失血性休克，病危。急诊行肝动脉血管造影，见肝右动脉分支假性动脉瘤形成并破裂（图1C）。采取超选择性肝动脉栓塞治疗方法，5枚弹簧圈栓塞出血部位，凝胶海绵栓塞肝右动脉、肝左动脉和肝动脉，出血停止（图1D）。肝动脉栓塞治疗2 d后，患者仍感腹痛，间歇性便血，再次肝动脉造影未见出血部位。第3天出血完全停止，2周后患者治愈出院。3个月后随访，无腹痛腹胀，大便潜血阴性。腹部 B超检查未见动脉瘤复发及瘤体增大。

患者2男，76 岁。主因胆囊切除术后3年，右上腹胀痛1周。诊断：梗阻性黄疸；急性胆管炎；胆总管结石；胆囊结石。急诊行ERCP，见胆总管全程扩张约1.5cm。行EST大切开，大量脓性胆汁流出，COOK网篮及球囊取出结石数枚，7cm×8.5 F COOK塑料胆道支架引流，术后黄疸减退。20 d后患者右上腹部胀痛，间歇性呕血约800mL，血红蛋白逐渐下降至92 g/L。先后2次胃镜检查胃腔内未发现出血部位，但血色素呈逐渐下降趋势。3 d后患者呕鲜血，便鲜血，量约1 000mL，失血性休克。急诊行肝动脉血管造影，见肝动脉右后分支假性动脉瘤破裂出血。采取选择性肝动脉栓塞治疗方法，6枚弹簧圈栓塞假性动脉瘤破裂出血部位，出血停止。患者肝动脉栓塞治疗后第2天，出血停止。1周后治愈出院。出院后随访3个月，无其他不适，腹部 B超检查未见动脉瘤复发及瘤体增大。

图1　ERCP术后假性动脉瘤胆道大出血　A：十二指肠镜检查乳头切口处血性胆汁流出；B：胆总管扩张内有条索状充盈缺损影，为血凝块；C:肝动脉血管造影见右肝动脉分支假性动脉瘤形成并破裂，血液经过肝内胆管流出十二指肠大乳头；D：弹簧圈和明胶海绵栓塞出血部位后出血停止。

2　讨　论

2.1　HAP破裂出血与ERCP

肝动脉瘤病在人群中的发病率约为0.4‰[4]，与胆道结石、胆道感染和肝胆手术有关[5]。胆道出血为其主要临床表现[6-7]。

ERCP术后出血是常见的并发症之一[8]，主要由EST由乳头括约肌切开后，十二指肠后壁小动脉出血引起。ERCP术后肝动脉假性瘤形成并胆道出血的并发症极为罕见，国内文献尚未见报道。国外文献[9-13]有ERCP胆道引流或胆道取石后肝动脉假性瘤形成并胆道出血的个案报道。学者[10,13]认为，ERCP的附件损伤胆管壁后形成胆道-肝血管漏，促使肝动脉假性动脉瘤形成，最终破裂导致致命的胆道大出血。但ERCP操作已经规范化，所有操作几乎是在导丝引导下完成，为何只有极少数患者出现这种罕见的并发症发生，值得临床工作者持续关注和研究。也有学者[14]认为此并发症与胆胰液反流侵蚀胆管血管壁有关，因此胰腺炎患者有发生此并发症的可能。本组第1例患者ERCP术后先出现胰腺炎，后肝动脉假性动脉瘤形成破裂，可能与胰腺炎有关。

2.2　HAP破裂出血的临床表现及诊断

本组患者HAP破裂出血的临床表现以间歇性和反复性胆道出血为主，出血前常伴有腹痛加剧的前兆，出血量大且迅猛，导致休克，和文献报道描述的临床表现相似。诊断方面，内镜与肝动脉造影对HAP破裂胆道出血的诊断有重要作用。内镜下能观察到出血来源于胆道，但不能观察到出血部位；肝血管造影检查既能明确出血部位，又能评估出血程度。除此之外，彩超及动脉CT对肝脏血管瘤也具有诊断价值[15-16]。治疗方面，肝动脉栓塞治疗是首选的方法[17]，它能快速控制出血且安全可靠[18-20]。局部止血甚至剖腹探查止血的方法几乎无效。

2.3　HAP破裂出血的治疗

⑴ HAP破裂出血是ERCP术后消化道出血的病因之一。术中应尽量轻柔操作，减少副损伤。本组2例ERCP患者迟发性消化道大出血，误认为是ERCP术后出血，未能及时行肝动脉造影，引起严重的二次胆道大出血，危及生命。今后ERCP迟发型出血，应积极行肝动脉造影检查明确此并发症的发生。⑵ HAP破裂出血治疗应及早采取肝动脉栓塞治疗。上述2例患者试图通过局部止血达到止血目的，结果无1例患者能控制出血。输入止血药物或内镜下止血对此并发症的治疗几乎是徒劳无益的方法，果断采取肝动脉选择性栓塞治疗可提高抢救成功率。

ERCP术后HAP破裂出血，是极其凶险的并发症。同道们对此并发症应引起足够重视，并积极总结经验教训，提高诊治水平。

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