吴攀，李瑞斌，万智恒

（1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头　014000；2.包头医学院第一附属医院 普外一科，内蒙古 包头 014010）

胆囊结石是普外科的常见病、多发病，特别是在内蒙地区，由于生活习惯和饮食因素，胆囊结石更是高发。因此，胆道疾病的外科治疗在本地区的开展较为普遍。由于传统三孔腹腔镜手术需另在剑突下及右侧肋弓下缘打孔，增加了术后疼痛程度,患者常对切口瘢痕增加而不满意，而单孔腹腔镜胆囊切除术虽减少了三孔腹腔镜手术带来的上述缺点，但术中腹腔镜与器械均处于平行状态，所看到的图像是器械间的单层面，增加了手术操作的难度[1-2]，从而导致手术时间相对延长，进而增加了手术、麻醉的风险。为了解决上述问题，本课题组引进了一种新型迷你抓钳——Minilap抓钳，在经脐单孔腹腔镜胆囊切除术中加用Minilap抓钳予以辅助，现已完成手术20例，术后临床效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

随机选取2015年1月—2015年12月包头医学院第一附属医院普外一科住院胆囊结石、胆囊息肉患者40例，按自愿的原则分为对照组和观察组，各20例。对照组20例行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，其中男5例，女15例；年龄26～65岁。观察组20例行Minilap辅助下经脐单孔腹腔镜手术20例，其中男2例，女18例；年龄25～70岁。以上患者均无手术禁忌证。术前采取自愿选择上述两组术式，并在手术同意书上签字。

1.2　操作装置及器械

全套德国STORZ腹腔镜设备，全套单孔腹腔镜操作器械，Minilap抓钳（美国Stryker公司生产，直径为2.3 mm），可吸收夹（美国强生公司）。

1.3 手术方法

1.3.1对照组采用静脉全身麻醉，麻醉起效后，患者采取头高脚低、左侧倾斜15°体位；取脐部上缘打口，建立人工气腹后置入三通道套管，套管内置入腹腔镜及分离钳等相关器械。显露并解剖胆囊三角，确定胆囊管，近端上可吸收夹远端上钛夹后离断，确定胆囊动脉后，上可吸收夹予以切断，用电钩将胆囊从肝下缘胆囊床分离，电钩电凝处理创面予以止血，胆囊自脐孔处取出，仔细缝合脐部切口。

1.3.2观察组麻醉、患者体位、术者及助手站位、切口选择及建立气腹方法均与对照组相同，二通道套管内置入腹腔镜和腹腔镜器械，在腔镜直视下取右侧肋缘下2cm穿剌进Minilap抓钳以协助显露或牵拉胆囊。暴露胆囊后显露并解剖胆囊三角；确定胆囊管，近端上可吸收夹远端上钛夹后离断，确定胆囊动脉后，上可吸收夹予以切断，用电钩将胆囊从肝下缘胆囊床分离，电钩电凝处理创面予以止血，胆囊自脐孔处取出，仔细缝合脐部切口。Minilap穿刺处予以压迫止血，对和皮肤，无需缝合。

1.4　观察指标

观察并记录两种术式的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛程度、术后腹壁瘢痕满意度，术后疼痛程度采用VAS疼痛评分法（图1），腹壁瘢痕满意度采用出院后电话或复诊随访方式进行。

图1　VAS疼痛评分标准Figure 1　VAS scale criteria for pain evaluation

1.5　术后随访方法

术后随访10～18个月，通过电话、门诊复诊等方式对腹壁瘢痕满意度进行随访统计。

1.6　统计学处理

用SPSS 21.0对数据进行处理分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较运用采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2　结　果

2.1　对照组与观察组围手术期相关指标比较

两组患者手术均获成功，两组手术时间相比，观察组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量比较，观察组术中出血量小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后住院时间、疼痛评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1　两组围手术期相关指标比较（±s）Table 1　Comparison of the perioperative variables between the two groups ±s)

表1　两组围手术期相关指标比较（±s）Table 1　Comparison of the perioperative variables between the two groups ±s)

指标　对照组（n=20）观察组（n=20）　t　P手术时间（min）　29.90±1.55　19.10±1.74　20.684 0.000术中出血量（mL） 8.05±0.83　4.90±0.64　13.480 0.000术后住院时间（d） 3.50±0.51　3.25±0.55　1.486 0.145疼痛评分（分）　2.25±0.97　1.90±1.02　1.113 0.273

2.2　两组患者术后应用镇痛药物情况比较

通过对照组与观察组患者镇痛药物使用率情况统计分析，对照组为20.0%，观察组为15.0%，两组之间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2　两组患者术后应用镇痛药物情况比较[n（%）,n=20]Table 2　Comparison of the postoperative analgesic requirements between the two groups [n (%),n=20]

2.3　两组患者术后腹壁瘢痕满意度比较

通过术后随访统计显示，观察组腹壁瘢痕满意度为85%，对照组腹壁瘢痕满意度为90%，两组之间差异无统计学意（P＞0.05）（表3）（图2）。

表3　两组患者术后腹壁瘢痕满意度比较[n（%）,n=20]Table 3　Comparison of the degree of satisfaction for postoperative scars between the two groups [n (%),n=20]

图2　两组术后疤痕情况比较Figure 2　Comparison of the postoperative scars

3　讨　论

胆囊切除术是治疗胆囊息肉和胆囊结石的有效方法。腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、创伤小、术后恢复时间快、并发症低等优点[3]，近年来逐渐取代开腹胆囊切除术，成为胆囊切除术的首选术式[4]。近年来，随着科学技术的发展及外科技术的不断提高，以腹腔镜胆囊切除为例，经历了从经典的四孔手术到三孔手术[5]、二孔法[6]、单孔法[7]、经自然腔道胆囊切除术[8-10]的发展过程。

在行腹腔镜胆囊切除术的同时,如何做到更加微创、甚至无瘢痕一直是外科医师不断研究的重点。更多的外科医生在手术入路方面进行不断的探究，单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）以及经自然腔道手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）便应运而生[11]。但众多研究者认为目前施行NOTES手术的器械不够完善，难以处理术中的突发情况，如出血、腹腔脏器的损伤等，其术中的安全性无法得到有效保障，这也是目前NOTES手术进展得到限制的最大原因，因此，对NOTES专用器械的研究与发展仍是解决相关问题的关键所在[12-13]，以上这些原因限制了NOTES手术的发展。为了追求更加安全的手术方式，近年来单切口腹腔镜手术中经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，U-LESS）[14]凭借手术安全性高、可操作性高等优点得到迅速发展。首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是Navarra教授等[15]于1997年率先完成，当时为了更好的显露手术视野、便于术中更好的操作，术中采用经右上腹穿刺固定2～3根牵引线来悬吊胆囊，并且要用直径为2 mm的微型腹腔镜手术器械来辅助完成手术，这也是第一例报道使用针形腹腔镜器械的临床研究。在此基础上，Cuesta等[16]使用了直径约1 mm的克氏针经右肋下缘穿刺进入腹腔后用于协助牵引胆囊，顺利完成了10例单孔腹腔镜胆囊切除术。这些微型器械的应用也是Minilap器械产生的雏形。最初的针形腹腔镜器械硬度比较低、抓持力比较差、易磨损，在初期应用于临床过程中给手术带来了一定的困难，经过不断地创新和发展，新一代Minilap器械的出现恰好解决了上述问题。

本次研究，对照组与观察组术后住院时间比较，差异无统计学意义，对手术时间及术中出血量进行统计分析后显示，两组之间差异均有统计学意义，原因在于对照组操作难度大，由于术中腹腔镜镜头和器械均经脐部进入腹腔，无法避免的使镜头与器械之间相互遮挡和碰撞，从而导致手术时间及出血量增加，影响手术的进度，给术者带来了极大的不适应感[17-19]。而Minilap抓钳具有硬度高、开口大、抓持胆囊力度强的特点，能使胆囊充分暴露，缩短手术时间、进而减少术中出血量，弥补了单孔腹腔镜的上述缺点，降低了单孔腹腔镜的手术难度。

术后使用镇痛药物方面，本资料两组统计数据差异无统计学意义，原因在于Minilap抓钳无需穿刺器可直接刺入腹腔，避免术中损伤表皮神经及腹壁神经[20]，与对照组相比，Minilap所造成的疼痛几乎忽略不计。

通过对对照组与观察组术后腹壁瘢痕满意度的统计结果显示，两者之间差异无统计学意义。原因在于Minilap抓钳属超细器械（直径为2.3 mm），符合单孔腹腔镜技术专家共识[21]：即允许采用除脐孔或脐缘以外直径3 mm以下戳口作为辅助操作点[22-23]。因此，经Minilap辅助下经脐单孔腹腔镜胆囊切除术术后右肋下刺入点无明显瘢痕，满足了患者对于单孔腹腔镜手术美容的需求[24-25]。

综上所述，Minilap辅助下经脐单孔腹腔镜胆囊切除术缩短了手术时间、减少了术中出血量，降低了手术难度，更易于被广大医生及患者接受，具有广泛的推广价值。

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