何 平，张 剑，李建文，王新辉，杨学俊，舒建军

·经验交流·

磁共振扩散加权成像在膀胱占位性病变的应用研究

何 平，张 剑，李建文，王新辉，杨学俊，舒建军

目的 探讨1.5TMR多b值扩散加权成像(DWI)及表观弥散成像(ADC)值对膀胱癌诊断和分期的应用价值。方法 收集52例膀胱癌患者，进行DWI及MRI常规扫描，比较DWI序列不同b值膀胱病变的ADC值，分析膀胱占位病变与周围组织ADC值有无差异，结合病理分析磁共振对膀胱癌生长方式及TNM分期定位、定性诊断的敏感性。结果 在1.5T核磁共振b值在800 s/mm2显示病变最佳，膀胱癌ADC值平均值低于周边膀胱壁、尿液，差异有统计学意义(P<0.05)。生长方式分为：①乳头状型；②广基肿块型；③浸润型。DWI序列对膀胱癌诊断定位、定性诊断正确率分别为98%(51/52)、96%(50/52)，与病理TNM分期符合率为92%(48/52)。结论 磁共振DWI表现弥散成像(ADC)值对膀胱癌诊断及评估具有很高的应用价值以及复发肿瘤与术后良性病变的鉴别价值，DWI序列扫描对膀胱病变定位性、准确性、敏感性高于其他常规检查。

膀胱癌；磁共振；扩散加权成像

膀胱癌是泌尿系中最常见肿瘤，占全身恶性肿瘤的20%。以往膀胱肿癌早期诊断较困难，特别是肿瘤良恶性的鉴别更是困难，往往通过活检术来确诊。高场强磁共振扩散加权成像(DWI)是磁共振功能性成像的一种，可通过检测活体水分子的微观扩散运动反映组织功能状态，近年来逐渐应用于盆腔腹腔脏器的检查。本研究旨在探讨1.5T磁共振多b值扩散加权成像(DWI)及表现弥散成像(ADC)值序列在膀胱占位诊断方面的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料:收集2011年4月-2016年8月对本院经膀胱镜诊断肿瘤病变52例，其中8例膀胱电切术后复发肿瘤，进行MRI常规扫描及DWI序列扫描。40例患者有肉眼血尿，4例超声体检发现，8例术后超声复查发现复发。所有患者均经过病理证实。52例患者中男45例，女7例，年龄38～88岁。52例患者膀胱镜发现病灶60个，其中膀胱上皮细胞癌48个，4个为腺癌，4例肿瘤病变合并4个炎症病灶,3例复发肿瘤合并3个瘢痕组织。

1.2 仪器与参数：应用德国西门子公司的Symphony P 1.5 T磁共振，采用体部相控阵表面线圈常规扫描，序列为T1WI薄层扫描。T2WI矢和冠状位扫描参数：层厚5 mm，层间隔1 mm，FOV=240 mm×240 mm，NEX=2，矩阵288×192；动态增强扫描采用轴位脂肪抑制技术，扫描参数：TR=275 ms，翻转角80°，矩阵288×192，FOV 320 mm×320 mm，相位FOV参数0.8，层厚5 mm，层距1 mm。梯度回波(EPI)DWI轴位扫描：扩散敏感系数(b)值分别为400、600、800、1000 s/mm2。扫描参数：TR=8 000 ms，TE=57 ms、67 ms、71 ms、75 ms，层厚4 mm，层距1 mm，FOV=240 mm×240 mm,矩阵128 mm×128 mm。

1.3 扩散加权成像图像处理及ADC数据采集:采用b值为：b=400 s/mm2、600 s/mm2、800 s/mm2、1 000 s/mm2，分别获得DWI图像，结合各组b值的采集像重建ADC图像，在MR工作站所得相应表观扩散系数(ADC)图上放置ROI进行ADC值测量并记录。测量放置原则：①选择病变中心层面及周边组织放置ROI；②放置于各分区ADC值最低处区域通过伪彩进行主观判断；③ROI为椭圆形，面积约为28 mm。记录每个ROI的面积大小和参数值，重复测量3次，取平均值。

1.4图片分析及分期标准:由两名高年资医师阅片、审核、分析，TNM分期标准采用膀胱癌的TNM分期，随后回顾性总结分析。

1.5 统计学方法：采用SPSS 13.0统计软件，对膀胱占位病变、非肿瘤组织所得的各样本ADC参数值进行分析。计量资料用±s表示，比较用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 扩散加权成像b值选择:采用b值为：b=400 s/mm2、600 s/mm2、800 s/mm2、1 000 s/mm2，分别获得DWI图像与ADC图像，通过图像质量分析，b值为800 s/mm2膀胱壁显示清晰，解剖结构显示清晰；当采用b=400 s/mm2、600 s/mm2值重建后ADC图显示膀胱界限显示较模糊，不能很好区分组织界限；b值为 1000 s/mm2时，图像信噪比差，不能分辨膀胱外周解剖结构。

2.2 常规扫描与DWI序列分析:在52例患者MRI常规扫描发现病灶56个，T1WI为等低信号，T2WI为等或略高信号，Gd-动态准确早期显著强化，增强延迟5～10 min后膀胱内尿液高信号影，能清晰显示肿瘤轮廓。DWI序列发现病灶58个，T2WI及DWI序列发现病灶部位见表1。

表1 T2序列与DWI序列显示膀胱病变的比较[n(%)]

2.3 膀胱癌DWI征象及ADC值与周围组织ADC值分析:膀胱肿瘤病灶在DWI图为高信号影，ADC图为低信号，肿瘤病灶ADC平均值为(0.78±0.10)10-3mm2/s，分别低于周边膀胱壁的(1.178±0.10)10-3mm2/s、尿液(2.14±0.10)10-3mm2/s(t=4.87、3.96,P<0.05)，膀胱肿瘤与膀胱壁及尿液ADC见表2。

表2 不同组织在b值为800 s/mm2时ADC的值

2.4 MRI膀胱癌生长方式:可分为：①广基底肿块型22例，为病变基底宽大，内部信号不均；②浸润生长型12，表现膀胱壁呈不规则增厚，外壁僵硬；③乳头状型18例其内合并多发小结5例，为有蒂或者为结节、乳头状肿块，边缘光滑，信号均匀。

2.5 膀胱癌TNM分期与病理分期对照:对患者资料进行统计，膀胱癌定位正确率为98%(51/52)，1例为前列腺占位诊断膀胱癌，定性诊断准确率96%(50/52)；1例在定位上有误差，所以前列腺癌误诊为膀胱癌；1例为膀胱癌复发，诊断为术后瘢痕合并炎症。术前MRI与术后病理TNM分期符合率92%，见表3。

表3 膀胱癌MRI诊断结果与病理诊断结果对照(TNM)

3 讨论

目前,MRI常规扫描以解剖结构改变为基础，DWI加权成像是磁共振功能成像的一种，不需要注入造影剂即可反映高信号的肿瘤组织。常规MRI扫描是形态学成像，对病变的早期检出有一定的局限性。本资料总结有关扩散加权成像原理，表观扩散系数(ADC)值代表水分子扩散程度，与组织细胞结构和细胞膜完整性有关，细胞数量少，细胞内外间隙大，细胞膜完整性破坏时水分子扩散就快；当组织发生病变后，细胞的结构功能发生异常，细胞数量多而且体积增大，使水分子扩散受限，ADC值降低。因此，ADC值能准确地反应肿瘤等病变组织病理生理状态和空间结构等信息。随着EPI成像技术的发展，使膀胱疾病临床检查中发挥很好的作用[1]。

3.1 胱癌MRI征象:本组病例膀胱肿瘤平扫T1WI的信号等于正常膀胱壁，T2WI的信号等信号或略高于肌肉信号，动态增强。本资料52病例中43例早期显著强化，2 min后信号逐渐降低。肿瘤生长方式主要表现为广基底肿块型，边缘不规则，呈菜花样，浸润生长型，表现膀胱壁呈不规则增厚，外壁僵硬。乳头状型有蒂或者为结节、乳头状肿块，边缘光滑，信号均匀[2-4]。

3.2 1.5 T磁共振b值选择:本组在1.5T扫描中采用多b值参数扫描，认为参数b值800 s/mm2时为图像质量最佳，图像信噪比没有下降，DWI图像及ADC值不受T2穿透性影响，真正反映了病灶测量ADC值准确性;在1.5T扫描机当低b值重建后,DWI图显示病变信号差异较小，不能很好区分组织界限;b值为1 000 s/mm2,病灶显示ADC为低信号，可是图像信噪比差，不能分辨膀胱外周解剖结构。本组认为1.5 T磁共振b值在800 s/mm2可作为DWI及ADC值得研究对象。

3.3 磁共振膀胱癌DWI序列优势:本组在1.5T核磁共振扩散加权成像扫描研究中，膀胱癌灶在扩散加权成像为高信号影，表现弥散成像(ADC)图像为低信号，通过ADC值测量，结果说明膀胱癌平均ADC值低于正常的组织区。Matsuki等研究膀胱癌在DWI均呈高信号影,ADC值为(0.98±0.19)10-3mm2/s，Cimilli等研究中ADC值平均值为(0.94±0.18)10-3mm2/s，国内袁程学者研究的3.0 TADC平均值为(0.75±0.12)10-3mm2/s。本组研究中ADC值为(0.78±0.10)10-3mm2/s，通过以上对比，认为由于机型的不同，所测的ADC值是有一定差异。但以上研究膀胱癌ADC值都没有高过(1.00±10-3mm2/s，以上数据基本与笔者研究结果相符合[5-7]。本组通过研究认为，在1.5T核磁共振以ADC值<0.990×10-3s/mm2以膀胱癌病变为主，ADC值>0.990×10-3s/mm2为非膀胱癌为主。

3.4 膀胱癌在T2WI及DWI序列对TNM分期诊断:以往MR膀胱癌分期主要在T1WI和T2WI上，T2WI图像上根据膀胱周围组织和盆腔内脂肪组织的高信号进行诊断。DWI图像中肿瘤与肌层、尿液及膀胱壁组织的对比度较高，显示小病灶明显高于常规MR序列，DWI图像显示肿瘤呈高信号，黏膜下层为低信号，肌层信号介于两者之间，可较准确地诊断膀胱壁及其周围组织侵犯情况。结合T2WI图像这样膀胱癌TNM分期的诊断准确率明显提高，加强了对定位正确率及定性诊断准确率的提高。本组MRI分期与病理TNM分期符合略92%，其中T1期MRI诊断9例；1例诊断为T2期，主要是T1期及T2期在T2WI上膀胱壁的低信号带(黑线)都是保持完整，此黑线在T2WI图像上有助于区分肿瘤侵及浅深肌层。MRI分期中2例T2期诊断为T3期，高出病理2例，分析原因可能是由于肿瘤毛细血管增多，血供增加，引起周围脂肪信号不均匀有关。本组52例中误诊2例，回顾性分析1例膀胱癌误诊为前列腺癌，其原因发生在膀胱颈的肿瘤向外生长，膀胱壁呈外压性，合并着前列腺增生并前列腺浸润，DWI为高信号影，造成了诊断定位上的错误；1例为膀胱癌术后复发合并局部炎症，其内少许积脓，在DWI为高信号影，误诊为瘢痕合并炎症，因为积脓DWI表现为高信号影，容易混淆。回顾性分析本组认为术后膀胱炎症、水肿的组织在短期可能存在扩散受限征象，以后工作中要加强结合临床术后随访。

3.5 DWI序列鉴别诊断中应用:根据DWI扩散加权成像信号改变及ADC值的高低，可以实现肿瘤病灶炎症病的鉴别。膀胱炎病灶ADC值与膀胱癌肿瘤ADC值有着显著差异，证实膀胱癌与膀胱炎在鉴别诊断有较大应用价值。在膀胱癌术后监测随访中复发肿瘤ADC值与术后良性改变组织ADC值是存在着差异的，以此可对复发肿瘤与良性病变的鉴别[8-10]。

通过本组分析，DWI序列对膀胱癌显示和评估的优越性，可以避免患者反复进行有创伤性检查的风险，DWI是对膀胱疾病极有价值的检查。本研究的局限性为样本量较小，因此含有大样本关于ADC值和标准化ADC值得研究，需要进一步检查开展和证实。总的来说，DWI是对常规MR序列的很有意义的补充，具有广阔的前景，值得推广应用。

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10.13621/j.1001-5949.2017.02.0175

宁夏卫生和计划生育委员会重点科研项目(2015NW081)

宁夏石嘴山市第一人民医院放射科,宁夏 石嘴山 753200

张剑，Email:hepingwsw@126.com

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2016-08-11 [责任编辑]李 洁