薛永平 肖维仁 王敏捷 胡卫列

(第二军医大学广州临床医学院 广州军区广州总医院泌尿外科，广州 510010)

·临床研究·

后腹腔镜下肾上腺部分与全部切除术治疗单侧醛固酮腺瘤的对比研究*

薛永平 肖维仁 王敏捷 胡卫列**

(第二军医大学广州临床医学院 广州军区广州总医院泌尿外科，广州 510010)

目的 比较后腹腔镜下肾上腺部分切除(partial adrenalectomy, PA)与全部切除(total adrenalectomy, TA)治疗单侧醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma, APA)的疗效。 方法 2006年1月～2012年12月，47例单侧APA接受手术治疗，其中36例行后腹腔镜下肾上腺部分切除术(PA组)，11例行后腹腔镜下肾上腺全部切除术(TA组)，比较2组患者术后血浆醛固酮浓度、血钾水平、血压水平、服用降压药物种类。 结果 均无术中输血及中转开腹。PA组和TA组手术时间分别为(116.5±37.0)、(100.2±42.8)min，无统计学差异(t=1.233，P=0.224)；术中出血量中位数分别为30 ml(5～400 ml)、20 ml(10～300 ml)，差异无统计学意义(Z=-1.267，P=0.205)；禁食时间分别为(1.7±0.7)、(1.7±0.6)d，差异无统计学意义(t=0.000，P=1.000)；拔引流管时间分别为(3.0±0.8)、(2.8±0.9)d，差异无统计学意义(t=0.705，P=0.484)；术后住院时间分别为(8.2±2.2)、(8.1±2.0)d，差异无统计学意义(t=0.135，P=0.894)。47例随访6～97个月(平均30个月)，术后均无复发，无须补充血钾；2组患者高血压治愈率、改善率、无效率分别为(61.1%、25.0%、13.9%)和(63.6%、36.4%、0)，差异无统计学意义(Z=-0.437，P=0.662)。 结论 对单侧肾上腺APA的手术治疗，后腹腔镜下PA技术上安全可行，疗效等同TA。

原发性醛固酮增多症； 醛固酮腺瘤； 后腹腔镜； 肾上腺部分切除术； 肾上腺全部切除术

原发性醛固酮增多症(primary hyperaldo-steronism, PHA)是继发性高血压最常见病因，最多见的亚型为特发性肾上腺增生(idiopathic adrenal hyperplasia, IAH)和醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma, APA)，其中APA约占PHA的30%～50%[1, 2]，而APA在高血压人群中的患病率为4.8%～5%[3, 4]。APA表现为高血压、非肾素依赖性高醛固酮、低血钾，首选手术切除。相对于开放手术，腹腔镜下肾上腺手术具有微创、围手术期并发症少、术后恢复快等特点[5]。腹腔镜下肾上腺切除术由Gagner于1992年首次报道，目前已经成为肾上腺良性肿瘤手术治疗的金标准。肾上腺切除术包括全部切除术(total adrenalectomy, TA)和部分切除术(partial adrenalectomy, PA)。对于单侧APA患者，PA相对于TA可以保留更多有功能的肾上腺组织，降低因对侧肾上腺需手术时发生肾上腺功能不全的可能，但TA相对于PA可以保证病灶的完全切除，目前，选用何种手术方式来治疗APA仍有争议。本文对我院2006年1月～2012年12月后腹腔镜下PA与TA 2种术式治疗单侧APA进行回顾性比较，旨在为后腹腔镜下PA治疗单侧APA提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究47例，男22例，女25例。年龄27～75岁，(45.4±10.6)岁。44例因头晕、头痛、四肢乏力等就诊，3例体检发现肾上腺占位。左侧31例，右侧16例。肿瘤最大直径11～33 mm，(16.4±4.7) mm。均有高血压，最高收缩压145～290 mm Hg，(187.2±26.4)mm Hg，最高舒张压87～150 mm Hg，(108.9±13.6)mm Hg。血浆醛固酮15.1～51.8 ng/dl，(21.4±6.8)ng/dl(我院正常值5.9～17.4 ng/dl)，其中31例血浆醛固酮升高。血钾1.9～4.9 mmol/L，(3.0±0.7)mmol/L(我院正常值3.5～5.3 mmol/L)，其中36例低钾血症。血钠136～147 mmol/L，(142.8±2.4)mmol/L(我院正常值137～147 mmol/L)，其中1例血钠稍低。2组一般资料比较无统计学差异，见表1。

病例选择标准：①血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)≥20，且血浆醛固酮浓度≥15 ng/dl；②生理盐水负荷试验或者卡托普利试验阳性；③肾上腺CT(平扫+增强)检查提示单侧肾上腺占位病变的直径≥10 mm，对侧肾上腺无异常。

组别年龄(岁)性别男女体重指数高血压病史(年)*收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)PA组(n=36)45.0±11.2162022.7±3.22.0(0.2～20)187.5±27.3109.8±14.5TA组(n=11)46.5±8.86524.0±2.02.0(0～45)186.0±24.4106.0±9.8t(χ2、Z)值t=-0.406χ2=0.345t=-1.268Z=-0.480t=0.163t=0.811P值0.6860.5570.2110.6320.8710.421组别降压药物种类(种)血浆醛固酮浓度(ng/dl)血钾(mmol/L)肿瘤位置左侧右侧肿瘤直径(mm)PA组(n=36)2.4±1.122.0±7.53.1±0.8211516.5±4.6TA组(n=11)3.0±1.319.3±3.42.8±0.610115.9±5.1t(χ2、Z)值t=-1.518t=1.137t=1.273χ2=2.663t=0.369P值0.1361.6430.2100.1030.714

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

1.2 方法

详细告知PA和TA的利弊，术者根据患者及家属意愿选择PA或TA。手术均由同一术者(胡卫列)完成。手术方法[6]：全麻后取健侧卧位，前倾30°，调节腰桥使腰部平坦，常规消毒铺巾。于腋后线第12肋缘下切开皮肤2 cm，用血管钳钝性分开皮下脂肪、肌肉及腰背筋膜达腹膜后间隙，用食指初步分离后腹腔，放入自制球囊扩张器并注气400～600 ml，维持5 min，充分扩张后腹腔。然后用手指引导做腋中线髂棘上2 cm、腋前线12肋缘下切口，腋前、中、后线切口分别置入5、10、10 mm trocar，用7号丝线缝合密闭各切口后通过trocar放入腹腔镜及器械；CO2气腹压力10～15 mm Hg，用分离钳沿腰大肌向头端分离并打开肾周筋膜，游离肾上半部及内侧缘，将肾脏向下牵引，显露肾上腺区。行PA时，仔细分离出肾上腺瘤体，用吸引器钝性分离其周围组织，小的血管用超声刀处理，最后将肿瘤与正常肾上腺组织锐性分离。行TA时，游离的肾上腺中央静脉用Hem-o-lok双重钳扎后切断，将肾上腺完整切除。切除的肾上腺组织及肿瘤装入标本袋经腋后线切口取出，术毕放置后腹腔橡胶引流管。

1.3 观察指标

手术时间(从开始切皮到缝合完毕的时间)、术中出血量[纱布吸血量(1块小纱布浸湿后估计吸血量5 ml)+吸引瓶吸引量-冲洗量]、禁食时间、拔引流管时间、术后住院时间(出院标准为患者生命体征平稳，普食，切口引流管拔除，肾上腺功能基本正常)、术后血浆醛固酮浓度、血钾水平、收缩压/舒张压水平、服用降压药物种类及肾上腺CT以及并发症情况。高血压治愈标准：术后6个月后在不服用降压药物的情况下血压正常(收缩压<140 mm Hg和舒张压<90 mm Hg)[7]；高血压改善标准：较术前服用较少的药物即可维持血压正常[8]；除此之外归为无效。低血钾治愈标准为术后无须补充钾剂的情况下血钾≥3.5 mmol/L(我院血钾正常值为3.5～5.3 mmol/L)。

1.4 统计学处理

2 结果

所有患者均手术成功，无术中输血及中转开腹，围手术期无明显并发症。2组手术时间、术中出血量、进食时间、拔引流管时间、术后住院时间均无统计学差异(P>0.05)，见表2。术后病理均为肾上腺皮质腺瘤，PA组合并微结节2例(5.6%)，TA组3例(27.3%)，2组比较无统计学差异(χ2=2.208, P=0.137)。2组患者术后6个月血浆醛固酮、血钾水平和服用降压药物种类均无统计学差异(P>0.05)。所有患者血浆醛固酮和血钾均恢复正常。PA组术后6个月高血压治愈22例(61.1%)，改善9例(25%)，无效5例(13.9%)，TA组高血压治愈7例(63.6%)，改善4例(36.4%)，2组患者术后高血压疗效无统计学意义(Z=-0.437，P=0.662) 见表3。PA组和TA组术后各有14例(38.9%)和4例(36.4%)需要继续服用降压药物。47例术后随访6～97个月，平均30个月，术后均无肿瘤复发。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)*禁食时间(d)拔管时间(d)术后住院时间(d)合并微结节PA(n=36)116.5±37.030(5～400)1.7±0.73.0±0.88.2±2.22TA(n=11)100.2±42.820(10～300)1.7±0.62.8±0.98.1±2.03t(χ2、Z)值t=1.233Z=-1.267t=0.000t=0.705t=0.135χ2=2.208P值0.2240.2051.0000.4840.8940.137

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

组别血浆醛固酮浓度(ng/dl)血钾(mmol/L)降压药物种类*高血压疗效治愈改善无效PA(n=36)10.5±2.34.0±0.40(0～3)2295TA(n=11)9.6±2.03.8±0.30(0～2)740t(Z)值t=1.168t=1.299Z=-0.218Z=-0.437P值0.2490.2000.8270.662

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

3 讨论

PHA患者过量分泌的醛固酮引起靶器官的持续损害，导致心脑血管事件的发生。IAH患者首选药物治疗，APA患者首选手术治疗。手术切除功能性腺瘤可以阻止过量醛固酮的产生，从而降低血压、纠正低血钾、阻止或者逆转直接因过量醛固酮对心血管和肾脏等靶器官所造成的损害。随着技术的进步，腹腔镜下肾上腺手术已经成为肾上腺外科手术的金标准，但对于APA患者，选择PA还是TA术式，目前仍存在争议。由于APA多为位于肾上腺边缘、孤立而较小的肿瘤，故在腹腔镜下PA中最为常见[9]，而且腹腔镜下手术切除APA是最为简单的肾上腺腔镜手术，但手术的成功实施需要20～30例的综合训练过程[10]。对于因腺瘤导致的PHA，腹腔镜下PA的最大优势是可以保留剩余有功能的肾上腺组织，以防对侧的肾上腺由于其他原因需进一步切除而导致功能缺陷[11]。然而Ishidoya等[12]、Funder等[13]研究认为PHA与多发性病灶高度相关，建议选用腹腔镜下TA治疗APA。

本研究结果显示2组手术时间、术中出血量、禁食时间、拔引流管时间、术后住院时间均无统计学差异(P>0.05)，表明后腹腔镜下PA技术上安全可行。Fu等[8]研究显示后腹腔镜下PA比TA出血量大，考虑肿瘤的位置、术者的手术技巧对术中出血量有影响。本研究手术均由同一术者成功实施，避免因术者不同对结果产生的影响。值得注意的是，行PA时，在完整切除病灶的基础下应尽可能的保留正常肾上腺组织，为保存患侧肾上腺的功能，至少要保留1/3的肾上腺组织，同时对剩余肾上腺组织供血血管的保护非常重要，而肾上腺中央静脉的保留与否对预后无影响[14]。

对于APA患者，反对选用PA的原因就在于其存在不能完全或准确切除分泌过量醛固酮病灶的可能。Quillo等[15]报道术前生化检查不能鉴别出非单发腺瘤(包括多发结节或者肾上腺增生)，CT检查仅能准确预测29%的非单发腺瘤，联合双侧肾上腺静脉采血也仅能达到57%，故认为对于PHA患者TA最安全。Weisbrod等[16]推测APA患者的醛固酮高分泌可能是由伴发的皮质增生所致，对于PHA患者不建议行PA。本研究术后病理PA组2例(5.6%)、TA组3例(27.3%)伴发微结节，2组比较无统计学差异(χ2=2.208，P=0.137)，术后2组患者血浆醛固酮均恢复正常，比较无统计学差异(t=1.168，P=0.249)，故认为腺瘤伴发的微结节未必具有内分泌功能。更重要的是，最近研究[8，17]表明后腹腔镜下PA和TA 2种术式治疗因APA导致PHA的患者可以达到相似的临床疗效。

对于APA患者，低血钾和高血压的预后是术后关注的重点。本研究所有APA患者从手术中获益，2组患者术后血浆醛固酮、血钾水平、收缩压、舒张压均较术前显著改善，47例术后血钾均恢复正常，无须补充钾剂。以往研究[18～20]表明肾上腺APA经患侧肾上腺切除术后，高血压治愈率为30%～72%、有效率(治愈率+改善率)为74%～100%，本研究结果与其一致。PA组高血压治愈率为61.1%(22/36)、改善率为25.0%(9/36)、无效率为13.9%(5/36)，TA组中高血压治愈率为63.6%(7/11)、改善率为36.4%(4/11)，2组比较均无统计学差异(Z=-0.437，P=0.662)，18例术后仍需服用降压药物。术后持续高血压的机制目前尚不完全清楚，考虑是患者长久以来心脑血管及肾脏等靶器官所遭受的损害和伴发的原发性高血压联合作用的结果[21]，手术切除腺瘤对于部分患者来说只能改善或者部分逆转高血压和过量醛固酮所造成的器质性损害。

综上所述，对于有设备和手术人员支撑的医院，可采用后腹腔镜下PA治疗单侧APA，既能切除病灶，又能保留部分正常肾上腺组织，降低术后需要激素替代治疗的风险，技术上安全可行，且与TA具有同等临床疗效，值得临床推广。

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(修回日期：2016-12-01)

(责任编辑：李贺琼)

Retroperitoneal Laparoscopic Partial Versus Total Adrenalectomy for Unilateral Aldosterone-producing Adenoma

XueYongping,XiaoWeiren,WangMinjie,etal.

DepartmentofUrology,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommandofPLA;GuangzhouClinicalMedicalCollege,SecondMilitaryMedicalUniversity,Guangzhou510010,China

HuWeilie,E-mail:huwl-mr@vip.sina.com

Objective To compare clinical effects between retroperitoneal laparoscopic partial and total adrenalectomy for unilateral aldosterone-producing adenoma (APA). Methods From January 2006 to December 2012, 47 patients with unilateral APA were treated by surgery, including 36 cases of retroperitoneal laparoscopic partial adrenalectomy (PA group) and 11 cases of total adrenalectomy (TA group). A retrospective comparison about postoperative outcomes such as postoperative serum aldosterone, potassium level, blood pressure and number of antihypertensive drugs was performed between the two groups. Results There were no blood transfusions or conversions to open surgery. There were no differences in terms of operative time, blood loss, time for dieting, extubation time and postoperative hospital stay between the PA group and TA group [(116.5±37.0) min vs. (100.2±42.8) min,t=1.233，P=0.224; median 30 ml (5-400 ml) vs. 20 ml (10-300 ml),Z=-1.267,P=0.205; (1.7±0.7) d vs. (1.7±0.6) d,t=0.000,P=1.000; (3.0±0.8) d vs. (2.8±0.9) d,t=0.705,P=0.484; (8.2±2.2) d vs. (8.1±2.0) d,t=0.135,P=0.894]. Follow-ups for 6-97 months (mean, 30 months) found no recurrences and no requirements of potassium supplement. The two groups’ curative rates, improvement rates and ineffective rates were (61.1%, 25.0%, 13.9%) vs. (63.6%, 36.4%, 0), respectively, without significant differences between them (Z=-0.437,P=0.662). Conclusion For the surgical treatment of patients with unilateral APA, retroperitoneal partial adrenalectomy is technically safe and feasible, with clinical effects equal to retroperitoneal total adrenalectomy.

Primary hyperaldosteronism; Aldosterone-producing adenoma; Retroperitoneal laparoscopy; Partial adrenalectomy; Total adrenalectomy

国家自然科学基金(项目编号：81172421)

A

1009-6604(2017)03-0209-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.005

2016-09-26)

**通讯作者，E-mail: huwl-mr@vip.sina.com