张 明，李百通，姚 猛

·综 述·

股骨转子间粉碎性骨折中小转子处理的临床治疗进展

张 明，李百通，姚 猛

随着社会经济的高速发展，伴随而来的高能量损伤及人口老龄化伴随的骨质疏松造成骨脆性增加，股骨粗隆间骨折的发病率逐年上升，尤其是股骨粗隆间的不稳定性骨折。股骨不稳定骨折中小粗隆的复位与固定，对于骨折术后的稳定性、减少内翻畸形、并发症都具有重要的意义。而对于小粗隆的固定，临床上还没有有效的方法，本文综合国内外文献，主要对小粗隆的骨折固定治疗作一综述，为广大临床医生提供一些参考。

股骨转子间骨折； 小转子； 固定； 复位

股骨转子间骨折(interochanteric fracture)是老年人常见的骨折之一，好发于中老年骨质疏松的患者。由于转子间的血运比较丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，尤其是股骨转子间粉碎性骨折的患者。对于老年骨质疏松症的患者，非手术治疗长期卧床，可致静脉血栓、坠积性肺炎、压疮等并发症，所以目前临床上主要以内固定手术为主。而对于股骨转子间骨折的内固定物，主要分为钉板系统和髓内钉系统两大类，前者以动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)为代表，包括Medoff滑动钢板[1]，倒置微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)[2]，经皮加压钢板(percutaneous compression plate，PCCP)等髓外固定装置；后者则以伽马钉(gamma nail，GN)为代表，包括股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN),Intertan髓内钉[3]，股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)等髓内钉固定装置。其次，当前骨水泥型人工双极头置换术(cemented bipolar hemiarthroplasty，CBH)[4]由于操作简便、创伤小、术中出血少、手术时间短、术后并发症少，越来越受到临床骨科医生的青睐[5]。虽然对于股骨转子间粉碎性骨折的手术治疗方法目前多种多样，但对于伴有小转子骨折移位的处理方法，临床上报道较少，现将股骨转子间粉碎性骨折中小转子的处理进展作一综述。

1 股骨粗隆间骨折的分型及致伤机制

股骨粗隆间骨折的分型方法很多，目前为大家所熟知和参照的主要是Tronzo-Evans分型方法，可将转子间骨折分为五型[6]：Ⅰ型：顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折，占股骨转子间骨折的11.1%；Ⅱ型：小转子骨折轻度移位，可获得稳定的复位，为稳定性骨折，占股骨转子间骨折的17.4%；Ⅲ型：小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定骨折，占股骨转子间骨折的45.1%；Ⅳ型：不稳定性骨折，为Ⅲ型骨折加大转子骨折，占股骨转子间骨折的20.1%；Ⅴ型：逆转子间骨折，由于内收肌的牵引存在移位的倾向，为不稳定性骨折，占股骨转子间骨折的6.3%。其致伤机制主要与小转子周围肌肉组织及所受生物力学有关。首先，股骨小转子的骨折，一般情况是股骨粗隆间的复杂性骨折，单纯的小转子骨折在临床中很少见到；其次，股骨小转子是髂肌和腰大肌肌肉的止点，其主要作用就是使髋关节前屈和外旋，下肢固定时，可使躯干前屈。单纯转子下骨折多见于年轻人，多由较大的直接暴力引起，不少病例骨折为粉碎性。而与转子间骨折伴发的转子下骨折可发生在骨质疏松的老年人，可因平地摔跌等较轻创伤引起，同时由于软组织不能恰当吸收或传递能量以及骨结构强度不足，剩余的能力在转子间区释放，造成应力集中区骨折。由于骼腰肌和臀中小肌的反射性收缩导致转子下骨折后，近端受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的牵拉而呈屈曲、外展、外旋移位，远端则受内收肌群和下肢重力的影响而向上、向内、向后移位。

2 股骨小转子的生物力学研究

小转子缺损使股骨上端的生物力学性能显著下降,生物力学实验结果表明,股骨小转子缺损和广泛缺损会导致股骨上段明显的应力集中、股骨头的载荷-应变、载荷-位移增大,股骨刚度下降,抗扭强度和刚度明显减弱,使股骨抵御外载荷及抗扭力学性能显著下降,严重的扭转不稳定和抗变形能力的衰竭则出现髋关节不稳现象。股骨小转子缺损和广泛缺损会导致股骨应力集中,强度分别增加31%和37%;股骨刚度分别下降29%和51%;股骨抗扭强度分别下降33%和54%。小转子固定后则应力集中下降25%和28%,刚度提高20%和31%,抗扭强度增加23%和29%,力学性能明显恢复[7]。Apel等[8]对存在Evans Ⅳ型骨折进行了力学分析测试，结果发现较大的后内侧骨块如行解剖复位及固定，股骨上端承受的平均最大载荷比不进行复位与固定的高出57%，对较小的骨折块复位固定后载荷增加17%，因此，小转子的复位固定成为骨折力学稳定性的关键[9]。Domigo等[10]通过相关实验分析，模拟了股骨头在垂直受压的情况下，然后去测量股骨小转子内侧受力的变化情况，结果显示当小转子明显移位或缺损后，股骨头内侧的张应力明显增大，可达到60%，认为小转子移位后会明显影响手术效果。王国胜和曹力[11]认为，小转子在股骨矩的下方，股骨距由股骨颈向下延续到小转子的内侧骨皮质，其主要作用是使局部构成能承载较高的压力，并将力量均匀地传达到股骨内侧。若骨折波及到小转子或者股骨距，会出现局部骨折块的移位，破坏内侧的正常生理结构，术后可能会导致髋内翻畸形的发生。因此，小转子的复位与否成为影响骨折愈合最为主要的关键因素之一。所以目前多数国内外学者认为小转子最好能够复位，恢复其解剖功能和形态[12]。

3 股骨小转子的不同手术方式处理

3.1 单纯螺丝固定 股骨小转子内固定多用螺钉[13-14]，从本实验结果来看,单纯小转子缺损螺钉固定可靠,固定后的各项力学性能均接近正常水平，而小转子广泛缺损的单枚螺钉固定效果则不理想,即使固定后能提高抗扭力学强度和刚度，但仅提高14%～19%,很难抵抗扭转变形。因此作者认为对小转子的广泛缺损应该用以下三种方法固定,以提高固定力增加稳定性。

3.2 DHS DHS又称为Richards钉，目前是治疗股骨粗隆间骨折的经典内固定手术方式，该治疗方法能使骨折固定牢固，有动、静力加压及张力带作用，能够促使骨折断端相互靠近，达到解剖复位，有利于骨折的愈合，以达到坚强内固定的作用。在DHS安置完成后，术者通过手指触摸观察小转子骨折块的大小及移位情况，用骨钩勾住小转子骨块，向外上方牵拉骨折块，使小转子尽量复位。然后用克氏针将其临时固定，在小转子粗隆水平，股骨前外侧与冠状位成45°角向后内侧钻孔攻丝拧入长拉力螺钉后拔出克氏针，若股骨小转子粉碎难以复位，可取自体髂骨骨块植骨，尽量处理小转子，使其达到解剖形态，防止术后髋内翻的发生[15]。而对于其他的髓外钉板系统，如内固定研究学会(ASIF/AO)角度钢板、经皮加压钢板(PCCP)等。Yang等[16]认为虽然手术较传统手术切口小，创伤小，手术操作简单，耗费时间短，但其主要的适应证是稳定性骨折及无移位或者移位容易复位的骨折，对于有骨质疏松症且累及大小转子的粉碎性骨折，逆转子间粉碎性骨折的老年患者则不宜应用。

3.3 PFNA PFNA对股骨转子间骨折，特别是股骨转子间的不稳定性骨折有很大的优势，因为其能够很好地防止旋转和塌陷，有效增加了稳定性。髓内固定要求外科医生要熟悉掌握临床操作技能，根据报道，髓内固定能够减少术中的出血，缩短手术时间，而且最为重要的一点是髓内固定更加符合骨结构的生物力学，能够促进骨的愈合，术后可早期负重下地活动。但需要注意的是髓内固定更加适合髓腔较为粗大的老年骨质疏松患者。PFNA的设计因为与股骨近端的解剖能够完美结合，主钉端存在一定的外翻弧度，这使其主钉可以顺利地插入到骨髓腔内，在很大程度上减少了股骨上端发生劈裂骨折的危险，也减少了对骨髓腔血运的破坏，PFNA特有的设计，使其在一定程度上避免了“Z”效应的发生[17]。随着临床上不断的改进，PFNAⅡ已投入使用，PFNAⅡ能够更加有效地避免对外侧骨皮质撞击，尤其适用于股骨粗隆间不稳定型骨折，即伴有小转子移位的转子间骨折[18]。在股骨小转子的处理上，一般不能通过骨牵引床获得满意的复位，需要在助手的帮助下，维持复位，即使患肢轻度内收时，尽量使骨折内翻角最小，插入主钉后，再逐渐外展患肢，在外展位打入螺旋刀片和交锁远端螺钉。 髓内固定的优势在于:(1)负荷中轴传递，避免皮质的应力遮挡；(2)固定力矩小，降低金属疲劳、断裂的风险；(3)可闭合复位或有限切开，降低手术创伤。股骨粗隆间骨折多为高龄患者，均存在不同程度的骨质疏松，且多合并一种或多种内科疾病乃至心肺等重要器官功能衰退，使其耐受长时间大手术的能力较弱。手术创伤小、出血少、手术时间短对他们来说尤为重要,且髓内固定术后骨折端稳定，可以早期下地功能锻炼，使这些高龄老年患者又重新燃起了正常生活的希望。根据临床观察，术后允许患者下地活动时，老年患者情绪好，术后恢复快。

3.4 骨水泥型双极人工股骨头置换术 骨水泥型双极人工股骨头置换术是目前治疗股骨粗隆间不稳定骨折最为流行的手术方式，是一种新型的股骨头置换术，在操作过程中能对股骨近端的解剖形态进行很好的重建，使股骨近端达到很好的稳定性。由于其操作较为简单，手术时间短，出血少，并发症少，能使患者较早地下床进行功能锻炼，对于股骨粗隆间骨折尤其是伴有小转子移位者更为适合[19]。Abdelkhalek等[20]描述，对于大、小转子及股骨矩处有粉碎性骨折的转子间骨折，首先在股骨头下水平处截骨，取出股骨头及部分股骨颈后，在小转子骨折块上打孔并穿过钢丝，用钢丝捆扎小转子并重建股骨距，再使用张力带钢丝固定大转子骨块于外展肌腱，并约在小转子水平上1cm处进行截骨，取出剩余股骨颈，再进行扩髓操作，安置假体[21]。其他手术过程在此不作详细介绍。人工股骨头置换术是一种简单、有效、迅速恢复髋关节功能的手术方法，临床上主要应用于治疗高龄股骨颈骨折[22]。高龄股骨转子间骨折患者普遍存在严重的骨质疏松，用以上内固定方式使髋部骨质重建，其骨内也不同程度地存在容积性骨质缺损，容易导致内固定失败。骨水泥型假体由于骨水泥能够提供即刻的机械稳定，使人工假体与股骨完全适应并融为一体，能够把应力从假体近端传至股骨远端。通过多年的临床观察，人工股骨头置换术是治疗高龄股骨转子间骨折的一种较为理想的方法，可以早期下地活动，避免了术后长期卧床导致的并发症，而且人工股骨头置换术无需二次手术取出内固定物。但因创伤及技术难度相对较大，骨水泥毒性反应、假体松动、脱位等问题，所以选择人工股骨头置换术应严格掌握其适应证:年龄>75岁;骨质疏松严重; 转子间骨折不稳定或严重粉碎;伤前没有影响下肢行走功能的疾病;伴有老年性疾病但能耐受手术或内科疾病经短期调整治疗后能耐受手术;合并股骨头坏死或者病理性骨折;骨折不愈合者或其他内固定失败者[20]。

4 总结与展望

大量的生物力学测试发现[23]，股骨小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60%，对伴有小转子广泛缺损的骨折，其对侧的应力将增加到370%左右，所以股骨转子间骨折术后的稳定性在很大程度上取决于后内侧皮质是否完整。如果在手术过程中不能及时处理小转子处的移位骨折，股骨头颈部将发生内收和后倾，最终将导致内翻畸形的发生，所以这是目前很多临床工作者尽量重建小转子的目的之一。本文虽然介绍了DHS方法对小转子的处理，但事实上由于传统的外切口在很大程度上很难显露小转子，所以也无法对小转子做良好的固定。对于PFNA固定方式，因为此种方法能够有效抗旋转，起到良好的复位作用，但根据生物力学研究表明，由于长期应力的作用，可能会导致术后股骨干的骨折。最后是人工假体对于不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗，由于骨水泥能够提供一定的机械稳定性，并能够为骨折断端的骨骼结构起到重建作用。大量的临床实践表明，行人工双极头置换术治疗不稳定性转子间骨折能够更好地早期功能锻炼，并发症少，值得推广。综上所述，对于小转子的固定复位，目前临床上还没有行之有效的固定模式与方法，临床的有效性、安全性、评价方法与标准还需进一步深究[24]。

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(本文编辑： 秦 楠)

Advances in clinical treatment of lesser trochantersin comminuted intertrochanteric fractures

ZHANGMing1，LIBai-tong2，YAOMeng1

(1.Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China;2.Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin 150040,China)

With the rapid development of social economy,high energy injury and osteoporosis associated with population aging causes the increased osteopsathyrosis,and the incidence of intertrochanteric fractures increases year by year,especially unstable fractures between femoral trochanters. The reduction and fixation of lesser trochanters in unstable femoral fractures are of great significance for the stability of postoperative fracture and the decrease of varus and complication. For the fixation of lesser trochanters,no effective method has been found in clinical practice. This paper summarizes the domestic and foreign literatures,mainly focusing on the fixation of lesser trochanter fractures,and provides some reference for the clinicians.

intertrochanteric fractures； lesser trochanters； fixation； reduction

150001 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院(张明，姚猛)； 150040 哈尔滨，黑龙江中医药大学(李百通)

1009-4237(2017)04-0315-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.026

2016-01-31；

2016-03-03)