杨悦来，茅越丽，俞蕾蕾，黄 瑶

·短篇论著·

口腔颌面外科患者经鼻气管插管鼻部压疮情况的前瞻性调查

杨悦来，茅越丽，俞蕾蕾，黄 瑶

目的 了解口腔颌面外科患者经鼻气管插管所致鼻部压疮的发生情况，并探讨其和压疮风险评估量表的关系。方法 通过文献回顾和专家咨询设计调查问卷，并对162例重症监护室口腔颌面外科经鼻气管插管患者进行前瞻性的Braden量表评分和鼻部压疮情况调查，其中鼻部压疮情况主要包括压疮发生率、压疮部位和压疮分期。采用SPSS17.0软件包对数据进行非参数检验，以P<0.05为检验水准。结果 患者鼻部压疮的发生率为19.1%，主要发生部位为鼻翼部，压疮分期以Ⅱ期为主。鼻部压疮发生情况和Braden评分无关。结论 口腔颌面外科患者经鼻气管插管所致鼻部压疮的发生率较高，传统压疮风险评估工具能否适用于器械性压疮的预测还有待进一步研究。

鼻部压疮； 口腔颌面外科； 气管插管； 伤口

医院获得性压疮一直是住院患者特别是重症监护室患者的一项严重并发症，2011年，卫生部医院三级评审将防范和减少压疮作为患者十大安全目标之一[1]。近年来护理人员对于传统容易发生压疮的部位(如骶尾部、足跟、髋部等)关注度高，但对于医疗器械相关性压疮(medical device-related pressure ulcers，MDRPU)的重视度不高[2]。MDRPU是因必需的医疗设备持续压迫皮肤或黏膜或潜在组织所致的局限性损害，通常损害部位和所接触的设备形状一致[3]。由于MDRPU常发生在皮下脂肪较少的部位，一旦发生若无及时处理则进展迅速[4]。2014年欧洲压疮顾问小组指出MDRPU已经占据了非常高的比例，值得引起重视[5]。头颈部是MDRPU最常见的发生部位，经鼻气管插管所致的鼻部压疮是MDRPU的主要类型之一[6]。口腔颌面外科患者由于手术时间长、手术部位特殊性等原因，术中通常需接受经鼻气管插管干预[7]，而鼻部压疮是这类患者围监护期压疮预防与管理中容易被忽视的要点。目前关于MDRPU特别是鼻部压疮的报道还较少，对于MDRPU的深入分析有利于医务人员了解高危人群，制定相应的管理方案。因此，本研究旨在调查口腔颌面外科患者围监护期经鼻气管插管鼻部压疮的发生情况，并探索其和压疮风险评估之间的关系。

资料与方法

1 研究对象

采用方便抽样的方法前瞻性调查了2015年1月～2015年6月上海某三级甲等医院外科重症监护室连续收治的口腔颌面外科患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)术中接受经鼻气管插管干预；(3)神志清醒；(4)知情并同意参与本次研究。排除标准：(1)基础鼻部压疮；(2)麻醉苏醒后拔除鼻插管。采用观察性研究定量变量的公式进行样本量的计算，当相对误差为10%～20%时，需要样本量为104～385例，最终共纳入患者162例。

2 方法

2.1 研究工具 (1)通过文献回顾和专家咨询，由研究者自行设计一般资料问卷，包括：①一般人口学资料，如年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)；②临床资料，如诊断、手术类型、手术时间、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、鼻插管类型、气道给氧方式；③鼻部压疮情况，如是否发生鼻部压疮、压疮部位、压疮面积和压疮分期；(2)压疮危险程度评估工具，采用Braden量表表示[8]。Braden量表目前已在世界上多数医疗机构中应用，经测试信度和效度良好[9]。包括感觉、活动、潮湿、运动能力、营养、摩擦和剪切力6个变量。总分6～23分，得分越低表示发生压疮的风险越高。经过15例患者的预调查，修改调查问卷中语义模糊或不易理解的条目，形成最终的调查问卷。

2.2 资料收集方法 (1)术前访视时向所有符合标准的潜在患者解释研究目的、意义，征得同意后签署知情同意书；(2)由统一培训的2名调查员进行患者一般资料问卷和Braden量表调查；(3)一般资料问卷和Braden量表在入监护室当天完成填写，若患者出现鼻部压疮则完成鼻部压疮情况填写；(4)填写完毕后，调查员检查问卷的完整性和有效性，若发现有空缺或遗漏，当场补全。

2.3 压疮诊断和监测方法 医疗器械相关性压疮是因必需的医疗设备持续压迫皮肤或黏膜或潜在组织所致的局限性损害。当调查员发现患者鼻部皮肤鼻插管处出现由持续受压引起的局部损坏时，则判断为发生鼻部压疮，并进一步填写压疮分期、压疮部位和压疮面积等信息。

2.4 压疮分期标准 根据美国压疮顾问小组推荐的最新压疮分期[10]，Ⅰ期：完整的皮肤下出现局部不可变白的红色；Ⅱ期：表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或破开(破裂)的满含血清的水疱；Ⅲ期：全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼、肌腱或肌肉；Ⅳ期：全皮层缺失，并包括暴露的骨头、肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现，常有潜行、坑道的存在；怀疑深部组织损伤：潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色，表皮或呈现充血的水疱；无法分期：全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及(或)有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在伤口基底。

3 统计学处理

结 果

1 本组患者的一般情况

最终共调查口腔颌面外科患者162例，年龄18～79岁，平均27.8岁；其中男性60例(36.6%)，女性102例(63.4%)；62.3%的患者(101例) BMI 正常，16.7%的患者(27例)BMI<18.5，属营养不良，21%的患者(34例)BMI≥24，属超重；APACHEⅡ评分2～11分，平均(5.32±2.22)分。患者术前诊断中，颌骨畸形76例，颅颌面创伤13例，口腔恶性肿瘤57例，颈部恶性肿瘤16例；手术时间1.3～14.8h，平均(5.19±2.12)h；25.3%(41例)采用直管型鼻插管，74.7%(121例)采用弯管型鼻插管；65.8%(107例)采用人工鼻的方式进行氧气吸入，34.2%(55例)采用氧气面罩。患者术前的压疮风险评估显示，Braden量表评分11～18分，平均(16.1±1.48)分。

2 鼻部压疮发生情况

19.1%(31例)出现了鼻部压疮,压疮面积0.05～2.0cm2。压疮分期以Ⅱ期为主，分别为Ⅰ期4例，Ⅱ期19例，Ⅲ期5例，怀疑深部组织损伤3例。患者发生鼻插管性压疮的部位以鼻翼部为主，70.9%(22例)发生在鼻翼，19.4%(6例)发生在鼻中隔，9.7%(3例)发生在鼻梁。

3 Braden评分和鼻部压疮发生的关系

将压疮发生情况和Braden评分进行非参数检验，结果显示鼻部压疮是否发生和Braden评分无关，Z=-1.616，P=0.106。

讨 论

1 口腔颌面外科患者经鼻气管插管鼻部压疮发生情况

口腔颌面外科患者由于手术部位的特殊性，为了保证气道的通畅性，通常采用经鼻气管插管。管道固定直接压迫鼻部皮肤，加上患者鼻部皮肤潮湿、分泌物、术后感觉受限、沟通不便等原因，受压鼻部长时间处于低灌注或缺血状态，容易造成鼻部压疮[11]。本研究调查结果显示，经鼻气管插管所致的鼻部压疮发生率为19.1%，主要发生在鼻翼部，压疮分期以Ⅱ期为主。由于鼻部皮肤结构的特殊性，鼻部压疮的主要表现为水疱样改变、全层皮肤破损、疼痛甚至感染，和文献报道的情况基本一致[11-13]。鼻部压疮的发生情况不容乐观，不仅对患者的生活质量造成影响，严重时还将延长患者的ICU住院时间，增加医疗费用[14]。鼻部压疮发生后，由于护理人员缺乏有效的干预方案，通常采用简单的伤口清洁作为处理方法，可能无法达到有效管理鼻部压疮的目的[12]。目前，ICU护理人员对传统压疮的重视度相当高，管理者也制定了相应的压疮预防和管理方案，定期展开人员培训，在传统压疮的防治上取得了长足的发展。但MDRPU这一特殊类型的压疮很容易被忽视，ICU护理人员对于MDRPU的了解和重视度还有待进一步提高，在临床实践中需加强对伤口管理者进行相关知识和技能的培训，增强其预防MDRPU发生的意识[3,15]。

2 重视ICU经鼻气管插管患者鼻部压疮的风险评估

风险评估是预防压疮发生中最重要的环节之一，也是ICU护士的主要职责之一。通过风险评估，可以对高危鼻部压疮患者采取个体化的预防措施，如使用新型硅胶软体鼻插管、及时调整鼻插管固定的位置和方向、预防性使用水胶体敷料等。科学、有效、便捷的风险评估使得医护人员能够充分利用医疗资源，最大程度降低器械性压疮的发生可能。在传统压疮的风险评估方面，Braden量表被证实对于ICU患者传统压疮的预测效果最好[16]。但本次研究结果显示，Braden评分和鼻部压疮的发生无关。李艳梅等[17]进行的MDRPU案例分析报告也指出，MDRPU与压疮评分风险无较强相关性，可发生在极高危、高危、中危和低危的任何阶段。但美国学者一项针对ICU患者所有类型器械性相关压疮的调查表明，当患者发生器械性压疮时，再发生任何一种压疮的可能性增加2.4倍[12]。研究结果的不一致可能和研究对象以及器械性压疮的类型不同有关。由于Braden量表评估的内容未涉及器械类型、器械材质、器械固定方法、患者手术时间等和器械性压疮发生可能相关的危险因素，因此，传统压疮的风险评估量表，如Braden量表是否适用于器械性压疮患者的风险评估还有待进一步研究。

3 口腔颌面外科患者经鼻气管插管鼻部压疮的护理

2014年《压疮预防快速参考指南》特别强调了有关MDRPU的内容，指出MDRPU的预防胜于治疗[5]。有研究指出，通过循证的方法将一系列安全有效的护理干预措施进行集合，采用集束化护理的方法进行口腔颌面外科患者鼻部器械性压疮的管理，有利于器械相关性压疮的预防[18]，包括三级压疮监控网络的建立、风险评估和预警、压力的重新分布、保护皮肤完整性、加强健康教育等。其中缓解与重新分布压力是关键环节，医护人员需确保医疗器械型号正确，且佩戴合适，避免过度受压；每天至少两次检查医疗器械下方和周围的皮肤组织有无压力相关损伤的迹象[5]。已有部分干预性研究结果显示预防性使用新型敷料(如水凝胶敷料、美皮康敷贴)、改进鼻插管固定方法、改良鼻插管固定材料等方法能够改善鼻部受压情况，减少鼻部压疮的发生[11,14,19]。未来需要更多高质量的随机对照研究来证明预防和护理鼻部压疮的有效方案。

4 小结与展望

口腔颌面外科患者经鼻气管插管所致鼻部压疮的发生率约为19%，需引起围监护期护理人员的重视，加强开展预防和管理MDRPU的培训。传统压疮风险评估工具能否适用于MDRPU的预测还有待进一步研究。未来可以进一步深入了解围监护期护理人员对于鼻部压疮预防的知识、态度和技能情况，为管理者制定器械性压疮的干预方案提供参考。

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(本文编辑： 黄利萍)

Prospective investigation on the occurrence of nasal pressure sores inducedby nasotracheal intubation in patients with maxillofacial surgery

YANGYue-lai1，MAOYue-li1，YULei-lei1，HUANGYao2

(1.Department of Intensive Care Unit,Ninth Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011,China; 2.Department of Wound Healing,Ninth Hospital Affiliated to Medical Collegeof Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011,China)

Objective To investigate the situation of nasal pressure sores induced by nasotracheal intubation in patients with maxillofacial surgery in intensive care unit,and to explore its relationship with Braden score. Methods The investigation questionnaire was constructed on the basis of literature review and expert consultation.Totally 162 patients with maxillofacial surgery were prospectively investigated with Braden score and the situation of nasal pressure sores,including the rate,site and stage. The data was analyzed by nonparametric test using SPSS 17.0 software package. Results The incidence rate of nasal pressure sores was 19.1%,mostly on the wing of nose. The main classification of the pressure sores was stage Ⅱ. Interestingly,Braden score was not related to the rate of nasal pressure sores. Conclusion This study indicated that the incidence rate of nasal pressure sores induced by nasotracheal intubation was high in patients with maxillofacial surgery in intensive care unit. What’s more,more researches were needed to explore the predicting effectiveness of pressure sore risk assessment tools on assessing medical device-related pressure sores among ICU patients.

nasal pressure sores; maxillofacial surgery; tracheal intubation; wound

200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院重症监护室(杨悦来，茅越丽，俞蕾蕾)，创面修复科(黄瑶)

黄瑶，E-mail: 13801834661@126.com

1009-4237(2017)04-0273-03

R 782

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.009

2016-01-25)