朱晓川，黄彬洋，刘晓瑞

(1.沈阳市骨科医院，沈阳 110044；2.成都中医药大学研究生院，成都 610000)

从肝脾之“脏-腑-经-筋-穴”系统论治膝骨关节炎

朱晓川1，黄彬洋2，刘晓瑞2

(1.沈阳市骨科医院，沈阳 110044；2.成都中医药大学研究生院，成都 610000)

膝骨关节炎属“骨痹”范畴，常责之于肾。从肝脾之“脏-腑-经-筋-穴”整体观论治膝骨关节炎有理论依据，即“肝主筋” “脾主四肢主肌肉”，膝骨关节炎恰恰是下肢筋肉之病变，归其所属；肝脾之生理特性以及肝胆脾胃之生理功能，对气血津液之生成、传输作用，可濡养筋骨；在理论与临床常规操作的基础上，肝胆脾胃四经之经穴均过“膝府”，对膝关节有治疗作用；“膝为筋之府”，从经筋理论来看肝脾二经筋亦与膝骨关节炎密切相关。因此，从肝脾之“脏-腑-经-筋-穴”论治膝骨关节炎，体现标本结合的治疗观以及由内而外的整体观对膝骨关节炎的治疗，具有一定的临床价值。

膝骨关节炎；肝脾论治；脏；腑；经；筋

膝骨关节炎，属中医“痹证”“骨痹”范畴。《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《症因脉至·卷三》：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重着难移……故名曰痹”。《灵枢·刺节真邪》言：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹。”《素问·六节藏象论》提出：“肾者，其充在骨。”《素问·金匮真言论》曰：“藏精于肾，故病在奚谷……是以知病之在骨也”。可见，肾主骨生髓，肾充则髓实，而骨的正常功能也赖于髓之滋养。而正因“肾主骨而生髓”之理论，后世医家常认为骨痹当责之于肾。笔者认为，骨痹之病位虽在于骨，然却与病变骨骼周围的筋与肉密切相关。甚至可以说，肾所主之骨仅为标，其根在主筋之肝以及主肉之脾。故在治法治则上，除了看到肾主骨之外，更应当从肝脾之“脏-腑-经-筋”系统合而论治膝骨关节炎，现就其理论依据讨论如下。

1 从肝脾之生理特性论治膝骨关节炎

首先，“肝主筋”的理论见于《素问·六节藏象论》，其生理特征表现为“肝者，罢极之本……其华在爪，其充在筋。”又者《素问·痿论》载：“肝主身之筋膜”，病理特性表现为 “男子六八……肝气衰，筋不能动”。可见，肝与筋密切相关，筋之功能皆赖于肝。而至于其对膝骨关节炎，历代更是有“膝为筋之府”的说法，所以除肾之骨外，更应当重视肝之筋与此病的关系，故《张氏医通》有：“膝痛无有不因肝肾虚者”。

其次，脾主肌肉四肢的理论亦肇于《内经》，《素问·五藏生成》曰：“脾之合肉也。”《素问·阴阳应象大论》曰：“脾生肉……在体为肉，在脏为脾。”《灵枢·本神》曰：“脾气虚则四肢不用。”而国内外亦有研究证明：膝骨关节炎的发病与膝关节周围核心肌群（如股直肌、股外侧肌、股内侧肌、腘绳肌等）的肌力下降以及周围韧带稳定性下降密切相关[1]，可见，因脾主四肢肌肉，故下肢膝骨关节之病变与脾脏亦有着密切的联系。

最后，从肝脾所主之筋肉论骨病时，也应看到膝骨关节炎的特殊性，其作为承重关节，承负整个上身的重量。无论是《灵枢·经脉》“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”的描述，还是如今“下肢力线”的理论，都可看到，筋肉系统与骨骼系统一起相辅相成，共同承重；更重要的是，肉的病变（核心肌群肌力下降）以及筋的病变（周围韧带稳定性下降）均会导致膝骨关节炎。

2 从肝脾之生理功能论治膝骨关节炎

首先，从气血来讲，《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋”，《医方考》亦曰：“夫脾胃者，土也。土为万物之母。诸脏腑百骸受气于脾胃，而后能强。”可见脾胃者，后天之本，仓廪之官，气血生化之源。具体言之，胃乃水谷之海，受盛腐熟之功；胆者，中精之府，贮藏与排泄胆汁，而胆汁乃肝之余气，有融化食物，利传渣滓之功，《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。而《难经正义》曰：“若胆汁不足，则精粗不分，粪色白洁而无黄”。可见，脾正是在胃腐熟、胆泌汁的基础上，行运化之功，运水谷而化气血，最后在肝的疏泄作用下，进行筋肉的滋润濡养。《素问·经脉别论》就一言以概之：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。

而在生成、传输后，肝还能进行对血的贮藏。《灵枢·本神》曰：“肝藏血”，其所藏之血通过十二经脉之流注营养全身筋肉。可见，肝血充盈，筋肉得养；肝血不足,筋肉之功能便会异常。《素问·五藏生成》故有言：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，此正是“肝主动”之体现。

其次，从津液论，津者，上散于肌表，中渗于皮肉，下充于筋骨。《灵枢·五癃津液别》曰：“以温肌肉，充皮肤，为其津”。又者何谓液？液者，流注于关节、脑髓之间，以滑利关节肌腱，充养脑髓骨髓，《灵枢·决气》曰：“何谓液？谷入气满，淖泽注于骨……补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”， 而“液脱者”有“骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，腔痹，耳数鸣”的病理表现。可见，津液对于筋、骨、肌肉、关节均有濡养滋润之功效。而津液之化生，仍是赖于脾胃系统，是故《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”。

由此可知，脾胃与肝胆，在气血津液的生成、运输以及贮藏方面，扮演着至关重要的角色。而气血津液同时又对膝关节的正常活动以及对膝关节之肉、筋、骨起到了供给、滋养、滑利、润泽的作用。

3 从肝脾之经穴论治膝骨关节炎

首先，从经络循行看，肝胆脾胃四经均过膝部，足太阴脾经 “上循膝股前内廉，入腹”，若该经病变，“是动则病……股膝内肿、厥”；足阳明胃经“以下髀关，抵伏兔，下入膝髌中”，该经病变表现为“是动则病……膝髌肿痛”；足少阳胆经“以下循髀阳，出膝外廉”，该经病表现为“是动则病……膝外至胫……诸节皆痛”；而足厥阴肝经，则是循于膝后“腘内廉”。可见，四经均循行过膝周，可传输气血津液至此，达到“濡筋骨，利关节”之目的，故四经荣则膝无恙，四经病则膝不利也。

其次，膝骨关节炎取穴常遵循“经脉所过，主治所及”之规律。从四经穴位来看， 胃经之伏兔、阴市、梁丘、犊鼻、足三里，脾经之阴陵泉、血海，胆经之风市、膝阳关、阳陵泉，肝经之膝关、曲泉等穴位在古代针灸医籍里均有记载，如《医宗金鉴》“伏兔主刺腿膝冷”；《针灸大成》“梁丘主膝脚腰痛……跪难屈伸”；《铜人腧穴针灸图经》“阳陵泉治膝屈不得伸，冷痹脚不仁”；《千金方》“曲泉主膝不可屈伸”等。从临床操作看，据统计[2]膝骨关节炎常选经脉频次较高者：胃经、胆经、脾经；穴位频次较高者：阳陵泉、犊鼻、足三里、内膝眼、梁丘。而阳陵泉乃胆经合穴，筋之会穴，可舒筋络，治筋痹，足三里、梁丘乃足阳明胃经之合穴及郗穴，选此二穴可补脾土、生气血、养筋肉、利关节；而犊鼻及内膝眼，则有疏通局部气血而止痛的作用。可见，无论从古代医籍以及当今临床常用操作，都印证了脾胃肝胆四经脉之经、穴对膝骨关节炎均有着正向的调节作用。

4 从肝脾之经筋论治膝骨关节炎

《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”，膝关节是众筋之所聚，“膝为筋之府也”。可见，膝关节与筋有着密切联系，《灵枢·经筋》里的“十二经筋”则是古代医家对人体之“筋”的归纳总结。张介宾明确的指出了其与经脉之间的关系：“十二经脉之外，而复有所谓经筋者何也?盖经脉营行表里，故出入脏腑，以次相传；经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位。”可见，十二经筋是经络系统的组成部分之一。十二经筋需要十二经脉的往来之经气渗灌濡养。而十二经脉则潜藏于十二经筋之中，经筋有着“联缀百骸”“定位周身”“保卫经脉”的作用。

至于十二经筋的分布，大体可归纳为“结、聚、散、络”。“结”者，结合也，多在关节位置；“聚”者，聚拢也，多在肌腱部位；“散”者，散布也，散布于肌肉纹理处；“络”者，联络也，是指经筋可联络联缀，“约四肢而束百骸也”[3]。

而对“筋之府”的膝关节来说，足阳明经筋、太阴经筋、足厥阴经筋、足少阳经筋均盘旋结聚于膝部：《灵枢·经筋》：“足阳明经筋，起于中三指……上结于膝外廉”“足太阴经筋……结于膝内辅骨”“足少阳经筋……结于膝外廉”“足厥阴经筋……上循胫，结内辅骨之下”。不仅如此，临床上有研究通过用手触诊法对膝部经筋进行实质性筋结（如病灶粗糙样、小颗粒状、结节等）和感觉性筋结（病灶处自觉疼痛酸麻等）的逐一排查。结果显示，经筋病变主要是以足阳明、足少阳为主。而常见经筋病灶部位如髌外上、髌外下、成腓间、血海次等亦属于阳明、少阳、太阴等经筋[4]。

5 结语

综上所述，笔者认为，在膝骨关节炎的治法治则上，单纯的责之于肾或者肝肾，都是不全面的。有医家认为膝骨关节炎乃“骨痹”，也有医家认为“本痿标痹，痿痹并存”[5]，并引《医学入门·外集》“痹久亦成痿”；叶天士语“大凡邪中於经为痹，邪中於络为痿，今痹痛全止，行走痿弱无力，经脉受伤，阳气不为护持”“病久痛久则入血络”来相佐证。从膝骨关节炎发展阶段来看，其后期也有痿证之表现，且用治疗痿证之方法治疗骨关节炎多能获效[6]。《素问·痿论》：“论言治痿者，独取阳明何也。” “独取阳明”即指脾胃化生营卫之气，使得气血充盈，肌肉有力；又是指从脾胃脏腑论治，则经脉经气充足、经筋渗灌濡养。

《灵枢·海论》言道：“十二经脉者，内属于府藏，外络于支节。”可见，脏、腑、经、筋、穴，本为一体，不可割裂而谈。而以肝脾之“脏-腑-经-筋-穴”观治疗膝骨关节炎，对临床有一定指导意义。

[1]师东良,王宁华,谢斌.膝骨关节炎患者股内侧肌、股直肌和股外侧肌间的协调性[J].中国康复理论与实践, 2010, 16(5): 473-475.

[2]田策,鲁娟,曹良东.近5年来针灸治疗膝骨性关节炎选穴规律的分析[J].现代中医药, 2013, 33(3):70-72.

[3]管傲然,管薇薇,丁丽玲,等.十二经筋理论的临床运用[J].云南中医中药杂志, 2014, 35(8):53-54.

[4]黄木全.膝关节骨性关节炎各期经筋辨证及相关证素研究[D].北京:北京中医药大学, 2012.

[5]石印玉,徐荣善,陈友红.养血软坚方治疗膝骨关节炎的临床报告[J].中国中医骨伤科杂志, 1994, 2(4):33-36

[6]庞坚,石印玉,曹月龙.膝骨关节炎中医观的再认识[J].上海中医药大学学报, 2011, 25(1):26-28.

Treating knee osteoarthritis from the“Zang-Fu-Jing-Jin-Xue” system

ZНU Xiaochuan1, НUАNG Вinyang2, LIU Xiaorui2
( 1. Shenyang Orthopedics Нospital, Shenyang 110044, Сhina; 2.Graduate School of Сhengdu University of Сhinese Мedicine, Сhengdu 610000, Сhina)

knee osteoarthritis; treatment from the liver and spleen; Zang; Fu; Jing; Jin

R274.22

А

2095-6258（2017）02-0260-03

2016-04-07）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.031

朱晓川（1983-），男，硕士，主治中医师，主要从事中医骨科及运动医学方向研究。

Аbstract: Knee osteoarthritis belongs to the category of “bone rheumatism”, which is often blamed on the kidney. This paper from the “Zang-Fu-Jing-Jin-Xue” system of liver and spleen overall concept to discussed the treatment of knee osteoarthritis. From “liver advocates muscle” “spleen advocates limbs and muscles”, knee osteoarthritis is precisely the muscles of the lower extremity lesions.The physiological properties of liver and the physiology function of spleen, liver, gallbladder and stomach, the synthesis of qi, blood and body fl uid, transmission can moisten bones; On the basis of theory and clinical routine operation, from the four classics of liver, gallbladder, spleen and stomach meridians are over the knee palace, on the knee joint have therapeutic effect; The “knee for reinforcement of the house”, from the reinforcement theory of liver and spleen tendons also with knee osteoarthritis have close relation. Therefore, from the “Zang-Fu-Jing-Jin-Xue” system of liver and spleen on the treatment, reflecting the specimen is combined with the concept of treatment and from inside to outside of the overall view, the treatment of knee osteoarthritis has clinical value.