李雪梅，应森林

（天津中医药大学，天津 300193）

“先安未受邪之地”思想在顽痹治疗中的运用

李雪梅，应森林*

（天津中医药大学，天津 300193）

“先安未受邪之地”思想在顽痹临床论治同样具有深远意义。顾护常人之脾胃，并于患者肝肾、脾胃脏腑亏损相关症状出现早期 ，予辛温苦燥之品祛风、散寒、除湿调补脾胃，益肝肾有早晚之别，早期重“补阳”，稳定期及后期则以 “滋阴”为主。治疗中利湿活血防痰瘀互结，减缓关节损伤，提升患者生活质量。

先安未受邪之地；治未病;顽痹；肝肾

“先安未受邪之地”的学术渊源可追溯到《内经》，受《素问·四气调神论》篇“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”的要旨启发。“先安未受邪之地”首次提出见于清代医家叶天士《温热论》中[1-3]，虽 “先安未受邪之地”指导思想是从对后世温病产生深远影响的卫气营血辨证理论中提炼总结，但笔者认为其对顽痹的临床论治也有一定的参考意义。

1 “先安未受邪之地”在痹症临床治疗中的重要性

1.1 从“脏腑”论治之重要性

1.1.1 脾胃 李东垣所曰 ：“脾病，体重节痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹”，可见脾胃亏虚与顽痹关系密切，故平时要注意补益脾胃[4]。痹症之病机，卫外不固，“卫”，卫气也。卫气之盛衰赖脾胃气血化生之充足与否。

且慢性虚弱型疾病，证候错杂，气血阴阳均有亏损，单纯补气、补血、补阴、补阳等补偏救弊很难奏效，唯有从调补脾胃方能缓缓见效。若外邪已侵入骨骼肌肉，健脾胃扶正气，使外邪得以驱除，痹症得愈。“先安未受邪之地”的理论提示中药治疗顽痹早期需顾护胃气，将温中健脾除湿与通经活络的药物配伍应用，标本兼治，以收更佳之疗效。

1.1.2 肝肾 顽痹的发生、发展与肝肾督脉的关系甚为密切，应尽早调补肝肾，减慢疾病对患者造成进一步的伤害。临床上通过应用补益肝肾兼驱邪通络之法使精血得养、骨髓得充，起到阻止类风湿关节炎骨损伤的作用[5]，同时国医大师朱良春在其诊疗经验总结中多次强调“久痛多虚，久痛多瘀，久痛入络，久必及肾”[6]，在临床治疗上应注意“先安未受邪之地”此法的指导意义。肝肾作为疾病治疗之关键，痹症日久，必损及肝肾，因此积极对症治疗的同时，在药物组成上增加一些补肝肾、强筋骨的药物配伍，防止病邪传遍损及肝肾，对疾病的预后转归有重要临床意义。

1.1.3 “先天之本”“后天之本”相互影响 肾为先天之本，脾为后天之本。先天不足使脾胃不得温养，运化失司，气血生化无源，水湿输布障碍，脾胃功能失司，精血化源不足，后天不得以养先天，肝血肾精亏虚。痹症脏腑气血不足，营卫失调，外邪乘虚而入发病[7]，张琪教授认为正气亏虚是痹症发生的基本条件[8]。初起“先天之本”脾脏不足，复感风寒湿外邪，水湿不化与外邪相和而至关节不利，经久不愈，蕴而化热，耗伤气血，损及肝肾 “先天之本”，因此在顽痹初期健脾胃的同时应注意调补肝肾，益火补土，“先天之本”脾胃得以温养运化，有利于增强正气以驱邪外出，肝肾不足调补肝肾之余顾护脾胃，机体气血充足，精血同源，肾精得填，筋骨得充。

1.2 从“症状”论治之重要性

1.2.1 肿胀 肿胀是痹症致残的临床症状基础，作为本病突出临床症状，究其病机，或为水湿肿胀，或为血瘀阻滞，或为痰瘀互结。疼而未肿参照临床表现，“温养利水，胜湿防痰”“行气通络，活血防瘀”。临床对照试验研究发现RА患者血D-二聚体水平明显升高，且与病情活动度密切相关。凝血-纤溶系统激活可能在RА的病情发展和病理过程中发挥作用[9]。提示早期抗凝，活血防瘀的重要性。临床上常用泽泻、萆薢、防己等清热利水渗湿，湿祛痰无以成，热泄瘀无以源，肿胀得消。

1.2.2 历节痛，不可曲伸 顽痹发展后期，关节及周围软组织受炎症破坏严重，屈伸不利，甚则关节僵直，活动严重受限，失去生活自理能力，是顽痹后期较严重临床表现，也是疾病后期肝肾不足，气血受损，关节失于濡养的重要表现。且目前已将缓解关节疼痛和肿胀、保持恢复关节功能、改善自然病程、提高生活质量作为本病的主要治疗目标[10]。更加强调了早期应在“先安未受邪之地”指导下，出现关节拘急不利、腰膝酸软之时，及早补益肝肾，适度加强功能锻炼[11]。

2 “先安未受邪之地”在痹症防治中的运用

2.1 脾胃防护原则 李中梓《医宗必读》曰：治着痹者，利湿为主，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿。蒋红[12]认为类风湿关节炎虚症以脾胃虚弱为先，实证以痰湿壅盛为主，治疗上注重调理脾胃。即言之，在顽痹治疗过程中须时时重视对脾胃的顾护。痹症的治法不外乎祛风、散寒、除湿治法，辛温苦燥之品为寒湿顽痹治疗之要药，然在此之余，易耗气伤津，故予甘寒之山药、白术、薏苡仁、知母以刚柔相济、燥润兼施。且脾乃水谷之海，气血生化之源，位于中州，灌溉四旁，脾胃健运则四脏皆强健，脾胃虚弱则四脏皆衰弱，“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，”因此脾虚最终可导致肝肾功能失调，症见脉沉、舌淡苔白、腰部酸痛、四肢不温、泄泻，当从脾肾阳虚论治，常用药如黄芪、党参、杜仲、淫羊藿等，同时选用六君子汤化裁加减治疗。

2.2 肝肾防护原则 临证早期，患者首诊多处于疾病初起阶段，唯有正气强盛，肝血肾精充足，人体得肾阳以温养，才易驱邪外出，同时预防弊病进一步发展出现关节肿胀、筋脉受侵的临床症状。因此，在疾病初期组方遣药时，宜以散寒祛湿药物配伍固本扶正药物，加用黄芪、生地黄、当归，仙茅、淫羊藿、鹿角胶、续断、狗脊等，以扶助正气，温肾壮阳，祛寒除湿，以防散寒湿太过，燥伤阴津，佐以生地黄滋养肾阴。鉴于顽痹筋骨关节反复发作性疼痛，迁延难愈的特点，稳定病情，对于保证患者生活质量及顽痹整体治疗起着至关重要的作用。外邪尚未再次入侵人体之前，强调人体正气的恢复，健脾胃，补益肾督阳气，填精益髓，以防外邪趁虚而入。如，当归、沙参、薏苡仁、白术、茯苓、杜仲、巴戟天、补骨脂、熟地黄。早期及稳定期，在“先安未受邪之地”的理论指导下，虽均需兼顾补益肝肾，但同中有异，朱良春认为顽痹的发生与卫阳空虚，屏障失固，病邪趁虚而入有关，而“卫出下焦” ，认为痹症发生与肾督阳气亏虚有关[13]，因此疾病早期以补肾阳为主，佐以滋肾阴的中药；稳定期，中医认为久病易耗气伤津，以滋阴为主佐以补肾阳药物增强人体正气以助抗邪。

2.3 关节畸形防治原则 痹症经久不愈，经脉气血长期瘀滞不畅，早期表现为关节红肿疼痛，继而皮肤肿胀，进而关节活动受限。早期以祛风散寒、祛湿止痛为主，如见关节扪之有热、苔黄、脉沉数，为寒湿之邪郁而化热之象，其因有二，一则湿邪为犯，热邪煎熬，化痰盘踞关节，遇症投清热利湿之品防己、忍冬藤、泽泻；二则血瘀为犯，热滞血行，遇症即投牡丹皮、红藤。如屈伸受限加宣木瓜、伸筋草、丝瓜络祛湿舒筋。痛甚加附子、川乌、草乌驱寒益痹、通络止痛。长期传统锻炼可以起到保护关节、有效改善关节活动，预防和减缓关节畸形，锻炼强度应以活动后关节无新增明显不适感为宜[14]。

3 小结

顽痹病位在脾胃、肝肾，脏腑功能低下，正虚风寒湿邪侵袭机体所致。正虚是发病之本，疾病任何阶段早期均应注重扶正之力，温中健脾除湿与通经活络药物配伍培补脾胃，且早期顽痹患者多肾阳不足，方药中予益肾阳、散寒除湿之品，后期随疾病发展，耗气伤津、阴血不足症状逐渐显现，因此适当臣以填精益髓之品以防精血耗伤过度，筋骨失养，以防肝肾之脏腑亏损。除此之外，鉴于疾病久痹入络，痰瘀互结的发展机制，应早期开始适当佐以凉血活血、利湿化痰、行气通络之品，并贯穿始终，防脉络瘀而不通、疼痛加剧、关节损伤。依临床经验及疾病发展特点，抓住最佳时机及时辨证施药是本病治疗之关键。

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Аpplication of the thought of“treatment of disease did not happen”in the treatment of obstinate arthralgia

LI Xuemei, YING Senlin*
（Tianjin University of Traditional Сhinese Мedicine, Tianjin 300193, Сhina ）

treatment of disease did not happen; preventive treatment of diseases; obstinate arthralgia; liver and kidney

255.6

А

2095-6258（2017）02-0257-03

2016-03-17）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.030

国家中医药管理局国际合作司落实与世界卫生组织和国外政府间合作协议项目。

李雪梅（1992-），女，硕士研究生，主要从事中西医结合治疗风湿类疾病临床研究。

*通信作者：应森林，博士，教授，硕士研究生导师。电子信箱- yingsl888@163.com

Аbstract：In both obstinate arthralgia and warm disease clinical diagnosis, the thought of “Treatment of Disease Did Not Нappen” have important signif i cance. Look after the spleen and stomach of the ordinary people. We should reinforce the spleen and kidney ahead of time with the right TСМ. In the process of the treatment, there are differences between spleen and kidney. In general, reinforcing the spleen need some TСМ for dispelling cold and damp. Нowever, reinforcing the kidney depends on the differentiation of syndromes and disease stages of development. In addition,it is important to join appropriate Сhinese medicine for promoting blood circulation for removing obstruction in collaterals to slow joint damage. Through analyzing, we can improve the therapeutic principle and further guide clinical treatment.