怀建国，蒋 艳，徐 曼，司友谊，王 跃，曹沪春，王朝夫

肾脏硬化性上皮样纤维肉瘤1例并文献复习

怀建国1，蒋 艳1，徐 曼1，司友谊1，王 跃2，曹沪春2，王朝夫3

目的探讨肾脏硬化性上皮样纤维肉瘤（sclerosing epithelioid fibrosarcom，SEF）的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。方法采用 HE和免疫组化 SP法染色检测 1例原发于肾脏 SEF的临床病理学特征，并复习相关文献。结果患者男性，CT检查发现右肾占位，大小 41 mm×47 mm×39 mm，呈混杂密度，内见斑片状高密度影，CT值68 HU。增强CT示：右肾占位轻度强化，右肾乏血供占位。MRI检查：右侧肾脏占位，不典型肾癌待排。病理检查肿块位于右肾中极。镜检：肿瘤细胞呈片状、条索状分布，其间有较多硬化的胶原纤维。免疫表型：vimentin阳性，CK20、CD10个别弱阳性，CK（AE1／AE3）、EMA、CK7、CK19、CK34βE12、CK8／18、p53、S-100、desmin、SMA、RCC、Syn、CgA、P504s、HMB-45、Melan-A、CD34、p63、Pax-8、GATA3均阴性。结论肾脏SEF临床罕见，诊断主要为排他性诊断，鉴别诊断是重点。

肾脏肿瘤；纤维肉瘤；免疫组织化学；诊断；鉴别诊断

硬化性上皮样纤维肉瘤（sclerosing epithelioid fibrosarcom，SEF）是一种少见类型的软组织肉瘤，在纤维肉瘤中发生率较低，主要发生在机体四肢和躯干的深部软组织，国内外也有个别报道发生在身体其他部位，但原发于肾脏的 SEF临床罕见，其表现无特异性，肿瘤细胞主要表现为上皮样排列，其间穿插多少不等的胶原纤维，临床和病理医师易误诊。本文着重探讨肾脏 SEF的临床病理学特征、诊断、鉴别诊断及预后，以提高对该病的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料患者男性，28岁，已婚，因右腰部疼痛 3天入院。无反射痛，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热。入院前出现肉眼血尿1次，右肾区叩痛（＋），左肾区、输尿管走行区及膀胱区未查及明显阳性体征，双下肢不肿。尿常规：红细胞增加，余未见异常。血常规、生化检查均未见明显异常，KUB检查未发现结石影。B超示右侧输尿管结石，CT检查发现右肾占位，大小41 mm×47 mm×39 mm，呈混杂密度，内见斑片状高密度影，CT值 68 HU（图 1）。增强 CT示：右肾占位轻度强化，右肾乏血供占位，肾血管平滑肌脂肪瘤（少脂肪型）伴出血？不排除恶性可能。MRI检查：右侧肾脏占位，不典型肾癌待排（图 2），建议穿刺活检或手术治疗。入院后完善各项检查后行后腹腔镜根治性右肾切除术。

1.2 方法标本经 10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，3～5μm厚切片，HE染色，光镜观察。采用免疫组化SP法染色，选用抗体购自福州迈新公司，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 眼观已剖开肾脏一枚，大小 10.3 cm×7.1 cm×4.0 cm，表面尚光滑，切面肾脏中极可见一灰白、灰红色肿物，大小4.2 cm×4.0 cm×3.8 cm，与周围肾组织境界尚清，实性，质地硬，未见明显坏死，其余皮髓界限清楚，肾盂黏膜光滑，粘连输尿管1.2 cm，输尿管黏膜光滑。另有送检肾周脂肪组织一小堆，大小5.0 cm×4.5 cm×1.7 cm，其内未见肿大的淋巴结。

2.2 镜检肿块与肾组织界限相对清楚，但无明确包膜（图3），肿瘤组织基本呈上皮样结构，团块状、巢团状、条索状、腺样排列，肿瘤组织之间见有多少不等红染的胶原纤维（图4），硬化性间质明显，部分胶原纤维可见玻璃样变性区域，肿瘤部分区域出血及胶原组织周边可见少量钙化。部分区域肿瘤细胞呈列兵样排列，形态学和乳腺浸润性小叶癌相似（图5），部分区域肿瘤呈片状、团块状、巢团状分布，肿瘤细胞密集生长，犹如髓样癌（图6）。肿瘤细胞大小中等，圆形、多边形、卵圆形，少部分不规则形，部分肿瘤细胞胞质少且透明，细胞核略偏位，核分裂象少见。肾盂及输尿管切缘未见肿瘤组织累及，送检肾周脂肪组织内未见肿大的淋巴结及肿瘤组织转移。

2.3 免疫表型瘤细胞 vimentin（图 7）阳性，CK20（图8）、CD10个别细胞弱阳性，Ki-67增殖指数为 1%。CK（AE1／AE3）、EMA、CK7、CK19、CK34βE12、CK8／18、p53、S-100、desmin、SMA、RCC、Syn、CgA、P504s、HMB-45、Melan-A、CD34、p63、Pax-8、GATA3均阴性。

2.4 病理诊断右肾脏 SEF。

3 讨论

SEF由Meis-Kindblom等［1］于1995年第一次提出并报道 SEF，国内外也有个别报道发生在身体其他部位，Bai等［2－3］分别报道 1例原发于胰腺的SEF，刘坦坦等［4］报道 1例原发于甲状腺的SEF，并有静脉内和淋巴结的转移，其它报道主要发生于四肢和躯干的软组织和骨［5－7］；但原发于肾脏的 SEF极为罕见。SEF其临床表现无特异性，临床、影像和病理均易误诊，形态学特征：肿瘤细胞主要表现为上皮排列，其间穿插多少不等的胶原纤维。该肿瘤可能发生于肾脏内的纤维组织或者原始的间叶组织，也有可能是向多种肿瘤分化的原始肿瘤干细胞。SEF临床好发于成人，尤其以中老年人多见，发病的中位年龄文献报道为47岁，男女发病无性别差异，本例为28岁男性患者，相对其它类型的纤维肉瘤发病年龄偏低，由于其单发于肾脏，不能确定肾脏 SEF特有的发病年龄。临床主要表现为腰部疼痛，偶尔肉眼可见血尿，查体时可有肾区叩击痛，其它无阳性体征，与肾癌及其它肾脏占位性病变的临床表现无特殊性。血尿无肾癌临床表现明显，可能由于 SEF肿瘤发生来源于间叶组织，并非肾脏的肾小球、肾小管、肾盂等上皮细胞，肾单位破坏在早期不明显。影像学检查包括 B超、CT和 MRI，最突出的表现为肾脏占位，肿瘤界限相对清楚，增强后表现与肾癌也略有不同，无造影剂快进、快出现象，所以影像学不能直接诊断为肾癌。本例肿块直径4 cm，无明显大面积坏死，由于肿瘤组织内含有较多胶原纤维，部分发生玻璃样变性，所以早期肿瘤质地相对较硬，随着肿瘤的增长，肿瘤后期可能有坏死、液化、钙化、部分囊性变的改变。SEF组织学光镜下主要表现和发生于身体软组织等其它部位的形态学改变相似，表现为肿瘤组织为多种多样的上皮样结构，肿瘤组织之间见较多红染的胶原纤维，可有胶原的玻璃样变性，肿瘤细胞中等大小，相对较一致。本例发生在肾脏的 SEF无经典纤维肉瘤梭形细胞区域，部分肿瘤细胞呈条索状排列，核略偏位，胞质少且透明。

免疫组化标记肿瘤组织 vimentin阳性，其它软组织间叶组织类的标记均阴性，大部分上皮类标记也呈阴性，提示该肿瘤为排他性鉴别诊断。本例仅表现 CK20、CD10个别细胞弱阳性，Ki-67增殖指数 1%提示该肿瘤低度恶性。Doyle等［8］认为 MUC4阳性是 SEF敏感和有用的抗体，MUC4在双相分化滑膜肉瘤腺上皮分化和其它有限的上皮样软组织肿瘤中可有个别表达。EWSR1-CREB3L1融合基因在SEF中有一定的表达，Arbajian等［9］有类似报道。Wojcik等［10］报道发生于骨的 SEF中MUC4阳性，而 SATB2阴性，可与骨肉瘤进行鉴别。Wang等［11］用电镜观察 SEF，肿瘤细胞内存在较多粗面内质网，同时也是张力原纤维和桥粒；除了粗面内质网，还可见核糖体和数量不等的线粒体，核分裂象少见，这些超微结构特点提示其具有纤维母细胞的特点。Tsuchido等［12］则在转移至胸腔的 SEF引起的胸腔积液中观察 SEF的细胞学特点。

图1 CT增强示右肾占位呈混杂密度，内见斑片状高密度影，乏血供 图2 MRI平扫示右侧肾脏占位，密度不均 图3 肿块呈结节状与肾组织界限相对清楚，无包膜，周边可见少量肾脏组织 图4 肿瘤组织基本上皮样结构，呈团块状、巢团状、条索状、腺样排列，肿瘤组织之间见有多少不等红染的胶原纤维 图5 肿瘤组织呈条索状分布，胞质透明，肿瘤细胞呈列兵样排列，其间是硬化的胶原纤维，形态学和乳腺浸润性小叶癌相似 图6 肿瘤组织呈团状、片状、巢团状分布，肿瘤细胞密集生长，犹如髓样癌 图7 肿瘤细胞 vimentin阳性，SP 法 图8 肿瘤细胞CK20个别弱阳性，SP法

发生在肾脏的 SEF主要表现为上皮样结构，需与肾癌鉴别：其临床表现血尿不明显，影像学增强表现也无肾癌那样快进、快出现象。SEF需与肾脏的血管平滑肌脂肪瘤鉴别：两者形态学改变有一定差异，免疫组化标记血管平滑肌脂肪瘤HMB-45、Melan-A均阳性，而在 SEF中呈阴性。SEF鉴别诊断主要依赖病理学检查，其上皮样细胞呈团块状和条索状，另有穿插其间的硬化性胶原纤维间质，本例 SEF无梭形细胞经典纤维肉瘤图像，可能是原发于肾脏 SEF特有的形态学特征之一，诊断需辅以免疫组化检查，vimentin呈阳性，其它间叶组织类的标记均阴性。另肾脏 SEF还需与恶性黑色素瘤、滑膜肉瘤、肾脏其它良性腺瘤等肿瘤鉴别。肾脏 SEF虽然细胞较丰富，但本例形态学未见明显坏死和较多核分裂象，Ki-67增殖指数1%，均提示该肿瘤低度恶性。临床治疗主要以手术扩大切除为主，防止肿瘤局部复发是治疗关键。术后可配合放、化疗，需密切随访、复查，防止肿瘤复发。目前，该肿瘤有转移、死亡的报道。

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R 737.11

：B

1001－7399（2017）01－0101－03

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.027

接受日期：2016－11－30

1安徽省芜湖市第一人民医院病理科、2泌尿外科241000

3上海交通大学附属瑞金医院病理科，上海 200025

怀建国，男，硕士，副主任医师。E-mail：huaijg0415＠126. com