张 炜，张步林，陈俞宏，李孝成

（柳州市人民医院1.超声科，2.血管外科；广西 柳州 545006）

大隐静脉曲张是血管外科的常见病，其主要的表现是大隐静脉主干及分支，节段性或全程的迂曲扩张，患者根据曲张的程度不同出现患肢的酸胀感、局部患处皮肤色素沉着、溃疡等症状，传统的术式存在手术创伤大、术后恢复时间长、术后疤痕影响美观等缺点[1-3]。随着微创治疗的开展，其操作简单、安全、对患者损伤小等优点逐渐成为此治疗方案的主流，但随着长时间随访后也逐渐发现，单纯使用一种方法治疗大隐静脉曲张的效果欠佳，术后发生再通的可能性大[4-5]。因此本次研究目的在于评价超声参与下使用第二代VNUS静脉腔内闭合系统射频消融联合泡沫硬化剂注射术治疗大隐静脉曲张的效果，为今后临床提供一种高效、微创、有效的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年1月柳州市人民医院血管外科收治的大隐静脉曲张40例患者，共46条患肢，其中男性17例，女性23例，平均年龄65岁，病程5-10年，纳入标准：（1）临床诊断为大隐静脉曲张，超声检查显示存在大隐静脉中、重度反流，并与下肢浅表迂曲静脉相连，无瓣膜功能不全的穿静脉及深静脉，深静脉内无血栓形成；（2）患者自觉患肢乏力、酸软。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

采用Philips HD11及域影彩色多普勒超声检查仪，探头频率7-12Hz，超声仪具有二维、彩色血流显像及多普勒功能。

1.2.2 方法

（1）应用彩色多普勒检查下肢深静脉内是否通畅、是否有反流、血流速，检查穿静脉是否有反流，反流标准以反流时间＞0.5秒为病理性反流，检查大隐静脉主干内径、反流程度（图1）、曲张的属支的管腔内回声，是否有血栓形成、是否伴随小隐静脉曲张。

（2）射频消融联合泡沫硬化手术在门诊手术室进行，先再次用高频探头探查从腹股沟区至膝关节内侧的大隐静脉走形，标记走形及较大分支区域，在膝关节内侧大隐静脉最表浅处定位，常规消毒铺巾，局部麻醉，取大隐静脉长轴切面，显示最大管径切面，管壁显示最清晰时，在超声引导下探针进入大隐静脉腔内，置入7F血管鞘，再置入Closurefast射频消融导管，将导管顶端固定于隐股点下方约2 cm处（图2），并观察麻醉肿胀液注射在大隐静脉主干射频消融段周围（图3），避免液体误入大隐静脉内，同时观察管腔内血液是否被排空，加压超声探头促使管腔闭合，必要时利用CDFI观察管腔内是否有血流，连接第二代VNUS静脉腔内闭合系统，设置好参数后，取头低脚高位以促进大隐静脉内血液排空，逐段闭合大隐静脉主干（图4），拔出闭合系统后再次观察大隐静脉，确认消融区域内大隐静脉无血流，对于膝关节以下大隐静脉主干及属支，行多点穿刺，在超声引导下注射器针尖进入腔内，回抽有血，注射泡沫硬化剂，同时观察到烟雾状强回声在静脉腔内散开，表明注射成功，术后穿医用弹力袜，并立即下地慢步行走。

（3）术后1个月及6月返院对治疗患肢进行超声随访，包括：观察深静脉是否有血栓及反流，大隐静脉隐股点下方2 cm处内径（与术前相比较）、管腔内回声、是否存在反流，小腿段是否有迂曲静脉，迂曲静脉是否与穿静脉相连，穿静脉是否有反流，皮肤表面是否有色素沉着或溃疡。

2 结 果

46条患肢均成功在超声引导下射频消融联合泡沫硬化治疗大隐静脉消融曲张。术后全部患者无胸痛、胸闷。6例患肢出现消融区皮下软组织局部肿胀，考虑为术中肿胀麻醉液所致，未处理术后卧床1～2天后症状消失，4例出现消融径路上条状红肿、轻微烧灼感、皮肤轻微瘀斑，未处理，术后1～5天消失。

图1 术前评估大隐静脉反流；图2 射频消融导管位于隐股点20 mm处；图3 大隐静脉主干周围注射肿胀麻醉液；图4 导管置入大隐静脉主干内，腔内血液排空，腔内射频消融；图5 术后1月大隐静脉主干内径变小，腔内充满低回声；图6 大隐静脉膝下段内部血栓形成；图8 术后1月复查一例患肢，大隐静脉内可见少量血流信号，无反流；图7 术后6个月1例大隐静脉出现少量反流，时间＜0.5秒

术后立即超声检查，深静脉无血栓、反流，膝上段大隐静脉主干隐股点下方2 cm均可见等回声团，管腔内未见血流信号、无反流，膝下段静脉内可见强回声团，CDFI：大隐静脉内未探及血流信号。

术后1个月超声随访：站立位时未探及明显曲张的大隐静脉，大隐静脉膝上段直径约4～6 mm（图4）（46条患肢大隐静脉隐股点下方20 mm处测量管径），管腔内可见不均质等回声团，大隐静脉膝下段管腔内可见栓子形成（图5），CDFI：46条患肢45条未见血流信号，1条患肢可见血流变细挤压远端肢体后可见短暂反流（图8），其远端静息下未见血流信号，挤压远端见少量反流血流信号。

术后6月超声随访：大隐静脉膝上段直径约1～3 mm（46条患肢大隐静脉隐股点下方20 mm处测量管径），管腔内呈条索样回声（40条呈全程实变、6条呈节段性实变），CDFI：40条全程实变的患肢内均未见血流信号，6条节段性实变的患肢中，4条实变区内未见血流信号，2条节段性实变区内可见变细的血流，1例可见反流（图7），时间＜0.5秒，连接深静脉与大隐静脉小腿段的穿静脉出现反流的血流信号。所有病例随访半年均无深静脉血栓。

3 讨 论

微创手术用于治疗大隐静脉曲张有较多的优点：创伤小、美观、手术时间短、痛苦小、住院时间短、恢复快和费用低，患者易于接受，是治疗大隐静脉曲张的有效方法，但在长时间观察疗效后Luebke等提出使用射频消融闭合术治疗大隐静脉术后2年的闭塞率为96%，而3年的主干闭塞率仅为82%，射频消融导管，在小腿严重迂曲的静脉属支中无用武之地，且大隐静脉小腿段与隐神经相近，消融中的高温易造成隐神经的热损伤，同时在研究泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张疗效的许祥丽等发现42例大隐静脉治疗病例中一年后就有6例出现中度反流、1例出现重度反流的治疗不全现象，1～2年的闭塞率仅为53-80%[6]，还发现大隐静脉主干的直径直接影响治疗的效果，存在发生深静脉血栓、肺栓塞的风险[6]。

本次研究将采用第二代VNUS射频消融系统进行大隐静脉主干膝上段射频消融，膝下段属支曲张静脉行泡沫硬化剂注射术，两者结合避免两者单纯使用时的不足，发挥各自的优势[7-8]。

近年来国内外学者在DSA引导下进行大隐静脉曲张的微创手术，取得较成功的经验，但DSA作为一种影像学方法存在在辐射的弊端，且操作的不便也延长了手术时间，因此本次研究中我们采用超声引导的方法，不仅经济、无辐射、可重复性强，还可以动态观察手术的过程，是一种与以往效果不同的检查方法。为此我们将从射频消融联合泡沫硬化治疗大隐静脉手术的前、中、后3个时期阐述超声在该项治疗中的价值：①术前评估大隐静脉的反流程度、深静脉及穿静脉瓣膜功能[9]。②术中穿刺针在超声引导下，直接快速进入大隐静脉管腔内，避免多次穿刺引起血管痉挛，延长手术时间。③利用第二代VNUS消融导管头端金属器将导管精确放置于隐股点下方20mm处，最大程度的对曲张的大隐静脉主干进行消融，降低复发率，同时防止导管放置过短增加深静脉血栓发生的风险。④超声引导肿胀麻醉液均匀注射在大隐静脉主干周围，防止麻醉误入血管内的同时压迫血管促进血管内血液排空，也有效避免消融高温造成周围组织的灼伤，防止并发症。⑤泡沫硬化剂治疗膝下段大隐静脉，超声引导精准定位，清晰显示管腔内的针尖，直接、动态观察泡沫硬化剂在管腔内弥漫过程及范围，减少硬化剂使用量及药物误注，提高治疗的安全性[9]。⑥术后立即判断治疗是否完全，力求一次性治疗成功，减少二次治疗，术后一月及6个月后进行超声随访，经济、无创、无辐射，可动态连续观察，利于患者接受。

综上所述，超声参与下射频消融闭合术联合泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张更精确、高效、安全、有效，减少“盲目”操作，有效降低并发症，提高治疗效果，有利于临床应用，值得推广。

[1]唐 杰,温朝阳.腹部何外周血管彩色多普勒诊断学[M].3版,北京:人民卫生出版社,2007:266.

[2]周永昌,郭万学.超声医学.4版.北京,科学技术文献出版社,2002:813-818

[3]luebke T,Brumkwall J,Systematic review and meta-analysis of endogenous radio frequency obliteration,endovenous laser therapy,and foam sclerotherapy for primary J Canliovasc Sure,2008,49(2):213-233.

[4]陈 健,严 金,等.腔内射频消融闭合术治疗老年人下肢浅静脉曲张的随访研究.中华老年医学杂志.2010.7(7).541-543.

[5]许祥丽,朱芳芳,等.超声全程监控下注射泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张的疗效.中华医学超声杂志(电子版).2016.6(6).438-442.

[6]傅建华,何 旭,陈国平,等.下肢静脉曲张的泡沫硬化与腔内射频治疗的疗效观察与对比分析.介入放射学杂志.2013.2(22):106-112

[7]HaIln M,schulz T,Junger M.Late stroke after from sclemtherapy[J].Vasa,2010,39:108-110.

[8]李 龙,李彦豪,曾欣巧,等.X线透视引导下下肢静脉曲张泡沫硬化治疗的技术方法和疗效观察[J],中华放射学杂志,2010,44:1180-1184.

[9]温朝阳,刘小平,等.超声引导下注射新型泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张[J].中华医学超声杂志:电子版,2006,3(4):207-209.