纪 涛，寇尔文，周立宁，鲁 娟

某军医大学临床医学生本科实习教学管理分析

纪 涛*，寇尔文，周立宁，鲁 娟

（上海市杨浦区翔殷路800号第二军医大学，上海 200433）

目的 某军医大学为对目前临床实习教学管理进行摸底并出台改进策略。方法 从学员自身因素、行政管理、教学管理等方面设置问题进行问卷调查，从实习生的角度客观全面的了解到影响学员实习质量的各种因素。结果 通过调查问卷对其24所实习医学院492名临床专业实习生在教学管理上的意见、建议，并实习规范化管理完善实习轮转整体设计等问题进行了探讨。

临床医学院；实习教学管理；调查问卷

临床实习是每一位医学工作者的必经之路，其效果和质量为医疗生涯的起步奠定基础，为对目前临床实习教学管理进行摸底并出台改进策略，2016年10月，某军医大学对分布于全国24 个实习医院进行了临床实习督导调查，并通过调查问卷的形式，从管理对象医学实习生的角度对临床教学管理进行摸底和意见收集，以起到对完善临床实习管理提供进一步依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

某军医大学全部24 个临床实习医学院492 名临床医学五年制医学专业实习生。

1.2 研究内容与方法

采取问卷调查的方式，问题从学员自身管理、医院实习教学管理、行政管理三个方面进行设计。

1.3 数据处理

应用Excel 2015软件建立数据库进行统计并利用SPSS20.0软件描述性分析。

2 结果

在这一部分，我们对学员在实习中迫切需要提高能力、动力不足原因等问题进行了问卷调查。

2.1 学员自身因素对实习的影响

2.1.1 认清自己的专业，消除负面影响

在专业认同方面，根据问卷调查，进入临床实习后，82%的学员认为自己通过临床实践更加坚定了自己的专业选择，28%的则认为自己通过实习，反而觉得自己的专业选择不正确。在一定程度上，临床实习对实习医生的职业谋划起到了负面影响，需要从中探究原因。

2.1.2 在能力提升需求方面

在我们列出的需要提高的沟通能力、动手能力、协调能力、临床思维等四个方面的能力中，超过60%的参与者认为需要提高临床思维能力和动手能力，53%的学员认为自己需要提高自己的沟通能力，47%的认为是协调能力，可见学员普遍认为应当在临床实习中多动手、多思考。与之对应，在临床实习期间最大的收获方面，67%的学员觉得自己在实习期间学到了很多临床技巧，62%是学会了处理医患关系，60%是掌握了临床思维能力，45%是学会了和同事和睦相处，48%收到患者信任和夸奖。能力提升方面；说明学生在自我水平认知及实习收获评价方面，基本一致，也就意味着，学员还需要更多的机会提高临床思维、动手能力、沟通能力和协调能力。

2.1.3 在实习动力方面

学员实习动力不足占前五位的有：个人功底差、努力不见效（28%），摆脱不了实习生身份，得不到院方重视和患方信任（28%），考研占用时间过多（26%），对专业不感兴趣（21%），另外有20%归咎实习动力不足的原因是感觉实习成绩的好坏与未来就业前景无关（实习在整个学生考核体系中所占分量不大），另有极少数人讲动力不足归咎于带教素质和教学方法、医院教学、住宿条件及学风、考核方式等问题。

2.2 实习行政管理对学员实习教学的影响

在这一部分，我们对学员实习管理单位的管理是否严格及对实习的影响进行了调查。实习期间实习管理由学校学员队和医院行政管理组成。在我们的调查研究中，80.3%的学员认为学员队在实习期间管理较为严格且措施得力，9%的人则认为学员队的管理不太严格，7.5%的甚至觉得学员队的管理方法和措施不得力。而对于学员队对实习学员进行管理的影响方面，64%的人认为对实习质量有着不可忽视影响，25%的人认为影响不太明显。如何通过实习行政管理为提高实习教学质量服务，是值得研究的课题[1]。

2.3 医院实习教学管理对学员实习的影响

我们对科室轮转安排、质量考核及带教质量方面设置问题，对医院实习教学管理进行了调查。

2.3.1 强化管理科室轮转的制度

在科室轮转安排中，分别有54%和38%的学员认为在应该按照学员兴趣或者专业自主选择科室实习，只有7%的人认为应该由医院随机安排，学员对于科室的安排意见较为集中，实习安排应该考虑在统一安排基础上，兼顾学员兴趣。

2.3.2 科室轮转实践安排不完善

实习学员对该军医大学科室轮转实践安排数据如下：70%的学员认为医院轮转科室及时间安排是合理的，而30%的认为不合理的学员中有49%的同学认为是科室轮转不合理，44%的认为是时间不够合理，7%的人认为科室轮转和时间均不合理。在认为安排不合理的139 份问卷中，安排不合理的原因，22%的学员认为内科太少，23%是外科太少，18%是专科太少，15%是内科太多，6%是外科太多，31%是专科太多。另外有学员认为应该增加医院特色科室轮转时间。在实习内容安排方面，58%的学员认为在实习期间应当增加床位管理的内容，37%的学员认为可以增加夜间值班的内容，16%的学员认为可以增加周末值班及节假日查房的内容，可以看出学员们希望在实习期间学习到更多的有关临床的应用技能。

2.3.3 科室质量考核不完善

实习学员对该军医大学科室考核数据如下：62%的人表示自己去的每个科室都有出科考试，而38%的学员表示在一些科室并没有进行出科考试。可见，出科考试作为学员实习期间检测规定科目在制度落实上不尽人意。

2.3.4 对带教质量评价

实习学员对该军医大学教学质量数据如下：65%的学员认为自己的带教老师符合带教资格，其他35%的则认为不符合带教老师资格甚至不具备带教资格。学员们在主观层面上对带教老师执教水平有一定的意见，势必会影响学生实习质量。

3 讨论

该军医大学全部实习医院均为军队中心以上医院以及地方二级以上医院，对于军医大学教学管理来讲，为更好的借鉴军队和地方院校的人才培养优势，依托军地双方优势，如何加强实习管理是亟待解决的课题。

3.1 实习管理和轮转制度需要进一步细化、落实

颜色给人强烈的视觉乐趣，可以吸引人们的选择，也充分表现出人类的个性化特征。设计师考虑如何体现人类特征时应当充分结合颜色这一因素，因为颜色是吸引眼球的重要方式之一。不同的人群对于色彩的喜爱也是不同的，儿童多半喜欢色彩艳丽的产品，所以粉色、黄色等更容易吸引小女孩的目光，对于小男孩而言，冷色调的黑色、灰色等更适合一些。不同的消费场所也应该注意颜色的搭配，如快餐厅消费场所应当多采用红色和黄色的色调，因为亮丽的色彩能够促进人们的消费欲望以及进食速度，对于工业园而言，就应当考虑整洁大方，色彩方面应当注重白色比例的突出，给人庄重沉稳信任的感觉。

目前临床实习下点前依托临床实习学院，在院校制定的统一的实习规范框架下，各实习点摸索出了各具特色的管理制度和措施手段。在带教质量管控、出科考试等方面，部分实习点制度未严格落实各项教学管理制度，需要进一步加强临床教学督导，强化制度落实。在科室轮转方面，参与调查学员倾向于增加内科外科轮转，适当调整专科轮转，值得注意的是，学生对外科轮转需求较为强烈，且医学生在实习期间对更加深入的接触临床实践、学习更多有用的临床经验有一定期望，需要在制度设计上，兼顾学员需求，强化实践动手能力。

3.2 实习行政管理与医院教学管理需要进一步协同

由于军队院校的特殊性，学员队作为学员在学校期间的基本管理单位承担日常的生活管理任务，学员在学校理论学习期间管理相对严格，在实习期间，实习学员也有专门的行政管理部门，甚至部分医院设立专门的实习生队对学员进行行政管理。值得一提的是，地方院校医学生存在临床基础知识薄弱的问题，究其原因多由于管理上多数依托学生自我管理，而军医大学在一定程度上，通过集中统一的管理制度规避了部分问题。在实习轮转期间也是如此，应该发挥行政管理的促学作用，但有相当部分学员认为管理措施不到位，并认为实习行政管理对实习质量影响不大，应该引起管理者的思考，实际上，由于科室工作特点，学员工作时间差异较大，统一的行政管理、考勤等，能够强化实习生纪律意识，保证实习在岗在位，促进学员统一思想，保质保量完成实习任务，为医院教学管理提供基础保证[2]。

3.3 实习期间应该加强思想教育和引导

医学是一门强调实践的课程，临床实习是将理论基础付诸实践的检验和提高过程，也是从一名医学生转变成临床医生的必经之路，作为医学实践的主体，医学生的主观能动性和自我管理对实习质量的影响不可忽视。影响学员实习动力的因素以实习生对自己自身素质水平认知、对外界对自己身份认同、对专业的兴趣大小等个人心理因素关系比较大，另外客观条件上的考研和毕业工作分配，对实习动力的影响也不可小觑。在调查过程中，有近1/5的学员出现专业思想动摇，另外有考研等多种因素影响了学员实习动力，这提示制度制定者需要通过加强思想教育和引导，巩固实习生职业认同感，增强自豪感，树立责任感。

4 建议

临床实习管理是一个自上而下的过程，其质量的检验依托于培养出学生质量的反馈，这个过程又是一个自下而上的过程，所以在临床实习管理实践过程中，必须要兼顾制度的制定、实施和通过手段激励调动实习医学生主观能动性的发挥。近年来，该军医大学不断严格落实临床教学督导制度，对于提升临床教学质量有一定效果。结合本次督导和调查，深感实习教学工作重要且不容忽视，还存在一定的提升空间，从可操作性、实用性等方面，对加强临床实习教学管理进行探讨。

4.1 实习轮转整体设计

4.1.1 在实习前教育上，关口前移，做好动员宣教

进行“1+1+1”模式实习，即将实习分成三个阶段即预实习阶段、轮转实习阶段、自选科室实习阶段。其中预实习阶段可安排2周，主要用于实习学员到每个实习科室进行为期1天的预实习，作为一个“走马观花”的阶段，主要是增强学员对医院和实习科室的了解，并对实习轮转有整体的把握和设计，在预实习结束后，由实习医学院提供模块化的轮转实习组合，由学员自行甄选，完成规定科室的实习顺序，进行轮转实习；最后一阶段，预留4周～6周，由学员根据自身兴趣，安排自选科室实习，主要是为学员个性化发展提供空间。这种实习模式设置，能够在一定程度上兼顾培养方案的固定要求和学员个性化发展，规避学员轮转的盲目性增强实习针对性和整体性，对于学员更有计划、更高效的完成实习阶段的学习任务提供制度上的保证。在轮转完成方式上，细化实习大纲，量化实习医学生在每个科室需要学习的病种、完成的操作，并设置完成最低数量。

4.2 强化实习环节质量管控

4.2.1 实习学员的管理

规范和健全临床带教管理制度，带教老师作为学员在医院实习期间的传道者，对学员的影响和作用不言而喻，应该对临床实习带教建立准入制度并进行专门的集中培训，选用有经验和交流能力强的医生，对临床实习带教的环节和质量进行把控，并将临床实习带教水平评估作为业务素质考核和职称晋升的重要依据，鼓励PBL、案例式教学法在常规临床教学中的应用。与此同时，可以建立相应的实习导师制度，依托遴选的中青年骨干建立本科生实习导师库，在实习学员进入科室实习之前，在医院范围内选择实习导师，进行生活、学习的指导，增强实习医生归属感。

4.2.2 实习学员临床教学查房与考核

严格执行规范的临床教学查房及考核，主要通过医院和科室两个层面实现，在承担教学任务的临床科室层面，规设置科室教学查房任务，确保进入科室的实习医生能够了解最基本的科室工作性质和内容，在医院整体层面，设置规范的教学查房和病例讨论制度，定期组织全体实习生参与互动，提高知识转化能力，与此同时，在实习结束时，严格落实出科考核制度，由医院管理部门对出科考核进行抽查监督，保证科室实习质量。

4.2.3 建立实习日志制度

通过表格式实习日志或者其他有效形式，督促每个医学生都能够简要回顾每天实习收获，对量化的实习任务进行完成量统计，起到实习自我监督及提高过程。

4.3 实习日常生活管理中对管理方式和内容分工协作

4.3.1 在管理方式上，专事专管

由于实习学员分布较为分散，且每个医院有不同的特点，最有效的日常管理应该主要依托医院设立专门的实习生管理单位，进行专人管理，监督好学员的实习情况，时刻注意学员的情绪变化，及时沟通疏导，保障学员的人身安全，并对学员的出勤、实习情况进行记录、评价。而学校的学员队，应该主要起到行政管理和临床实习督导督查任务，及时发现问题，向实习单位进行反馈，建立健全信息反馈机制。

4.3.2 在工作内容上，立体引导

应根据学员的具体情况针对学员实习动力不足的原因，从机关层面、医院教学层面、学员管理层面，进行立体化的安排思想教育和心理疏导，激发学员实习热情。

4.4 通过加强评估和引导促进实习动力提升

4.4.1 建立全程性实习评估体系

将学员行政管理的表现评估、科室实习情况评估、实习出科考核和总结性考核等内容均加以量化评分，将表现水平与学员毕业成绩挂钩，提高学员实习积极性。

4.4.2 撰写反思性笔记

通过组织学员撰写实习阶段总结或病例分享甚至医学论文的形式，鼓励学员独立思考，近年来，我校连续四年在临床实习学员中举办临床实习征文，鼓励学员记录分享实习病例、实习心得，并已经公开发行出版《实习那些事儿》、《大医院、小医生》两部汇编，收到了良好的反响，此外，第一附属医学院外科教研室还主编了《外科实习论坛》等，为学员分享病例、交流实习提供了很好的平台。

4.4.3 根据医院自身特色，进行特色科室的强化教学

在临床督导过程中，位于潍坊的某部队中心医院优势学科骨科，结合自身特色强化骨科轮转，并指导学员进行大量的临床操作和实践，甚至部分实习生能够独立完成手术操作，在教学查房督导中，学员各项操作熟练，问诊及体格检查均一气呵成，规范的临床管理、特色的临床实习带教、有针对性的激励进行临床实习，学员出色的表现体现了良好的教学效果。

4.4.4 出台实习学员激励评比政策

在全国范围内有相应的临床技能比武竞赛，但由于精力投入和时间安排等因素，很多医学院校并未参赛，况且实习管理与竞技比赛还有区别，但是可以通过常规性的技能竞赛和理论比武等形式，在比学赶帮超的氛围中激发学生学习热情。

临床实习是基础理论学习阶段的知识综合运用于实践的“演习”，此次问卷调查从学员自身因素、学员队管理、实习医院管理等方面设置问题，从实习主体实习生的角度比较客观全面的了解到影响学员实习质量的各种因素。进入临床实习阶段以后，在学校整体实习设计的框架下，医学院是承担实习医生成长成才的关键实施环节，本次调研结果对于把握实习生心理、发现问题，进一步规范临床实习教学管理，在一定程度上有积极的推广指导作用，希望能够抛砖引玉，对临床实习管理提供有益借鉴。

[1] 金伟斌，李青莉，卢泳，等.基于PDCA循环的住院医师规范化培训质量管理实践[J].中国高等医学教育，2015（05）：15-16.

[2] 徐天士，方才妹，潘长旺.基于岗位胜任力的住院医师规范化培训师资课程设计[J].中国高等医学教育，2014（05）：62-63.

Analysis of Undergraduate Practice Teaching Management of Clinical Medical Students in a Military Medical University

Ji Tao，Kou Erwen，Zhou Lining，Lu Juan
（No.800 Xiang Yin Road，Shanghai，Yangpu District，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China）

Objective to investigate and improve the management of clinical practice teaching in a military medical university. Methods from the aspects of students’own factors，administrative management，teaching management and other aspects of the questionnaire survey，from the perspective of interns，an objective and comprehensive understanding of the factors affecting the quality of student practice. Results through questionnaires，the opinions and suggestions on teaching management of 492 clinical interns in 24 internship medical schools，standardized management of internship，and overall design of internship rotation were discussed.

Clinical Medical College；practice teaching management；questionnaire

寇尔文，本科，在读，研究方向：临床医学。

纪 涛