欧阳楚君　胡菂菂　韦锋

【摘要】 目的：分析慢性肾脏病（CKD）4～5期合并肺动脉高压（PH）患者的臨床特征及相关危险因素。方法：分析比较2015年1月1日-12月31日于江门市中心医院肾内科就诊的CKD 4～5期患者，根据其是否存在肺动脉高压，分为肺动脉高压（PH）组与非PH组，分析对比两组患者的临床及实验室检查资料。结果：（1）共纳入218例患者，PH组140例（64.22%），非PH组78例（35.78%），两组患者年龄、性别比例、BMI、各原发病比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；（2）PH组的血红蛋白（Hb）比非PH组的低，PH组的甲状旁腺激素（iPTH）较非PH组高，PH组的各心室心房内径、肺动脉内径均较非PH组长，射血分数较非PH组低，PH组的瓣膜钙化、心包积液的发生率较非PH组高，差异均有统计学意义（P<0.05）；（3）在血液透析亚组，PH组的平均透析次数较非PH组的低，而PH组的Hb较非PH组的低，血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）较非PH组高，差异均有统计学意义（P<0.05）；（4）在腹透亚组，PH组的平均年龄较非PH组的大（P<0.05）；（5）贫血、iPTH增高是CKD发生PH的危险因素；在血液透析患者中，贫血、Scr升高是其发生PH的危险因素。高龄则是腹膜透析患者发生PH的危险因素。结论：CKD合并PH的患者的心脏结构发生变化，左心室收缩功能较差，纠正贫血、控制继发性甲状旁腺功能亢进症及透析充分是治疗CKD合并PH的重要措施。

【关键词】 慢性肾脏病； 肺动脉高压

Clinical Features and Risk Factors of Patients with Chronic Kidney Disease 4-5 Phase Complicated with Pulmonary Hypertension/OUYANG Chu-jun，HU Di-di，WEI Feng.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：057-060

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical features and risk factors of chronic kidney disease（CKD） 4-5 phase complicated with pulmonary hypertension（PH）.Method：The consecutive patients who were diagnosed as CKD 4-5 phase enrolled from January 1， 2015 to December 31， 2015 in the nephrology department at the central hospital of Jiangmen. According to level of pulmonary arterial pressure， the patients can be divided into PH-group and non-PH-group.The clinical and laboratory examinations of them were compared.Result：（1）218 patients were enrolled with grouping 140 cases（64.22%） to PH-group and 78 cases（35.78%） to non-PH-group.Age，sex ratio，BMI and primary diseases of two groups had no statistical significance（P>0.05）.（2）The level of hemoglobin（Hb） was lower and the serum parathyroid hormone（Scr） was higher in the PH-group（P<0.05）.The dimensions of left atrium，right atrium，left ventricle，right ventricle were longer in the PH-group（P<0.05）.The ejection fraction was lower in the PH-group（P<0.05）.The probability of calcification of valves and hydropericardium was higer in the PH-group（P<0.05）.（3）In the sub-group in hemodialysis（HD） patients，average time of dialysis was fewer in the PH-group，Hb was lower and Scr and BUN levels were higher in the PH-group （P<0.05）.（4）In the sub-group in the peritoneal dialysis，average age of PH-group was higher（P<0.05）.

（5）Anemia and hyperparathyroidism were the risk factors of CKD complicated with PH.Anemia and higher Scr were the risk factors of HD complicated with PH.Old age was the risk factor of PD complicated with PH.Conclusion：The construction of heart in CKD patients changes and systole function are weaken with PH develop.Controlling the anemia and hyperparathyroidism and ensuring the sufficiency of dialysis are the important measures to treat CKD complicated with PH.

【Key words】 Chronic kidney disease； Pulmonary hypertension

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.014

心血管疾病是慢性肾脏病（CKD）患者首要的死亡原因[1]，如何预防、及早治疗CKD患者的心血管疾病有着重要意义。肺动脉高压（PH）在CKD患者中的发生率为9%～66%[2-3]，是其发生心脏结构和功能改变的重要原因之一[4]。心脏、肺脏及结缔组织疾病均可导致PH，而CKD的PH发生机制如何尚未阐明。因此，本研究旨在探究CKD合并肺动脉高压的发生率，分析CKD合并肺动脉高压患者的临床特征，寻找其发生的危险因素，以求获得控制及治疗PH的方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月1日-12月31日在江門市中心医院肾内科住院的慢性肾脏病4～5期患者，对其进行心脏彩色多普勒超声检查，根据其肺动脉压力分为肺动脉高压（PH）组及非PH组。其中，（1）慢性肾脏病的定义：根据K-DOQI慢性肾脏病分期，CKD 4～5期：eGFR<15 mL/（min·1.73 m2）；

（2）肺动脉高压的定义：以海平面为标准，在肺毛细血管楔压正常（<15 mm Hg）的前提下，静息状态下平均肺动脉压超过25 mm Hg。

1.2 研究方法 采取标本检测及调查表填写的方式，收集患者相关资料，（1）一般资料：年龄、性别、婚姻、透析龄、原发病等；（2）检验结果：血常规、血生化（包括白蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、钙、磷）、甲状旁腺激素、同型半胱氨酸；（3）心电图、胸片及心脏彩色多普勒超声检查。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，当理论T值≥5采用四格表检验，当1≤T<5时，用校正 字2检验，T<1时采用四格表资料的Fisher确切概率法。使用二元Logistic回归分析进行相关因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床一般情况 共218例患者，PH组140例（64.22%），非PH组78例（35.78%）。两组年龄、性别比例、BMI、各原发病比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组透析患者比例、血液透析及腹膜透析患者比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。根据透析方式不同将两组患者再分为血液透析亚组（PH组 vs 非PH组，70例 vs 29例）及腹膜透析亚组（PH组 vs 非PH组，35例 vs 21例）。见表1。

2.2 慢性肾脏病4～5期患者实验室检查 PH组的Hb比非PH组低（P=0.008），血小板比非PH组的低（P=0.019），PH组的iPTH较非PH组高（P=0.013），PH组的血甘油三酯较非PH组的低（P=0.020），见表2。

2.3 慢性肾脏病4～5期患者心胸比例、超声心动图 PH组的左心房内径、左心室内径、右心房内径、右心室内径、肺动脉内径均较非PH组长，射血分数较非PH组低（P<0.05）；PH组的瓣膜钙化、心包积液的发生率较非PH组高（P<0.05）。其中，PH组的主动脉瓣钙化、二尖瓣钙化发生率均较非PH组高（P<0.05）。见表3。

2.4 血液透析亚组与腹膜透析亚组患者情况比较 在血液透析亚组，PH组的平均透析次数较非PH组的低，而PH组的Hb较非PH组低，血清BUN、SCr较非PH组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。在腹膜透析亚组，PH组的平均年龄大于非PH组（P<0.05）。见表4。

2.5 肺动脉高压的危险因素分析 二元Logistic回归分析显示，贫血（P=0.004）、高甲状旁腺激素（P=0.023）是慢性肾脏病4～5期患者发生肺动脉高压的危险因素；透析次数少（P=0.001）、贫血（P=0.007）、Scr升高（P=0.025）是维持性血液透析患者发生肺动脉高压的危险因素；高龄（P=0.039）是腹膜透析患者发生肺动脉高压的危险因素。

3 讨论

2008年ESC指南首次关注透析患者的肺动脉高压[5]。对比正常人群中肺动脉高压（PH）的发生率15%～50%[5-6]，终末期肾脏病或透析本身就像是触发PH发展的扳机一样，类似于结缔组织疾病、HIV或门静脉高压。如移植前存在PH，则肾移植后存活率更低[7]。慢性肾脏病（CKD）患者发生PH的机制尚未完全明确，有以下几个可能的病理生理机制：（1）内皮功能受损；（2）一氧化氮的生物学功能下降；（3）血清内皮素的升高；（4）与动静脉内瘘有关或无关的心排出量增大、容量负荷过多。

本研究结果提示贫血、甲状旁腺功能亢进症是CKD发生PH的危险因素，这与国内文献[8-9]研究结果均一致。贫血可导致血黏滞度、外周阻力及运氧能力的下降，从而引起低氧血症，导致交感神经活性增加及静脉回心血量增加，心输出量也相应增加[10]。iPTH则可通过钙通道提高胞质Ca2+水平，破坏线粒体功能及使Ca2+-ATP酶活性减低，使ATP生成减少及Ca2+排出减少，导致PH持续升高。血管钙化是发生PH的危险因素[11]，继发性甲旁亢则通过钙磷代谢促进血管钙化从而降低血管顺应性[12]。笔者通过血液透析亚组的研究，发现透析次数的减少及Scr的升高亦是透析患者发生PH的危险因素。而高龄则是腹膜透析患者发生PH的危险因素。内皮细胞功能紊乱是PH的一个主要触发因素[13]，CKD患者内皮细胞受毒素蓄积、酸碱失衡的影响更为普遍[14]，较少的透析次数及较高的Scr水平反映患者体内毒素的清除不足，从而导致PH的发展。学者提出微型气泡机制可导致血液透析患者PH的发展，其指出体外管路中充满的微型气泡会栓塞肺小动脉，从而引发炎症反应及激活补体[15-16]。透析膜的生物相容性与补体、中性粒细胞、单核细胞及血小板的激活相关，可引起患者出现气道收缩及氧分压下降[17-18]。

本研究结果提示CKD合并PH的患者各心房心室的内径均较无PH的患者长。有研究证实PH的患者右心室负荷增加导致右心室扩张，右心室充盈压增高致室间隔向左侧移位从而使左心室腔受压，引起左心室前负荷下降、充盈不足[19]。PH不但导致患者左心舒张功能不全，也可导致收缩功能不全。本研究亦同样证实CKD合并PH的患者射血分数较无PH的低。

CKD合并PH的发展可导致其心脏结构的变化，逐渐引起左心室舒张及收缩功能异常，因此控制PH对于预防CKD患者的心血管疾病有着重要的意义。目前前列腺素药物、内皮素拮抗剂及磷酸二酯酶抑制剂等均可用于PH的治疗。但对于CKD患者而言，改善贫血、控制继发性甲状旁腺功能亢进症及透析充分是治疗CKD合并PH的重要措施。目前CKD合并PH的病理生理过程尚未完全明确，仍需进一步的研究来阐明。

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（收稿日期：2016-11-21） （本文编辑：程旭然）