奚 雷，钟 健，陈 亮，王 滨，刘 锋

（东南大学附属南京市胸科医院胸心外科，江苏 南京 210029）

在对患者施行右肺中叶切除术中应用经剑突下单孔胸腔镜技术的价值分析

奚 雷，钟 健，陈 亮，王 滨，刘 锋

（东南大学附属南京市胸科医院胸心外科，江苏 南京 210029）

目的：探讨在对患者施行右肺中叶切除术中应用经剑突下单孔胸腔镜技术的价值。方法：将2017年2月至2017年5月期间在东南大学附属南京市胸科医院胸心外科进行右肺中叶切除术的10例患者作为本文的研究对象。对这10例患者均采用经剑突下单孔胸腔镜技术进行右肺中叶切除术，然后观察其治疗的效果。结果：这10例患者均顺利地完成手术。其手术的平均用时为（121.30±14.91）min，术中的平均出血量为（101.76±50.87）ml，术后拔管的平均时间为（4.7±0.67）d，术后住院的平均时间为（11.9±2.37）d。这10例患者均未出现术中及术后大出血、切口感染、术后持续性疼痛等并发症。结论：用经剑突下单孔胸腔镜技术对患者施行右肺中叶切除术是安全可行的。

经剑突下单孔胸腔镜技术；右肺中叶切除术；并发症

近年来，随着微创手术技术的不断发展，胸腔镜手术已经成为临床上常用的术式[1]。与传统的开胸手术相比，胸腔镜手术具有较多的优势，如微创、患者术中的出血量少、术后并发症的发生率低等。但施行传统的胸腔镜手术需要在患者的胸壁上打2～4个孔，会破坏其胸壁结构的完整性，且易损伤其肋间神经[2-3]，进而可影响其术后正常的咳嗽、咳痰和呼吸运动。与应用传统的胸腔镜技术相比，应用经剑突下单孔胸腔镜技术对患者实施手术能够有效地规避上述问题。在本研究中，笔者主要探讨经剑突下单孔胸腔镜技术在对患者施行右肺中叶切除术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象是2017年2月至2017年5月期间在东南大学附属南京市胸科医院胸心外科进行右肺中叶切除术的10例患者。在这10例患者中，男性患者有6例，女性患者有4例；其年龄为45～67岁，平均年龄为（56.3±6.29）岁；其中，有支气管扩张合并肺部感染的患者3例（这3例患者均有长期咳嗽、咳痰病史，其中有1例患者有异物吸入呛咳史，有1例患者有少量咯血病史），肺错构瘤患者1例（患者瘤体的直径为1.5 cm，对其进行CT检查显示其纵膈窗出现“爆米花”样钙化表现），肺结核患者1例，早期肺癌患者5例（有原位肺癌患者1例，微浸润性肺腺癌患者2例，IA期肺腺癌患者2例，这5例患者均未发生淋巴结转移）。

1.2 纳入和排除标准

本研究中10例患者的纳入标准是：1）病情经综合检查得到确诊。2）具有进行手术治疗的指征。3）心肺功能良好。4）自愿签署了参与本研究的知情同意书。其排除标准是：1）有右侧胸膜炎病史或右侧胸腔手术史。2）患有心脏病。3）临床资料不全。

1.3 方法

对这10例患者均采用经剑突下单孔胸腔镜技术进行右肺中叶切除术，具体的方法是：对患者进行双腔气管插管和静脉复合麻醉，对其进行单肺（左肺）通气治疗。协助患者取左侧斜卧位，将其患侧垫高30°左右。主刀医生站立在患者的健侧，扶镜助手站立在患者的患侧。在患者剑突与肋弓下缘的夹角处做一个3 cm左右的斜向切口，切开其皮肤、皮下组织和肌肉。经此切口置入胸腔镜（胸腔镜置入成功后，可用输液皮条或细纱布将腔镜固定在一边，这样可以避免术中器械活动对手术造成干扰）。用电刀划开患者的胸膜，对其创口进行止血处理，然后放置一次性切口保护套。用胸腔镜对患者胸腔内的情况进行探查，若发现其心包的脂肪垫较多，可适当切除部分脂肪垫，以更好地暴露手术视野。术中使用的手术器械主要是普通的胸腔镜卵圆钳、弯头长吸引器、超声刀以及腔镜直线切割缝合器等。术中采用“单向式”切除法切除患者的右肺中叶。若其肺叶间裂发育不良，在离断其肺静脉后，可采用“隧道法”打开其肺叶间裂。术后为患者放置两根胸腔引流管。一根引流管在胸腔镜的引导下经剑突下的切口放置在患者的胸顶。另一根引流管放置在患者腋中线与腋后线之间的第7或第8肋间处。引流管放置成功后，麻醉师要对患者进行吸痰、鼓肺处理，在此过程中需防止引流管发生打折或移位。

2 结果

这10例患者均顺利地完成手术。其中有1例患者的胸廓较长（若做位置偏下的切口，用普通的腔镜手术器械难以完成手术操作），因此其手术切口选在腋中线与第五肋间相交处。这10例患者手术的平均用时为（121.30±14.91）min，术中的平均出血量为（101.76±50.87）ml，术后拔管的平均时间为（4.7±0.67）d，术后住院的平均时间为（11.9±2.37）d。其中，有1例患者合并有肺结核，在术后需延长住院时间进行抗结核和保肝治疗。这10例患者均未出现术中及术后大出血、切口感染、术后持续性疼痛等并发症。这10例患者术后均出现间歇痛的症状，其中有2例患者因疼痛症状较严重而接受了镇痛治疗（这2例患者在拔管后其疼痛症状均明显减轻，因此考虑其出现疼痛症状的原因可能与胸管放置的位置偏高，在呼吸时胸管与胸膜发生摩擦有关）。

3 讨论

近年来，随着微创手术技术的发展，胸腔镜手术逐渐代替了传统的开胸手术，成为临床上治疗心胸外科疾病的主要术式。自 2014年台湾的 CC Liu教授等[4]首先报道了关于经剑突下单孔胸腔镜肺叶切除术的研究成果后，不断有医疗单位开展此手术。传统的胸腔镜手术需要经患者的肋间进行手术操作，这样会不可避免地破坏其胸壁的完整性，且易损伤其肋间神经。而剑突下的位置没有肋间神经分布，且其周围没有骨性结构，因此在对患者进行经剑突下单孔胸腔镜肺叶切除术时不会损伤其肋间神经，更有利于其术后康复[5-7]。笔者认为，对患者进行经剑突下单孔胸腔镜右肺中叶切除术具有明显的优点，一方面手术的视野更加开阔，另一方面对于后肋膈角或膈肌发生粘连的患者，此术式更有利于分离其粘连的部位。但此术式也存在一些缺点，如切口距离心脏较近，在进行手术操作的过程中易压迫心脏而造成心律失常。另外，此术式的切口紧挨膈肌，在对患者进行胸腔游离的过程中易损伤其膈肌或腹膜。关于经剑突下单孔胸腔镜右肺中叶切除术，笔者有以下几点心得和体会：1）此术式对主刀医生的要求较高，要求其必须具备较强的理论基础和精细化的手术操作技巧。对于无相关手术经验的临床医生而言，必须先熟练掌握肋间单孔腔镜手术的技术，然后再学习经剑突下单孔腔镜手术的技术。2）目前，临床上尚未广泛开展经剑突下单孔胸腔镜左肺叶切除术，因为左侧胸腔内有心脏阻碍手术操作，手术的视野较差，且在进行手术操作时易导致患者发生心律失常。笔者建议初学者可以先在临床上大量施行经剑突下单孔胸腔镜右肺中叶切除术，在积累丰富的临床经验之后再开展同类左肺叶切除术。3）此术式暴露纵膈的视野有限，不易清扫患者的淋巴结。因此笔者建议对肺部良性病变和早期磨玻璃结节患者宜采用此术式进行治疗。4）在采用此术式对患者进行治疗时，建议有条件的医疗单位可以选用加长的双关节器械和加长的可弯曲腔镜切割缝合器进行手术操作，这样可以降低手术操作的难度。5）若术前未对患者进行病理检查，术中需对其进行快速病理检查。建议在手术当天在CT机的引导下对患者进行Hookwire定位并为其注射亚甲蓝，这样可以更加准确地找到其病变的部位。

综上所述，用经剑突下单孔胸腔镜技术对患者施行右肺中叶切除术是安全可行的，可以减轻患者术后的疼痛，缩短其住院的时间，促进其术后康复。

[1]Paul S,Altorki NK,Sheng S,et al.Thoracoscopic lobectomy is asso ciated with lower morbidity than open lobectomy:a propensity-matched analysis from the STS database[J].The Journal of Th oracic and Cardiovascular Surgery,2010,139(2):366-378.

[2]Gonzalez-Rivas D,paradela M,Fieira E,et al.Single-incision vide o-assisted thoracoscopic lobectomy:Initial results.JThorac Car diovasc Surg,2012,143(3):745-747.

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Value of application of Single-port thoracoscopic Subxiphoid in middle lobe of right lung resection

XI Lei，Zhong Jian，Chen Liang，Wang Bin，Liu feng
（Department of Thoracic Surgery, Nanjing Chest Hospital, Nanjing Chest Hospital Affiliated to Southeast University School of Medicine,Nanjing 210029, CHINA）

Objective: To explore value of application of Single-port thoracoscopic Subxiphoid in middle lobe of right lung resection in middle lobe of right lung resection. Methods:Select 10 cases of patients accepted middle lobe of right lung resection in Nanjing Chest Hospital Affiliated to Southeast University School of Medicine for research object.Treat the 10 patient with Single-port thoracoscopic Subxiphoid in middle lobe of right lung resection in middle lobe of right lung resection and observe effect of treatment. Results:All the operations were successful comppleted.Average operative time is （121.30±14.91）min, mean bleeding volum is（101.76±50.87）ml.No complications like hemorrhea,infection and postoperative pain occurred. Conclusion: Apply Single-port thoracoscopic Subxiphoid in middle lobe of right lung resection is safty and praticable.

Subxiphoid; Single-port；The middle of the right lung resection,complications

R615

B

2095-7629-（2017）19-0093-02

奚雷，男，1987年2月出生，硕士研究生，住院医师，研究方向：肺癌的发病机制与临床治疗