朱珠，陈安林 ，彭丹，闵迅，陈泽慧(遵义医学院，贵州遵义563000；遵义医学院附属医院)

布鲁氏菌病的诊断及治疗方法研究进展

朱珠1，陈安林2，彭丹1，闵迅2，陈泽慧2
(1遵义医学院，贵州遵义563000；2遵义医学院附属医院)

布鲁氏菌病是由布鲁氏菌引起的世界性严重的人畜共患疾病，其主要临床表现为流产、不孕不育、发热、关节炎症及肝脾肿大等。细菌学诊断和血清学诊断方法是布鲁氏菌病的主要诊断方法，其中细菌学诊断是诊断布病的“金标准”，但耗时较长、环境要求高、检出阳性率低、敏感性不强。血清学检测技术是现有的诊断布鲁氏菌病最广泛的方法，主要包括虎红平板凝集试验、试管凝集试验、补体结合试验、酶联免疫吸附试验。RBPT法检测成本低、敏感性强、操作简单，但特异性较低。SAT法特异性、准确性均较好，可用于布鲁氏菌病的早期诊断，适合小量样本检测。ELISA法敏感性、特异性均较高，可与RBPT、SAT联合应用。布鲁氏菌病的治疗目前主要采用化学疗法和中医疗法。

布鲁氏菌病；人畜共患疾病；细菌学诊断方法；虎红平板凝集试验；试管凝集试验；补体结合试验；酶联免疫吸附试验；

布鲁氏菌病是一种由布鲁氏菌引起的以动物和人为传染源的细菌性传染疾病，其主要特点是人畜共患[1]。布鲁氏菌不仅感染途径多样且发病机制复杂，可通过消化道、呼吸道、皮肤黏膜等侵入体内引起一系列变态免疫反应。动物布鲁氏菌病可导致不孕、流产、睾丸炎等[2]。人布鲁氏菌病的临床表现十分复杂，最常见的是高热、肌肉酸痛、关节痛[3]。如病情迁延可导致败血症，严重者可累及多个器官系统功能受损。布鲁氏菌已列入我国乙类法定报告传染性疾病[4]。近年，布鲁氏菌病发病率逐渐升高[5]。现将布鲁氏菌病的诊断及治疗方法综述如下。

1 布鲁氏菌病的临床症状和诊断方法

1.1 布鲁氏菌病的临床症状 布鲁氏菌属共包括9个种，分别为牛种、羊种、猪种、犬种、绵羊附睾种、沙林鼠种等[6]。其中以羊种和猪种布鲁氏菌病情最严重，牛种和犬种其次，沙林鼠种、绵羊附睾种羊种几乎不致病[7]。羊种布鲁氏菌病患者急性起病多见，常表现为中毒症状。猪种布鲁氏菌病对患者肝脏、脾脏的损害明显，主要临床表现为肝脾炎症和肿大，容易引起发热、发汗、全身乏力等急性症状[8]，病程长且病情迁延难愈、可反复发作，甚至造成器官组织不可逆损害。牛种和犬种布鲁氏菌导致的临床症状轻微，可有发热表现[9]。研究发现，60多种动物能感染布鲁氏菌病，主要以牛、羊、猪多见。

10%～30%布鲁氏菌病患者急性发病，几乎所有患者均有发热，其热型表现各异，以弛张热最常见，以波状热最具有典型特点[10]，部分患者也可出现不规则热和低热。多汗也是本病的主要表现和突出症状[11]，夜间和晨起时为著，多数患者伴有身体软弱无力。布鲁氏菌侵入关节系统时，患者会出现关节炎症，引起红肿疼痛，多自诉疼痛难忍，犹如针刺般剧痛常规镇痛药治疗效果差。男性患者还常并发特征性睾丸炎，多数患者单侧发病，睾丸红肿疼痛，伴有明显压痛，严重者累及附睾。偶见患者临床表现为淋巴结肿大、肝脾肿大、头痛、皮肤斑疹等。

布鲁氏菌在体内单核吞噬系统的各种免疫细胞中生存、繁殖，急性期得不到有效治疗可导致病情进入慢性期。慢性期布鲁氏菌病感染特点为急性期遗留症状和全身各个系统的病变。急性期临床症状会继续恶化，发热伴寒战，以低热多见，不规律出现，夜间盗汗频繁，全身乏力明显，精神低落。关节病变可进一步发展为肿胀化脓，甚至出现不可逆的关节损害，可累及膝、肘、髋、脊柱、骶髂等多个关节[12]。

1.2 布鲁氏菌病的细菌学诊断方法 细菌分离培养技术是最传统的布鲁氏菌病细菌学诊断方法，也是诊断布鲁氏菌病的“金标准”[13 ]。血液、体液、骨髓、关节积液等中检出布鲁氏菌病原体是诊断布病的最直接证据。然而布鲁氏菌生长十分缓慢(至少72 h)，营养要求复杂，并且需置于5%～10% CO2、37 ℃环境中培养。布鲁氏菌属于高致病性微生物，实验室要求生物安全等级为二级以上。但细菌学培养的临床送检标本阳性率不高。综上所述，细菌学方法耗时较长、环境要求高、检出阳性率低、敏感性不强，且危险性大。

1.3 布鲁氏菌病的血清学诊断方法 血清学检测技术是现有的诊断布鲁氏菌病最广泛的方法，尤其是处于慢性期的患者，而且还可以确定患者有无复发情况。其主要包括虎红平板凝集试验(RBPT)、试管凝集试验(SAT)、补体结合试验(CFT)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、胶体金标试验(GICA)等。

1.3.1 RBPT RBPT是常规初步筛查布病的检测方法之一。它的检测成本低、敏感性强、操作简单[14]， 而且反应快、耗时短(几分钟内即可观察结果)，适合于进行布鲁氏菌病的大规模血清学初筛检验和检疫。李永霞等[15]对青海省海晏地区2012年～2013年期间布鲁氏菌病流产和疑似流产的4428份牦牛血清进行检测，RBPT检出率分别约为80.66%和25.78%，这与流行病学调查结果[16]一致。但RBPT以布氏杆菌细胞壁的脂多糖(LPS)上的O-链(抗原)作为诊断靶点[17]。而布氏杆菌与小肠结肠炎耶尔森菌O9、大肠杆菌O157、沙门氏菌、霍乱弧菌等部分革兰氏阴性菌具有高度类似的O-抗原结构[18]，容易诱发交叉凝集反应，导致结果出现假阳性；RBPT另一个缺点是检测过程和结果容易受到许多外界因素(温度、凝集时间等)的影响，或者采血及检测人员水平的限制造成假阴性结果[19]。总之，RBPT特异性不强[20]，需要加做其它试验以验证结果准确性。

1.3.2 SAT SAT是国内法定诊断布病的确定方法，也作为筛选试验之一。与RBPT比较，SAT需要至少1 d才能对结果进行判读，耗时长，操作相对复杂，不适合大范围现场检疫布病，而更多地用于小量样本的检测。但SAT特异性、准确性优于RBPT[21]，且对IgM的敏感性高，IgM是感染后6～7 d血清中出现的抗体，所以SAT可用于布鲁氏菌病的早期诊断。之后随着患者血清IgM水平下降，IgG增多且趋于稳定，SAT不能识别血清中的IgG，导致准确率降低呈阴性。

1.3.3 ELISA RBPT和SAT两种检测方法均为检测血清中特异性抗体，各有优缺点，我国的布鲁氏菌病实验室诊断中多采用将RBPT、SAT联合应用，首先RBPT初筛，再进行SAT确诊。而比较之下， ELISA是血清学诊断中比较新颖的一种方法。ELISA不但敏感性、特异性更高，而且具有简单、快速的特点，已经成为国内外认可的检验技术，应用范围最为广泛[22]。RBPT和SAT均具有人为误差问题的缺点，反应时间的长短、温度对结果都会产生较大的影响，而ELISA对实验操作、条件要求更加明确精准，结果判定简捷，可以避免人为的误差。 但是三种方法针对的抗体类型不同，RBPT和SAT对早期出现的IgM抗体敏感性高，ELISA主要针对IgG抗体，敏感性相对更好。

2 布鲁氏菌病的治疗方法

2.1 布鲁氏菌病的化学疗法 对布鲁氏菌病患者的化学疗法必须遵循早期性、联合性、足量性、足疗程性的原则。具体标准为：①早期性:指需要对布鲁氏菌病患者的病情加以早期发现、尽早完成临床诊断并提供详细报告，以尽早开展临床治疗。②联合性:布鲁氏菌病的治疗需联合应用细胞内、外杀菌药物[23]；利福霉素、利福喷丁等是常用的细胞内杀菌药物，其可通过血脑屏障进入患者脑膜内，且具有低毒性；头孢三代类药物以及多西环素、四环素等是常用的细胞外杀菌药物；药物联合应用可避免因单一用药所导致的耐药性问题，同时增加药物协同作用[24]。③足量性:针对布鲁氏菌病的药品的用药必须按照规范足量使用，以免患者短期内产生耐药性，影响后续治疗效果。④足疗程性:布鲁氏菌病患者均需要按照统一规范的治疗方案，先用静脉滴注给药15 d，然后用口服药物干预45～90 d，期间配合使用肝肾功能保护性药物，以免患者因持续用药产生肝肾功能障碍或其他并发症。

2.1.1 利福喷丁、利福霉素疗法 利福喷丁、利福霉素可干扰布鲁氏菌病患者体内细菌RNA的合成，灭菌作用强，属于全价格杀菌药物。同时，利福喷丁、利福霉素药物可杀灭人体内巨噬细胞，且由于巨噬细胞内浓度高于组织内浓度，故杀菌效果确切。利福喷丁、利福霉素对繁殖期鸡间歇期布鲁氏菌的杀灭价值均较好，强度高，杀灭速度快。利福喷丁、利福霉素作用于急性期布鲁氏菌病患者时可不受环境酸碱度影响，在各种PH值环境下的细菌杀灭效果均较高。研究[25]报道发现利福喷丁治疗布鲁氏菌病效果优于利福平，且用药不受环境酸碱度影响，在各种PH值环境下的细菌杀灭效果均可达到满意状态。其可能作用机制为：以环戊基取代利福平侧链上的甲基合成的亚胺甲基哌嗪环戊基利福霉素药物，对结核杆菌和其他分支杆菌在宿主细胞内外有明显的杀菌作用，同时兼具低毒性、长效性等优点[26,27]。

2.1.2 舒巴坦钠、头孢哌酮疗法 舒巴坦钠、头孢哌酮药物对G-杆菌3代头孢菌的作用效果确切，其中用药头孢哌酮能够抑制布鲁氏菌细胞壁的合成，发挥杀菌效果。舒巴坦钠则为β酰胺酶抑制剂，可抑制患者体内耐药菌株所产生的各种β酰胺酶成分[11]，且能同步增强头孢哌酮的药物作用，两种药物联合应用下对耐药阴性杆菌同样具有良好的协同作用，且在杀灭敏感菌方面也有非常重要的作用。

2.1.3 四环素、多西环素疗法 四环素、多西环素均属于广谱类抑菌药物，在用药后起效速度非常快，浓度水平高，且对各类细菌的杀灭效果好[27]。其作用机制是为四环素、多西环素可干扰布鲁氏菌中的蛋白质合成，在A位置与细菌核糖体30s亚基产生特异性结合反应，抑制氨基酰-tRNA在A位置的联结反应，最终抑制肽链延长。多西环素用于急性期布鲁氏菌病患者具有长效性、速效性、强效性等优点，但其在用药后体内抗菌效果强，组织穿透力大，抗菌活性优于四环素。四环素可改变细菌细胞膜通透性，使细胞内核苷酸成分漏出，抑制细菌DNA复制，从而短期内发挥对急性期布鲁氏菌病的治疗价值。

2.1.4 喹诺酮疗法 环丙沙星、左氧氟沙星等是目前临床证实可用于治疗布鲁氏菌病的喹诺酮类抗生素药物。此类药物为经人工合成处理并含有4-喹酮母核一类抗菌药物。环丙沙星与左氧氟沙星分别作为典型的第一代喹诺酮类抗菌药物，与新一代光学活性喹诺酮抗菌素，均具有抗菌作用强、抗菌谱广以及用药安全可靠的特点。喹诺酮类抗生素用药后能够快速进入细胞内，分布范围广泛，起效速度快[28,29]。特别是在其进入吞噬细胞内后，对受体内网状内皮系统吞噬细胞内布鲁氏菌有良好的杀灭效果，对慢性肉芽肿的形成产生阻断作用，为对布鲁氏菌病进行治疗的理想药物，适用于急性期患者的治疗。

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贵州省科技厅基金资助项目(黔科合LH[2015]7480号)。

陈泽慧(E-mail: czhtyb@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.034

R516.7

A

1002-266X(2017)07-0104-04

2016-10-23)