于凤梅 胡雯

老年糖尿病营养治疗的特殊性

于凤梅 胡雯

胡雯 教授

流行病学调查显示,我国≥60岁的老年2型糖尿病的患病率为20.4%[1]。由于老年人的消化吸收功能减退,再加之血糖控制的需要,饮食不同于一般老年人群,老年糖尿病病人更易发生营养不良。研究显示,采用NRS 2002对老年糖尿病住院病人进行营养风险筛查,其中 64.29%的病人存在营养风险,39.29%的病人存在营养不良,较非糖尿病组高[2]。老年糖尿病病人若合并有肾功能损伤或是神经系统病变等并发症,则营养不良发生率更高,而营养不良容易造成感染率增加、住院时间延长、经济负担增加等不良临床结局,同时降低了病人的生活质量。

营养治疗是老年糖尿病病人最重要的基础治疗措施,约1/5的老年糖尿病病人可单独采用营养治疗达到治疗目的。营养治疗通过调整膳食营养素的结构,以获得理想的代谢结果(包括血糖、糖化血红蛋白和血脂等),延迟或防止糖尿病并发症的发生,有助于维持理想体质量并预防营养不良的发生,从而提高老年病人的生活质量。老年糖尿病病人由于生理及病理功能的影响,其糖尿病的营养治疗不同于一般成人人群。笔者结合临床实践,结合国内外研究,对老年糖尿病病人营养治疗的特殊性进行阐述。

1 体质量评价个体化,适宜体质量要保持

对于一般成人来说,体质量指数(body mass index,BMI)≤18.5 是营养不良的判定标准,但并不适用于老年人。首先,随着年龄的增加,老年人椎间盘萎缩,并受关节炎、骨质疏松、脊柱后凸或侧凸等慢性疾病的影响,脊柱弯曲变形,使得BMI值相应升高。此外,笔者通过临床观察发现,体质量过低的老年糖尿病病人对疾病的易感性更强,对疾病的耐受力下降,再入院率增加。许多研究表明,老年人体质量偏低会增加营养不良和死亡风险。一项针对日本老年糖尿病病人BMI与死亡率关系的研究发现,老年人BMI<18.5 时死亡风险增加,在>75岁老年病人中更加明显;首个针对中国老年2型糖尿病病人BMI与全因死亡率关系的研究结果显示,较低的BMI具有更高的死亡风险[3]。但较高的BMI又会增加高血压、心脏病、癌症等慢性疾病的风险。最近一项研究发现,拥有更高的BMI人群,在中老年期间的认知功能更弱,可能与高BMI会引起炎症水平升高,尤其是大脑中的炎症对大脑的功能和认知能力产生负面影响[4]。因此对老年人体质量的要求应给予个体化评价和指导,保持适宜的稳定体质量是至关重要的。

中国居民膳食指南(2016)建议老年人BMI最好不低于20,最高不超过26.9[5]。老年糖尿病病人维持适宜的体质量很重要。轻度的超重状态对于老年糖尿病病人是可取的。超重和肥胖老年糖尿病病人可保持体质量稳定。老年人应经常监测体质量变化,若未采取减重措施,与自身一段时间内的正常体质量相比,体质量在1月内下降>5%,或6月内下降>10%,需了解与体质量变化相关的营养和健康状况。

2 饮食控制需放宽

一旦糖尿病被确诊后,一些老年糖尿病病人因担心血糖偏高,往往过度控制饮食,忌口很多食物,易导致营养不良的发生。老年糖尿病病人不必过度限制能量摄入,推荐总能量摄入约30 kcal/(kg·d)[6]。总能量的计算与标准体质量(kg)有关,其公式为=身高(cm)-105。测量身高时,能够站立的老年病人测量时尽可能直立;无法站立的病人,可用两臂伸展距离替代身高,从而计算出准确的标准体质量。通过公式计算的能量是理论估算值,具体的营养干预方案还要结合老年病人的人体成分测定、基础代谢率测定、膳食调查及实验室检查等结果来制定。

碳水化合物是人体能量的主要来源,其供能快、排空快、为大脑供能重要来源等特点,可弥补老年病人胃肠功能减退所造成的食物消化和吸收不良,保证老年病人的能量供给,以减少脂肪和蛋白质的分解,预防酮症。但碳水化合物摄入过高会升高血糖,增加胰岛素负担。中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)和国际糖尿病联盟(IDF)《老年2型糖尿病管理全球指南》均强调了碳水化合物在老年糖尿病病人营养支持中的重要作用,前者指出老年糖尿病病人的供能以碳水化合物为主,应占总能量的45%～60%,无需过度严格禁食含蔗糖食物;后者指出对于功能独立的糖尿病病人每餐应提供足量的碳水化合物和适量的糖,但应避免过量的糖、软饮和果汁。

在老年糖尿病的营养治疗中,不需特别限制食物的类别,关键在于正确选择食物的种类和进食量。老年糖尿病病人宜多选择能量密度高且富含膳食纤维、低血糖指数(glycemic index,GI)的食物。FAO/WHO专家建议以GI和血糖负荷(glycemic load,GL)为标准作为一种有益的工具,来帮助人们选择适宜的碳水化合物食物。GI是指进食含50 g碳水化合物食物的餐后2 h内的血糖曲线下面积与参考食物(葡萄糖或白面包)餐后2 h血糖应答面积比值,它是反映食物引起血糖应答特性的生理学指标。GI值分为3类[7]:低GI食物(GI值<55)、中等GI食物(GI值55～75)和高GI食物(GI值>75)。其中精白米面属于高GI食物,蔗糖属于中GI食物(GI为65),其升高血糖幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高,因此为保证病人生活质量,无需过度严格限制老年病人使用蔗糖或含蔗糖的食物[8],但摄入蔗糖时常伴随其他营养素的摄入,因此也不常规推荐添加蔗糖。

餐后血糖不仅与碳水化合物的GI高低有关,还与食物中碳水化合物的总量有关,1997年哈佛大学的Salmeron等[9]提出了GL,综合考虑了食物中的碳水化合物的质量和含量,公式为:GL=GI×碳水化合物含量(g)/100。GL值分为3类:低GL食物(GL值<10)、中等GL食物(GL值10～20)、高GL食物(GL值>20)。如高GI的食物,若碳水化合物含量少,其对血糖的总体影响也不大。因此老年糖尿病病人不要拒食高GI的蔬菜、粗粮及豆类食物,有选择性地食用定量的水果,从而摄取更全面的膳食纤维及微量元素。膳食纤维可延长胃排空时间,延缓葡萄糖的消化吸收,从而有利于血糖的控制。其具体推荐量为25～30 g/d或10～14 g/1000 kcal,但老年人勿摄入过多的高膳食纤维食物,以免影响营养物质的吸收及胃肠道功能。

3 蛋白摄入是关键

随着机体的衰老,人体成分也发生变化,表现为体脂增加、去脂体质量减少和骨骼肌数量减少,加之老年人对蛋白质的摄入和利用率均降低,易引起肌肉衰减症,表现为骨骼肌质量下降和功能减退。研究表明,老年2型糖尿病病人肌肉减少症的患病率是健康人群的2～3倍[10],且四肢肌肉质量和腿部伸展力量比血糖正常组下降[11],可能与胰岛素抵抗、氧化应激等因素有关,因此预防肌肉减少症在老年糖尿病病人中显得更为重要。老年糖尿病病人蛋白摄入量为1.0～1.3 g/(kg·d),以维持氮平衡,且以优质蛋白为主。

笔者通过临床分析发现,有些老年病人倾向于将全天蛋白质集中于某一餐食用,我们建议为保证摄入足量的蛋白质,将全日蛋白质平均分配至1日的餐次中,这样更有利于机体对蛋白质的吸收利用,且不会增加肾脏负担;同时存在咀嚼困难的老年病人更易出现膳食蛋白质摄入不足的现象,可以通过改变烹调方式或口服营养制剂的方式来纠正。对于正常饮食的老年病人,建议以富含优质蛋白质的食物(如鱼、瘦肉、奶类、蛋类、大豆及豆制品)来增加膳食蛋白质的摄入。

目前指南中尚未特别指出老年糖尿病肾病病人的蛋白质摄入量,建议一般糖尿病肾病病人若出现显性蛋白尿可适量限制饮食蛋白,推荐蛋白摄入量为0.8 g/(kg·d);2013年美国糖尿病学会《成人糖尿病病人管理的营养治疗建议》,不建议蛋白质的摄入量减少至正常水平以下[0.8 g/(kg·d)]。因低蛋白饮食在老年病人中更易导致蛋白质能量营养不良的风险,应考虑其施行的安全性,或在营养(医)师的监测和指导下进行。对于饮食差的老年糖尿病病人,更无需控制饮食中的蛋白质。

4 补充微量营养素要合理

老年人常因生理功能的减退,导致矿物质和某些维生素摄入不足,常出现钙、维生素D、维生素A、铁等营养素的缺乏。合理补充复合无机盐和维生素可能有益,特别是长期食物或营养素摄入不足的老年糖尿病病人,可在营养师的指导下,选择适合自己的营养素补充剂。但对不存在缺乏的糖尿病病人,无明确证据表明补充维生素或矿物质补充剂对其有益,因此建议通过合理平衡的膳食来满足机体的需要。

5 餐次分配要灵活

为防止血糖的波动,可根据病人的血糖水平、用药时间和病情是否稳定等情况,并结合其饮食习惯合理分配餐次,在保证1日总能量摄入不变的情况下,若1日3餐制血糖控制不佳,老年病人可采取将每餐饭量减少,并在餐间进食少量零食的策略,即少量多餐,定时定量。如病人需监测餐后2 h的血糖水平,测完血糖后可再行加餐。

6 营养教育要到位

研究表明,定期给予老年糖尿病病人糖尿病教育和饮食指导可使糖化血红蛋白明显下降[12]。因此营养师应积极参与到糖尿病多学科管理中,给予老年糖尿病病人更科学、合理的营养指导,发挥饮食管理作为糖尿病基础治疗的作用。由于老年病人受文化水平、对信息接受程度等因素的影响,建议定期对其进行营养教育,并监测其饮食治疗的效果。

7 营养治疗个体化

老年糖尿病病人更应强调个体化的营养治疗。饮食应在考虑个体的年龄、体质量、心理、情绪、文化因素、生活方式偏好、其他慢性疾病等因素的基础上满足其营养需求,以预防和治疗糖尿病并发症。IDF意识到良好区分老年糖尿病病人类别的临床需要,其2013年发布的《老年2型糖尿病管理全球指南》将老年糖尿病病人分为主要3类,即功能独立病人、功能依赖病人和临终关怀病人,分别给予不同的营养建议。

在临床营养工作中,医护人员应加强对老年糖尿病病人的营养管理,结合病人自身情况,制定个体化的营养治疗方案,纠正其认识偏差,达到控制病情和预防营养不良的目的,让大多数老年病人与健康人同样生活。

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610041四川省成都市，四川大学华西医院临床营养科

胡雯，Email：wendy_nutrition@163.com

R 587.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.005

2017-01-16)