危群华，何祖光，朱朝辉

(萍乡市第二人民医院检验科，江西萍乡337000)

重症监护病房呼吸机相关肺炎病原菌分布及耐药性分析

危群华，何祖光，朱朝辉

(萍乡市第二人民医院检验科，江西萍乡337000)

重症监护病房；呼吸机相关肺炎；病原菌；耐药性

重症监护病房(ICU)患者由于严重的基础疾病。呼吸功能障碍，频繁地接受各种侵入性操作，因此被界定为医院感染的易感群体，ICU被界定为医院感染的高发学科[1]。呼吸机相关肺炎（VAP）是ICU发病率最高的医院感染，VAP的发病率国外报道在10.0%~40.0%。病死率报道在20%~65%[2]，严重的威胁了重症患者的生命安全，属于难治性呼吸道感染，也是各种呼吸衰竭患者不能脱机自主呼吸直至死亡的重要因素[3]。为了解我院重症监护患者VAP的发生率，为临床医师诊断与抗感染治疗提供可靠的参考依据，笔者对我院2013年1月至2015年1月间ICU82例VAP患者病案进行了回顾性调查，统计分析病原菌种类分布，耐药特性，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料调查统计2013年1月至2015年1月我院ICU发生VAP病例82例，其中男性52例，女性30例，年龄为26岁至86岁，平均56岁，均为气管插管和气管切开，基础疾病为重症颅脑损伤。呼吸功能衰竭，脑出血，脑梗死，有机磷农药中毒等。

1.2 诊断标准VAP诊断标准[4]：⑴使用呼吸机大于48h后发病。⑵影像学诊断，X线胸片可见新的或进行性增大的肺部侵润性阴景，肺部湿性啰音，白细胞计数大于10×109/L，体温大于37.5°C，呼吸道出现脓性分泌物，呼吸道分泌物中培养出新的病原菌。

1.3 标本采集使用一次性痰液收集瓶对已建立人工气道患者进行痰液收集并立即送检。

1.4 菌株分离鉴定及药敏实验菌株分离严格按照《全国临床检验操作规程》[5]进行，鉴定及药敏实验均采用珠海迪尔生产的鉴定及药敏复合测试板进行，同一患者，同一部位分离株只按一株计算，剔出重复计数株，质控菌株ATCC：25922，ATCC：25923，ATCC：27853购于江西省临床检验中心。

2 结果

2.1 病原菌分布82例VAP患者下呼吸道共分离出98株病原菌，其中革兰阴性杆菌分离率最高占71.4%，其次为革兰阳性球菌占21.4%，真菌占7.1%，见表1。

表1 VAP病原菌分布及构成比（%）

2.2 特殊细菌的阳性检出率此次分离的铜绿假单孢菌，鲍曼不动杆菌中，泛耐药比率分别为18.6%，28.6%，产ESBLs的肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌分别为53.8%，63.6%，MRSA为56.3%。

2.3 革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌耐药率见表2，表3。

表2 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率（%）

3 讨论

重症监护病房患者呼吸机相关肺炎是医院获得性肺炎中最严重的类型，是机械通气治疗的常见并发症和死亡的重要因素，重症监护患者由于严重的基础疾病，免疫功能低下，使用机械通气后造成呼吸道黏膜损伤，加上广谱抗菌药物广泛应用，使上呼吸道敏感的正常菌群被杀灭，耐药的条件致病菌被筛选出来，并移位，定植，因而易诱发呼吸机相关肺炎[6]。

本组VAP分离的病原菌以革兰阴性杆菌为主占71.4%，与陶星辰[7]等报道的70.9%相一致，主要为铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌等。铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌为全国耐药监测网医院感染中最主要的非发酵菌[8]。对多种药物耐药。对头孢噻肟，头孢他啶，头孢吡肟，环丙沙星耐药率分别为62.5%，56.3%，56.3%，56.3%。对亚胺培南，美罗培南耐药率达37.5%，头孢哌酮/舒巴坦耐药率为25%，与该菌产生β-内酰胺酶，金属酶，外膜孔蛋白OprO2丢失，靶位和泵出机制改变相关。鲍曼不动杆菌的外膜通透性约为大肠埃希菌的1.0%~3.0%，这是该菌对各类抗菌药物耐药率高的主要原因[9]。该菌对多药呈现高水平耐药，对哌拉西林，头孢噻肟，头孢他啶，环丙沙星，阿米卡星耐药率分别为92.9%，85.7%，71.4%，71.4%，50%，对亚胺培南耐药率为21.4%，高于刘丹等[10]报道的15.4%。提示我们鲍曼不动杆菌引起的感染要依据药敏结果合理选用抗菌药物。另外肺炎克雷伯，大肠埃希菌耐药性亦高，对哌拉西林，头孢噻肟，头孢他啶，头孢吡肟，环丙沙星，左氧氟沙星呈高水平耐药。两者产生ESBLs的比率分别为53.8%，63.6%，明显高于张敏等[11]报道的32.7%，28.9%，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率低，对亚胺培南耐药率均为零，说明头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南是治疗该病菌的首选药物。

本次VAP分离的革兰阳性球菌中主要为金黄色葡萄球菌，其中MRSA为56.3%，高于刘小芹[12]报道的49.6%，从药敏结果看对多种抗菌药物呈高水平耐药，如对青霉素，红霉素，庆大霉素，克林霉素，环丙沙星耐药率为100%，100%，88.9%，88.9%，88.9%。庆幸的是未发现耐万古霉素，替考拉林等菌株，万古霉素，替考拉林仍是治疗重症MRSA感染的首选药物。

总之我院重症监护病房患者VAP分离的病原菌均为多重耐药的条件致病菌，临床治疗非常棘手，因此用制定有效的干预措施，及时进行病原菌检测，根据药敏结果合理使用抗菌药物，提高医院感染控制水平是非常必要的。

表3 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）

[1]孙光成，史莉.ICU医院感染非发酵革兰阴性杆菌的耐药性[J].中华医院感染学杂志，2012，22（2）：391-392.

[2]Trouille T.Ventilator-associated Pneumonia：acomprehenqsive review[J].Hosppract（Minneap），2012，40（2）：165-175.

[3]裴霞，鲁厚清，潘华.呼吸机相关性肺炎病原菌的流行病学研究[J].中华医院感染学杂志，2010，20（23）：3798-3799.

[4]Aloush V.navonvenzias.seigmanlgray.etalmvltidrug.resistant. pseudomnas.aeruginosa：riskfactors.and.clinical.impact[J].Antimierob Agents Chemother，2006，50(1)：43-48.

[5]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京：东南大学出版社，2006：736-753.

[6]赵丽霞，杨乐，王家平，等.呼吸机相关肺炎病原菌分布及耐药性检测分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（23）：3795-3797.

[7]陶星辰，程攀.呼吸道感染病原菌分布及耐药分析[J].实验与检验医学，2016，34（1）：76-78.

[8]肖永红，沈萍，魏泽庆，等.Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2011，21（23）：4896-4902.

[9]范文，黄娥，段六生，等.鲍曼不动杆菌感染及耐药性调查分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（20：2638-2639.

[10]刘丹，刘晓峰，郭春梅.ICU患者气管内病原菌分布及耐药性[J].实验与检验医学，2012，30（6）：587-589.

[11]张敏，朱小燕，徐荣，等.重症监护病房革兰阴性杆菌感染的分布与耐药性[J].实验与检验医学，2013.31（5）：510-511.

[12]刘小芹.某地区896例金黄色葡萄球菌的临床感染分布与耐药分析[J].实验与检验医学，2015，33（1）：80-81.

R446.5，Q939.92

A

1674-1129(2017)01-0107-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.01.036

2016-09-01；

2016-10-17)