胡志清，邸 平，赵星鹏，吕 欢，刘俊晓

(1、郑州大学附属洛阳中心医院，河南洛阳471009；2、中国人民解放军总医院，北京100853；3、洛阳博爱眼科医院（洛阳眼科研究所），河南洛阳471000)

糖化血红蛋白、抗凝血酶Ⅲ和血栓弹力图对糖尿病视网膜病变临床意义

胡志清1，邸 平2，赵星鹏1，吕 欢3，刘俊晓1

(1、郑州大学附属洛阳中心医院，河南洛阳471009；2、中国人民解放军总医院，北京100853；3、洛阳博爱眼科医院（洛阳眼科研究所），河南洛阳471000)

目的探讨糖化血红蛋白（HbA1c）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）和血栓弹力图（TEG）指标在糖尿病视网膜病变（DR）诊断中的作用。方法病例对照研究。选取2015年3月至2016年8月在郑州大学附属洛阳中心医院就诊的T2DM患者120例，其中有视网膜病变患者（DR组）57例，无视网膜病变患者（NDR组）63例。60名同期健康体检者为正常对照组（NC组）。检测各组HbA1c水平、ATⅢ活性和TEG指标，DR组患者各指标之间做相关性分析，采用受试者工作特征曲线（ROC）评价HbA1c和ATⅢ对DR的诊断性能。结果HbA1c水平在NDR组和DR组，明显高于NC组，且DR组更高，差异具有统计学意义（F=12.721，P＜0.01）；ATⅢ活性在NDR组和DR组，明显低于NC组，且DR组更低，差异具有统计学意义（F=4.152，P＜0.05）；TEG检测显示，在NC组、NDR组和DR组，R值和K值依次降低，组间比较差异具有统计学意义（F=10.478、9.931，P＜0.01）；在NC组、NDR组和DR组，Ma值和CI值依次升高，组间比较差异具有统计学意义（F=11.508、10.795，P＜0.01）；Spearman相关分析结果显示，DR组HbAlc与K值呈负相关(r=－0.389，P=0.034)，与CI值呈正相关(r=0.312，P=0.040)，ATⅢ与R值呈正相关(r=0.299，P=0.043)，与CI值呈负相关(r=－0.322，P=0.038)，HbAlc和ATⅢ之间无明显相关性。HbAlc诊断DR界限值为7.55%，ROC曲线下面积为0.844（95%CI为0.795～0.894）；ATⅢ诊断DR界限值为94.5%，ROC曲线下面积为0.768（95% CI为0.697－0.838）。结论糖化血红蛋白、抗凝血酶Ⅲ和血栓弹力图检测对糖尿病视网膜病变诊断具有一定的意义。

糖化血红蛋白；抗凝血酶Ⅲ；血栓弹力图；糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常见的慢性致盲性并发症，如何早期发现DR并及早干预是目前研究的热点。糖化血红蛋白(HbAlc)水平代表近2～3个月的血糖控制平均水平，是评估糖尿病并发症发病风险的重要指标。抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）是机体内重要的抗凝血物质，其缺乏可导致血栓的形成，而微循环障碍被认为是DR发病机制中的重要环节。血栓弹力图则可以较早的更全面的反映血液的凝固状态[1]。本文旨在研究糖化血红蛋白（HbA1c）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）和血栓弹力图（TEG）指标在DR发生发展过程的变化，为DR的诊断和治疗提供新的依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象选取从2015年3月至2016年8月在郑州大学附属洛阳中心医院就诊的T2DM患者120例，依据为2013年中国2型糖尿病防治指南的诊断和分型标准[2]。经散瞳眼底检查及眼底荧光造影检查，按照有无视网膜病变将患者分为：有视网膜病变患者（DR组）57例和无视网膜病变患者（NDR组）63例。60名同期健康体检者为正常对照组（NC组）。实验组和对照组均需排除妊娠、严重肝肾疾病、肿瘤、出血和血栓性疾病以及近期服用抗凝药物等。研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 HbA1c测定EDTA－K2抗凝静脉全血用于HbA1c测定，采用美国BIO－RAD公司D10型糖化血红蛋白分析仪及配套试剂。

1.2.2 ATⅢ活性测定采集空腹静脉血2.7ml，注入含有0.3ml 0.109mol/L枸橼酸钠的抗凝管内，3000rpm离心10min后，取血浆用于ATⅢ测定，采用法国STAGO COMPACT全自动凝血分析仪及配套试剂。

1.2.3 TEG检测采集空腹静脉血2.7ml，注入含有0.3ml 0.109mol/L枸橼酸钠的抗凝管内，全血混匀后用于TEG检测，采用美国Thrombelastograph Analyzer TEG 5000分析仪及配套试剂和检测杯。检测参数如下：(1)R值：TEG开始到第一块纤维蛋白凝块形成(描记图幅度达2mm)所需的时间(min)，反映参加凝血过程所有凝血因子的综合作用，参考值范围5～10min；(2)K值：从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间(min)，反映血凝块形成的速率，参考值范围1～3min；(3)MA值：TEG图上的最大振幅，即最大切应力系数(mm)，反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性，参考值范围50～70mm；(4)CI：即凝血综合指数，用来描述患者的总体凝血状况，参考值范围－3～+3。

1.3 统计学方法所有数据应用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料应用均值±标准差（x±s）表示，两组计量资料均数比较应用独立样本t检验，多组计量资料样本均数比较采用单因素方差分析，进一步两两比较应用SNK法；各指标间相关性分析应用Spearman相关分析，使用ROC曲线评价HbA1c水平和ATⅢ活性对DR的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料各组年龄、性别分布无明显差异，DR组患者的病程较NDR组长，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 TD2M各组和NC组基本资料比较（x±s）

2.2 NC组、NDR组和DR三组之间HbA1c、ATⅢ及TEG指标比较HbA1c、Ma值和CI值三指标在NC组、NDR组和DR组，均依次增高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；ATⅢ、R值和K值在NC组、NDR组和DR组，则依次降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 DR组HbA1c和ATⅢ与TEG指标相关性分析Spearman相关分析结果显示，DR组HbAlc与K值呈负相关(r=－0.389，P=0.034)，与CI值呈正相关(r=0.312，P=0.040)，ATⅢ与R值呈正相关(r= 0.299，P=0.043)，与CI值呈负相关(r=－0.322，P= 0.038)。HbAlc和ATⅢ之间无明显相关性。

2.4 HbA1c和ATⅢ对DR诊断价值研究用DR组与NDR组进行ROC分析，HbAlc的AUC为0.844，95%可信区间为0.795－0.894，取Youden指数(敏感度+特异度－1)最大点对应诊断界限值为7.55%，此时诊断DR的敏感度为89.5%，特异度为73.0%；ATⅢ的AUC为0.768，95%可信区间为0.697～0.838，取Youden指数最大点对应诊断界限值为94.5%，此时诊断DR的敏感度为69.8%，特异度为87.7%，见图1。

表2 NC组、NDR组和DR组三组间HbA1c、ATⅢ及TEG指标比较（x±s）

图1 HbA1c和ATⅢ诊断DR的ROC曲线

3 讨论

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病的最常见微血管并发症之一，也是致盲的主要原因之一[3]。DR的发生发展受多种因素影响，其中病程、持续的高血糖以及患者血液的高凝状态是其重要因素。在2型糖尿病患者中，随着病程的延长，DR的发病率会逐年递增[4]。本文资料中2型糖尿病患者DR组平均病程(8.5±2.8)a，NDR组平均病程(6.2±2.0)a，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示糖尿病病程与DR发生和发展密切相关，也提示人们只要糖尿病被确诊，就必须定期做详尽的眼科检查，做到对DR的早发现和早治疗。

HbA1c与糖尿病微血管病变及大血管病变都密切相关，甚至处于正常范围内的HbA1c水平和糖尿病大血管并发症危险性增高也有相关性[5]。主要原因可能为，持续的高血糖激活了多元醇通路、氨基己糖通路等代谢途径，进而介导了氧化应激性，加重对视网膜组织损伤，同时糖化后血红蛋白携氧能力下降，导致末梢组织缺氧，也可引起视网膜损伤[6，7]。本研究中，NC组、NDR组和DR组之间的HbA1c水平具有明显差异性（P＜0.01），也证实了HbA1c是DR发生的重要因素之一。

目前认为，凝血功能的改变也是糖尿病微血管病变病情进展的重要指标，糖尿病患者血管壁内皮细胞损伤，血小板功能增强，抗凝血功能减弱，使血液易于形成高凝状态，与正常人相比，极易形成血栓[8]。ATⅢ是由肝脏、内皮细胞和巨核细胞合成的一种单链糖蛋白，是人体最重要的抗凝物质，占血浆抗凝血酶总活性75%，是防止机体高凝倾向的重要因素。在本研究中，ATⅢ水平随着病情的发展，其活性越来越低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能为，糖尿病患者常伴有血管内皮细胞损伤，受损伤的内皮细胞合成AT－Ⅲ减少，打乱了体内原有的凝血平衡，抗凝物质的减少导致患者血液的凝固性增高，在多种凝血因子的参与下，最终导致微血栓的形成。反过来，血栓的形成过程又会消耗大量的AT－Ⅲ。因此，AT－Ⅲ与DR的发生关系密切。ROC分析得知，HbA1c的曲线下面积高于ATⅢ，说明HbA1c在预测早期DR的功效大于ATⅢ，在诊断界限值时，HbA1c诊断DR的敏感度高于ATⅢ，但特异度低于ATⅢ。

糖尿病微血管病变的发生与患者血液的高凝状态关系密切，TEG能以图形显示的方法，更加全面直观的反映血液的凝固状态，其在糖尿病血管病变患者诊断中的作用已得到证实[9，10]。本研究中，随着病情的加重，R值和K值逐渐缩短，变化具有统计学意义（P＜0.01），并且HbAlc与K值呈负相关(r=－0.389)，与CI值呈正相关(r=0.312)，ATⅢ与R值呈正相关（r=0.299），与CI值呈负相关(r=－0.322)。主要原因为，HbAlc升高可诱导凝血酶的糖基化，进而启动凝血机制，同时还可以导致微血管壁损伤，使其合成ATⅢ功能减弱，凝血酶的激活和抗凝血酶的降低，必定导致血液凝固性增加，即CI的升高，同时R值和K值降低[11]。DR发生时，由于微血栓的形成，会消耗一定的血小板，巨核细胞会产生大量的不成熟的体积较大的血小板予以代偿，而这些不成熟的血小板促进凝血的作用更加强大，血小板质或（量）的变化进而导致Ma的增高[12-14]。虽然TEG指标不能直接用于DR的诊断，但其较其他凝血指标，能更敏感地反映患者的血液高凝状态，因此，TEG各指标的检测同样有助于DR的早期诊断[15]。

综上所述，T2DM患者的病程、HbA1c、ATⅢ以及TEG指标的联合检测，能够更早更有效的提示糖尿病微血管病变的发生，对糖尿病视网膜病变的诊断具有一定的价值。

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The clinical significance of HbA1C、ATⅢand TEG in diabetic retinopathy

HU Zhiqing1，DI Ping2，ZHAO Xingpeng1，et al.1. Luoyang Central Hospital，Zhengzhou University，Henan Luoyang 471009，China；2.China PLA General Hospital，Beijing 100853，China.

Objective To investigate the clinical significance of glycosylated hemoglobin(HbA1c)，antithrombin(ATⅢ)and thrombelastogram(TEG)indexes in patients with diabetic retinopathy(DR).Methods one hundred and twenty patients with type 2 diabetes were enrolled from March 2015 to August 2016 in Luoyang central hospital of Zhengzhou university in this case control study.We divided the patients into two groups：diabetic retinopathy group(DR group，57 cases)and non－diabetic retinopathy group (NDR group，63 cases).Sixty healthy subjects were included as normal control group(NC group).HbA1c，ATⅢand TEG indexes were detected in all the groups.The correlations between the indexes in the DR group were analysed.Receiver operating characteristic curve(ROC)was used to analyze the diagnostic performance of HbA1c and ATⅢfor DR.Results Compared with NC group，the levels of HbA1c in NDR group and DR group were significantly higher，and the level of HbA1c in DR group was significantly higher than that in NDR group(F=12.721，P＜0.01)；Compared with NC group，the activity of ATⅢin NDR group and DR group were significantly lower，and the activity of ATⅢin DR group was significantly lower than that in NDR group(F=4.152，P＜0.05)；R and K values in NDR group and DR group were significantly lower than those in NC group，and R and K values in DR group were lower than those in NDR group(F=10.478，P＜0.001；F=9.931，P＜0.01，respectively)；Ma and CI values in NDR group and DR group were significantly higher than those in NC group，and Ma and CI values in DR group were higher than those in NDR group(F=11.508，P＜0.001；F=10.795，P＜0.01，respectively)；Spearman correlation analysis showed that HbAlc was negatively correlated with K value(P=0.034)and positively correlated with CI value(P=0.040)in DR group；ATⅢwas positively correlated with R value(P=0.043)and negatively correlated with CI value(P=0.038)in DR group.There was no significant correlation between HbAlc and ATⅢ.When the optimum cutoff of HbAlc level for DR diagnosis was 7.55%，the area under ROC curve was 0.844(95%CI：0.795－0.894）；When the optimum cutoff of AT－Ⅲactivity for DR diagnosis was 94.5%，the area under ROC curve was 0.768(95%CI:0.697－0.838）.Conclusion The determinations of HbAlc，ATⅢand TEG indexes play a significant role in the diagnose of the DR patients.

Glycosylated hemoglobin；Antithrombin；Thrombelastogram；Diabetic retinopathy

R587.1，R446.11+2

A

1674－1129(2017)01－0043－04

10.3969/j.issn.1674－1129.2017.01.013

2016-10-20；

2016-11-20)

胡志清，男，出生于1983年生，主管卫生技师，医学硕士学位，主要从事凝血功能研究。