陈 楠

（福州大学 法学院，福建 福州 350108）

中国（福建）自由贸易试验区台籍员工健康保险支付对接问题的初探

陈 楠

（福州大学 法学院，福建 福州 350108）

中国（福建）自由贸易试验区（以下简称自贸区）致力于海峡两岸的经济建设，随着台籍企业入驻自贸区，自贸区内台籍员工的数量增多。因两岸所处的法域不同，关于基本医疗保险的法律规定自然也有差异，台籍员工的健康保险支付问题也体现了出来。从海峡两岸的制度介绍入手，对两岸的制度进行简要对比，运用规范分析的方法，对自贸区台籍员工健康保险支付对接问题进行研究，提出构建两岸健保支付对接触点的观点，并以这个对接的触点为纽带，对构建两岸健保支付平行对接的机制提出建议。

中国（福建）自由贸易试验区；台籍员工；基本医疗保险制度；医保支付

中国（福建）自由贸易试验区（以下简称自贸区）的建设正在如火如荼的进行，基于其侧重面向海峡两岸的经济建设的定位，越来越多的台籍企业入驻自贸区，越来越多的台籍员工到自贸区工作生活，有关台籍员工的社保问题已经渐渐凸显出来。社保问题主要涉及医保、工伤、养老等，医保中又内含缴纳、支付等一系列问题。健康是台籍员工尽职工作的前提，医保的支付因闽台两地的制度差异而产生极大不便，可能造成台籍员工参与医保的隐性成本增加。台籍员工健康保险支付对接问题的研究主要是从台籍员工医保支付的角度切入，对实现闽台医保支付平行对接提出建议。

一、两岸医保支付制度的比较分析

（一）大陆地区医保支付制度

在《中华人民共和国社会保险法》总则中规定了基本医疗保险的地位，将基本医疗保险作为公民在受疾病困扰的情况下，可以依法从国家和社会获得物质帮助的权利的制度保障。①大陆地区的基本医疗保险包括职工医保、居民医保、新型农村合作医疗。台籍员工的健康保险（以下简称健保）支付问题，主要涉及职工、居民的医保支付问题，在大陆地区对应的主要是职工、居民的医保。所以，职工、居民的医保是重点。

大陆地区的医保支付是基于经办机构与医事机构的医保契约，医事机构主要指医疗机构和医药零售，医保契约是医事机构成为医保定点机构的基础，即公民顺利享受到医保权利的基础。但目前这种定点机构主要是比较大型的医院，总体覆盖率较低，特别是城乡地区。

公民进行就医或购买药品之后，使用社会保障卡进行付款，随之带来医保支付的问题。首先，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第三点，城镇职工的基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，个人按比例进行缴纳。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴的方式，相对应的城镇居民的基本医保帐户包括个人帐户和社会统筹基金，个人帐户与社会统筹账户分别核算。其次，在基本医疗保险的支付来源方面，包括个人、就业单位②和政府补贴三项，就业单位与政府补贴进入社会统筹基金的帐户，而社会统筹帐户有一个起付标准的问题，其原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。③因为个人帐户可以实现实时结算的功能，所以社会统筹基金支付问题是重点。

社会统筹基金的支付单位为社会保障经办机构（以下简称经办机构）④，原则上经办机构为市级单位进行统筹，而不是由中央进行直接统筹。这样的统筹方式使得医保随人员的地域性流动而转移，转移手续比较繁琐。

（二）我国台湾地区健保支付制度

台湾的全民健康保险制度有其较为完善的体系，根据《台湾全民健康保险法》，“保险给付支出：指医疗给付费用总额扣除保险对象就医时依本法应自行负担费用之后的费用。”⑤由此可见，健保支付指的是非个人直接给付的支付。

根据《台湾全民健康保险法》，台湾健保的主管机构为行政院卫生署⑥，健保的经办机构为中央健康保险局（以下简称“健保局”），健保局作为保险人，通过下设的分局负责办理对所管辖区民众的承保和支付等相关保险业务。⑦根据《台湾全民健康保险法》，保险医事服务机构如下：特约医院及诊所、特约药局、特约医事检验机构、其它经主管机关指定之特约医事服务机构。在台湾，90%以上的保险医事服务机构都与中央健保局有特约关系，这种特约关系可以视为保险医事服务机构与中央健保局的医保契约，而台湾的医保契约带有行政契约的性质，具体表现在医保契约散见于我国台湾地区制定的“行政程序法”所内含的行政契约程序当中[1]。这种带有行政性的合同更能保障台湾医事机构为民众提供医疗服务的质量，而且覆盖率如此之高的保险医事服务机构为民众的就医提供了便利。在民众到特约医院就医后，仅出示健保IC卡（健保IC卡本身不做充值用途）并缴纳必要的行政费用和个人应承担的费用之后，就可以享受基本的伤病医疗。一般的伤病医疗几乎均可由健保局支付，在这一点上，因为大陆地区的民众需要按比例负担一部分的费用，所以台湾的民众就医成本比大陆低。

健保局作为健保的支付机构，其与医院、药店等医事服务机构的特约关系的建立是健保局承认由医事服务机构报送的账单的基础。由专业人员组成的医疗服务审查委员会具有审查账单的资格。当医疗服务审查委员会认为账单符合要求时，健保局才对民众的医疗账单买单。台湾的健保不仅仅涉及伤病的救治，还涉及一些预防健保、居家看护等医疗护理。[2]而不管是医保报销比率、还是账单核查标准以及健保的支付制度，台湾都有别于内陆。另外，关于支付药品的价格，不同的品类的定价规则不同。[3]

简而言之，虽然两岸的医保支付都建立在契约的基础上，但是二者的契约主体不同。在支付的资金来源上，二者的补贴来自于不同法域的组织体；在经办机构方面，大陆地区主要是市级的经办机构（各地的经办机构设置并不统一），台湾地区主要是中央健保局在各个辖区下设的分局，在这点上，台湾的支付机构的体系性更强；在医事机构的类型和分布上，大陆地区集中在城镇，台湾地区的分布范围更均衡，涉及到诊所；从医疗体系的建构来看，台湾地区的医疗体系更加完整。所以，综上所述，这是不同法域之间所产生的法律制度不同，也是不同法域所培养出来的意识形态的不同。

二、自贸区内台籍员工与医保支付

《关于加强中国（福建）自由贸易试验区人才工作的十四条措施》（闽委人才〔2015〕4号）规定了医保社保的鼓励措施，即“引进高层次人才入选省引才‘百人计划’的，按省引才‘百人计划’的医疗待遇规定执行……鼓励在闽台湾人才参加福建社会保险”。⑧但是入选“百人计划”的人毕竟是少数，不符合自贸区台籍员工这个范畴。基于台湾社保制度的特殊性以及其在健保方面优于中国内陆的政策，要让台籍员工放弃健保转而加入福建社保有一定的难度。根据大陆地区相关法律：个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。由此可见，医保关系的转移是台籍员工办理医保所要进行的必要手续，但这增加了台籍员工在自贸区内行使社保权的手续，并且相关的转移程序、转移后的待遇均还未规定。另外，个人账户的设置是以公民的身份证号为基础，台籍员工想要直接办理大陆地区的社保，在技术上存在问题。

基于现实需求和立法现状的不匹配，并鉴于闽台两岸制度的不同，台湾在医保制度上具有特殊性。全面改革自贸区内的医保制度以达到应然状态，这种方式成本高且不符合现今形势。“法律的生命不仅是逻辑，重要的是经验。”[4]贸然全面改变自贸区内的医保制度会对法律体系的内在协调性造成不利影响。所以，台籍员工医保支付的关键在于建立闽台医保对接的连结点。

三、促进医保支付平行对接的对策

为使台籍员工在身受伤病时能够及时行使医保的权利，关键的连结点是先建立台湾中央健保局与自贸区内的医院、药店等医事服务机构的特约关系（委托关系），提出以下四点对策。

（一）完善法律规范

自贸区内台籍员工的健保支付问题具有其特殊性，在现有的法律框架内没有有针对性的规制措施。虽然自贸区内出台的一些政策对引进人才有一定的促进作用，但亦没有针对台籍员工的优惠政策。自贸区目前的制度不便于台籍员工在闽的生活。所以，为了弥补法律制度上的缺失，应当在上层建筑的层面建构起法律的架构，做到有法可依。

（二）加强政策支持

自贸区内应当根据自身情况制定优惠政策，引进有相关资质的医事机构，利用其在台湾的优势资源，促成特约关系。具体而言：（1）根据相关法律制定针对台籍医事机构的税收优惠政策，吸引医事机构来自贸区投资；（2）针对不同等级的台籍医事机构，有针对性、有规划、有限制地免费提供或是以递进收费的形式提供土地使用权，减轻台籍医事机构来闽投资的成本。

（三）确立主管机关

制度的推行离不开执行机关，确立自贸区内台籍员工健保支付的主管部门能使台籍员工在实际操作或寻求救济的过程中能够有地可询。综合部门负责的事务比较杂乱，在专业性上也略有欠缺，所以在劳动保障部门中设立负责台籍员工医保支付问题的专门小组是有必要性的。另外，需要在行政服务中心设立专门的对外窗口，以便台籍员工进行相关事项的咨询。

（四）技术支持

鉴于现代医保还依赖于信息系统等信息技术[5]，应当建立可衔接的医保系统，便于两岸的信息沟通。两岸应当在信息传递的层面形成良性的互动，有利于台籍员工在福建自贸区内行使医保报销的权利。

四、结语

台籍员工在自贸区的健保支付问题源于两岸法域的差异性，在这种差异性之下，想要单方面改变一方的制度来达到法律的同步性，显然是不现实的，较为经济的做法是建立二者沟通的桥梁。建立台湾中央健保局与自贸区内的医事服务机构的特约关系以彰显健保支付的正当性是一个较为简便的路径。

注释：

① 《中华人民共和国社会保险法》第二条.

② 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第二点.

③ 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第三点.

④ 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第四点.

⑤ 《全民健康保險法》第二条第四项.

⑥ 《全民健康保險法》第四條.

⑦ 《全民健康保險法》第七條.

⑧ 《关于加强中国（福建）自由贸易试验区人才工作的十四条措施》（闽委人才〔2015〕4 号）第七点.

[1]向春华.医保契约法律制度研究[D].西安:西北大学,2015:7-14.

[2] 周菊香,姚书韵,方谦谦,等.台湾全民健保制度基本情况及启示[J].医院管理论坛,2014(1):62-64.

[3] 王雅楠,官海静,刘国恩,等.台湾地区医保药品的采购模式和支付价格[J].中国卫生政策研究,2015(12):18-22.

[4] 张文显.法理学（第三版）[M].北京:法律出版社,2007:7.

[5] 吕晓晨,邓勇.我国网上药店医保支付存在的障碍及其对策探讨[J].中国药房,2016(4):576．

（责任编辑：江 玲）

The Basic Medical Insurance Payments Docking ProbleMfor Taiwanese Employees in the China(Fujian)Pilot Free Trade Zone

CHEN Nan
(Law school,Fuzhou University,Fuzhou,Fujian 350108)

China(Fujian)Pilot Free Trade Zone is committed to economic developmentacross the Taiwan strait.As the Taiwanese enterprises in it,the number of employees who are Taiwanese is increasing.Because of difference on both sides of the scope of law,about the law of basic medical insurance systems are different,so that the probleMof Taiwan employees'health insurance payment is also reflected.Starting with the introduction of the systeMon both sides of the Taiwan straits,using the method of normative analysis,understanding the basicmedical insurance payments docking probleMby comparing the respective legal systeMto find the key point ofmedical insurance payments,throwing out a suggestion on the construction of cross dockingmechanisMfor the payment of health insurance on both sides of the Taiwan straits.

China （Fujian）Pilot Free Trade Zone;Taiwanese employees;the basic medical insurance system;pay of insurance of primarymedical treatment

D99

A

1674－2109(2017)07－0023－04

2017-02-21

陈楠（1991-），女，汉族，在读硕士研究生，主要从事国际法学研究。