老年急性重症胰腺炎14例误诊分析

2017-03-10喇旭

临床误诊误治 2017年2期

喇旭

·误诊研究：消化系疾病·

老年急性重症胰腺炎14例误诊分析

喇旭

目的探讨老年急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)的误诊原因及防范措施。方法对2006年9月—2016年6月九寨沟县人民医院收治的曾误诊的老年SAP 14例的临床资料进行回顾性分析。结果本组临床表现5例为腹胀，伴恶心、呕吐及排气、排便停止；5例为腹胀伴上腹部隐痛，上腹部压痛；3例为腹胀伴右上腹疼痛，上腹部偏右侧压痛；1例为腹胀伴呼吸困难，休克，双肺部可闻及湿啰音。本组就诊初期误诊为消化性溃疡5例，急性肠梗阻5例，胆囊结石伴急性胆囊炎3例，急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome, ARDS)1例。误诊时间为21 h～3 d。本组均经腹部增强CT检查确诊为SAP，均给予胃肠减压、抑制胰腺分泌、防治休克、抗感染、补液及营养支持等治疗，其中3例胆源性胰腺炎行手术治疗。经治疗后痊愈13例，合并ARDS及休克1例治疗无效死亡。结论老年SAP易误诊。熟悉老年SAP临床特点和引起急性胰腺炎常见病因、认真进行鉴别诊断、深入分析实验室检查结果以及早期行CT检查可减少或避免老年SAP误诊误治。

胰腺炎；老年人；误诊；消化性溃疡；肠梗阻

急性胰腺炎(acute pancreatitis， AP)是外科常见的急腹症之一，严重程度不一,可从胰腺轻度水肿到胰腺出血坏死，腹胀症状较严重，对患者困扰程度甚至超过腹痛，严重患者可出现呼吸浅快等呼吸困难的临床表现，若患者血氧分压(PaO2)<60 mmHg,同时呼吸频率>35/min，要考虑急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome, ARDS)的可能，部分患者有不同程度的休克表现[1]。急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)临床表现可不典型，易出现误诊和误治[2],尤其是老年患者。2006年9月—2016年6月九寨沟县人民医院收治曾误诊的老年SAP 14例，现回顾分析其临床资料，探讨误诊原因并提出防范措施，以减少或避免该病误诊误治。

1 临床资料

1.1 一般资料本组14例，男9例，女5例；年龄59～91岁，平均81.5岁，其中59～79岁6例，82～91岁8例。病程8～61 h。合并高血压病5例，胃病4例，高脂血症3例，糖尿病及冠心病各1例。3例肥胖(身高155～161 cm，体重89～96 kg,体重指数36～38 kg/m2)。

1.2 临床表现本组5例临床表现为腹胀，伴恶心、呕吐及排气、排便停止，呕吐后腹胀无缓解；5例临床表现为腹胀伴上腹部隐痛，其中4例有胃病史，本次腹痛无节律性，上腹部压痛，无黑便及反酸；3例临床表现为腹胀伴右上腹疼痛，疼痛呈束带状反射至腰背部，上腹部偏右侧压痛，Murphy征阴性；1例临床表现为腹胀伴呼吸困难，呼吸频率>35/min，休克(少尿，面色及睑结膜苍白，休克指数2.3)，双肺部可闻及湿啰音，腹部无压痛及反跳痛。

1.3 医技检查本组就诊后12 h内先后在我院急诊科及外科行胸腹部X线、血淀粉酶、腹部彩色多普勒超声、电解质、血常规、血脂及血糖等检查。胸腹部X线检查5例提示腹腔内多处液气平伴肠管扩张；1例示胸腔积液，双肺广泛点片状阴影，心影增大。腹部彩色多普勒超声检查示3例胆囊内大小不等多发结石，胆囊壁厚0.20～0.35 cm，胆总管直径1.0～1.3 cm。本组Somogyi法测定血淀粉酶值均未超过200 U/dl(75～191 U/dl，正常参考值40～180 U/dl)，血白细胞升高[(18～26)×109/L]，血钙降低(1.22～1.85 mmol/L)，随机血糖升高(13.6～20.3 mmol/L)，C反应蛋白增高(CRP，154～325 mg)。3例血脂升高，血清总胆固醇(TC)7.78～8.53 mmol/L，甘油三酯(TG)4.62～5.74 mmol/L。14例大小便常规及心电图检查均无异常。住院后14例先后行腹部增强CT检查提示胰腺弥漫性增大，质地均匀、液化和蜂窝状低密度区，胰周、网膜囊及肾旁间隙积液等。

1.4 误诊情况本组就诊初期误诊为消化性溃疡5例，急性肠梗阻5例，胆囊结石伴急性胆囊炎3例，ARDS 1例。6例在我院误诊，5例在县中藏医院误诊，3例在乡镇卫生院误诊。误诊时间为21 h～3 d。

1.5 确诊及预后本组按照误诊疾病进行治疗效果均不佳，后经腹部增强CT检查皆确诊为SAP，确诊后均给予胃肠减压、抑制胰腺分泌、防治休克、抗感染、补液及营养支持等治疗，其中3例胆源性胰腺炎行手术治疗。经治疗后痊愈13例，合并ARDS及休克1例治疗无效死亡。

2 讨论

2.1 误诊原因分析 ①对老年SAP临床特点认识不足。老年患者常合并多种慢性器质性疾病，机体代偿能力差及免疫功能低下，且AP起病多急骤，病因复杂，病情变化快，极易出现并发症，使得许多老年AP患者生命健康面临威胁[3-4]。另外，急性腹痛患者有严重疼痛状况而导致全身不适时，常无法积极配合接诊医师的检查以及病史询问，尤其是病情严重的老年急性腹痛患者，通常无暇回忆相关疼痛病史[5-8]，以致临床资料不足，这也是造成老年SAP误诊的重要原因。本组合并高血压病、胃病、高脂血症、糖尿病及冠心病等，使胰腺炎病情复杂化，加上老年患者器官功能减退，对疾病反应及表达均较迟钝，患SAP时临床表现不典型，容易误诊。②对AP病因认识不足。在我国AP主要由胆道疾病引起，在欧美国家主要为酒精性AP，但高脂血症及创伤等也可导致AP,尤其肥胖老年患者出现严重高脂血症伴腹胀时要高度警惕AP。AP是临床常见急重症，现阶段高脂血症已成为引发AP的重要因素，由高脂血症引发的胰腺炎即为高脂血症性胰腺炎(HLAP)，目前HLAP已成为继胆源性及酒精性AP之后最主要的AP类型，且具有较高的复发率[9-10]。由于老年患者生理代谢能力大幅降低，机体合成、降解与排泄脂类的能力较弱，易引发高脂血症，从而导致AP。本组3例合并高脂血症,出现腹胀、腹痛时接诊医生未意识到HLAP发生，从而误诊为胆囊结石伴急性胆囊炎。③未认真进行鉴别诊断。AP临床常需与胆石症、消化性溃疡、心肌梗死及急性肠梗阻等进行鉴别[11]。本组5例临床表现为腹胀，伴恶心、呕吐及排气、排便停止，诊断为急性肠梗阻，分析其误诊原因主要为忽视患者呕吐后腹胀无缓解这一重要鉴别要点，呕吐后腹胀无缓解为AP重要临床特点；5例腹胀伴上腹部隐痛，其中4例有胃病史，本次腹痛无节律性,上腹部压痛，考虑为消化性溃疡，但此5例便常规检查均无异常，接诊医生对此未能引起注意，且消化性溃疡常表现为中上腹部长期周期性节律性钝痛[12]，对此接诊医生也未能引起重视，从而导致误诊；3例腹胀伴右上腹疼痛,疼痛呈束带状反射至腰背部,上腹部偏右侧压痛，Murphy阴性，B超检查发现胆囊内多发结石诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，接诊医师忽略Murphy征阴性与诊断不符，对疼痛呈束带状反射至腰背部为AP累及全胰的征象这一重要鉴别要点认识不足；1例腹胀伴呼吸困难，呼吸频率>35/min，休克，双肺部可闻及湿啰音，诊断为ARDS，事实上ARDS为SAP患者最为常见且严重的并发症之一，接诊医生混淆主要诊断与并发症的关系是此例误诊的重要原因。④未结合实验室检查结果综合全面对病情进行分析。SAP时可出现血尿淀粉酶增高或不增高，血白细胞增多(>16×109/L)，血糖升高(>11.1 mmol/L),血钙降低(<1.87 mmol/L);CPR>150 mg/L提示病情严重[13]。本组14例血白细胞增多、血钙降低、血糖升高、血淀粉酶无明显升高，CRP 154～325 mg，均符合以上标准，但就诊初期接诊医生未能将多项检查结果进行综合分析，仅根据血淀粉酶无明显异常片面排除了SAP诊断。⑤未及时行腹部CT检查。腹部CT检查是AP最具有诊断价值的影像学检查，不仅能诊断AP，而且能鉴定是否合并胰腺组织坏死。彭泽品等[14]报道CT检查是早期诊断AP简便、有效的方法，对临床具有指导意义。本组均经腹部增强CT扫描得以确诊，但行此检查时间皆较晚。

2.2 防范误诊措施 ①熟悉老年SAP临床特点。老年SAP临床表现可不典型，腹痛可不明显，且对疾病反应及表达能力均较差，临床资料收集常不完整、不客观，临床医生对上述特点应有足够认识[15-17]。②熟悉引起AP常见病因。AP的病因极为复杂,但临床医生应该熟悉AP的常见病因如胆道疾病、过量饮酒、十二指肠液反流、高脂血症、创伤、手术等[18-22]，以防止误诊。③认真鉴别诊断。老年患者出现腹胀临床表现时与胆石症、消化性溃疡、心肌梗死及急性肠梗阻等难以鉴别，对此接诊医生应做到全面细致对患者病情进行分析，不遗漏重要鉴别要点。④深入分析实验室检查结果。临床遇及腹痛或腹胀患者出现血白细胞升高、血钙降低、血糖升高、CPR明显升高时要考虑到SAP；遇及伴肥胖和严重高脂血症的腹痛、腹胀患者时要警惕HLAP。⑤早期行腹部CT检查。腹部CT检查可确诊AP，增强CT检查可明确有无胰腺组织坏死。

综上所述，对老年SAP临床特点及AP病因认识不足、未认真进行鉴别诊断、未结合实验室检查结果综合全面对病情进行分析及未及时行CT检查是导致老年SAP误诊的重要原因。熟悉老年SAP临床特点及引起AP常见病因、认真进行鉴别诊断、深入分析实验室检查结果以及早期行CT检查可减少或避免老年SAP误诊误治。

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