张 蕾，王 利，郭祥奎，冯文静

无典型症状老年冠心病七例误诊报告

张 蕾，王 利，郭祥奎，冯文静

目的 探讨老年冠心病临床特点、误诊原因及防范措施。方法 对2015年1月—2016年3月乐山市人民医院收治的曾误诊的7例无典型症状老年冠心病的临床资料进行回顾性分析。结果 本组7例，误诊率8.75%，年龄(68.5±5.08)岁，因颈部及后背部疼痛误诊为颈椎病1例，因反复心前区不适伴憋气误诊为心脏神经官能症2例，因饮食不当出现腹胀、上腹痛、恶心、呕吐并喘憋不适误诊为胃肠炎1例，因咽部不适、发紧、咳嗽及咳痰误诊为上呼吸道感染3例。本组误诊时间8 h～2 d。后经心电图或冠状动脉造影检查等均确诊为冠心病，6例予强化抗血栓、扩张冠状动脉、抗血小板、改善心功能、控制血压和心率等对症支持治疗病情好转；1例予心脏搭桥手术，术后恢复良好出院。结论 因老年患者常有多种慢性疾病，且老年冠心病常症状不典型，加之部分接诊医师知识面狭窄、诊断思维局限，易导致老年冠心病误诊。临床接诊此类患者时需详细病史询问、认真查体、仔细鉴别诊断并全面综合分析病情，以减少或避免无典型症状老年冠心病误诊误治。

冠心病；老年人；误诊；呼吸道感染；颈椎病

冠心病是老年人一种常见的慢性疾病，近年随着人们生活水平不断提高及老龄化逐渐加重，冠心病发病率随之上升[1]。目前我国老年冠心病发病率已达70%，占我国老年疾病谱疾病发生率第2位，病死率第3位，是老年期主要致死疾病之一[2]。因此，冠心病现已成为影响居民健康生活的重要卫生问题之一[3]。老年冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化使患者动脉管腔变窄，导致心肌缺氧、缺血而引发的心脏病[4]。老年冠心病病程多较长，且因老年患者自身特点易引发一系列并发症。有研究表明，75%以上老年冠心病患者无典型症状甚至无症状出现[5]。由于老年冠心病自身特点及老年患者常多种慢性疾病同时存在，临床上无典型症状老年冠心病误诊及漏诊病例较多，从而延误患者正确诊治。2015年1月—2016年3月乐山市人民医院收治冠心病80例，其中7例老年无典型症状冠心病误诊，误诊率为8.75%，现对7例误诊病例的临床资料进行回顾性分析，探讨其误诊原因并总结经验，以降低该病误诊率。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例，男4例，女3例；年龄65～79(68.5±5.08)岁。病程(5.62±2.30)年。1例有颈椎病病史，2例有冠心病病史，3例有高血压病病史。

1.2 诊断依据 老年冠心病诊断参照2008年中华医学会老年科学分会心血管组公布的“老年冠心病诊断与防治指南”[6]中的诊断标准。如冠状动脉至少1支主要分支管腔直径狭窄在50%以上患者[7]，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。

1.3 临床表现及误诊情况 本组1例65岁女性，因不当进食后出现恶心、呕吐2 d就诊于消化科，有明确颈椎病、冠心病病史，住院3 h后出现颈部及后背部疼痛，拟诊颈椎病，予布洛芬止痛处理；1例70岁男性和1例72岁女性，因反复情绪激动、睡眠差3 d入院，均无冠心病家族史，反复心前区不适伴憋气3年，未正规治疗，发作时间长短不等，含服速效救心丸有效，情绪激动易诱发，睡眠差，住院查心电图大致正常，血脂正常，予活血化瘀及镇静改善睡眠治疗3和7 d无上述症状发作出院，诊断心脏神经官能症；1例70岁男性有冠心病病史，因饮食不当出现腹胀、上腹痛、恶心、呕吐并喘憋不适1 d就诊于消化科，初步诊断胃肠炎，予补液等处理；男2例，女1例，年龄68～79岁，均因咽部不适、发紧、咳嗽及咳痰1周左右入院，均有高血压病病史，入院行心电图检查基本正常，拟诊上呼吸道感染，给予相应治疗并吸氧，症状渐缓解。本组误诊时间8 h～2 d。

1.4 确诊及治疗 拟诊为颈椎病1例予布洛芬止痛处理8 h后，疼痛未明显缓解，且间断胸闷不适，伴出汗明显，血压下降最低至90/60 mmHg，急查心电图示ST段异常抬高，诊断急性前壁非ST段抬高型心肌梗死，予强化抗血栓、扩张冠状动脉及改善心功能等对症治疗，病情好转。诊断为心脏神经官能症2例出院1 d后因情绪激动诱发严重憋气伴大汗，急诊住院,急查心电图示前壁缺血，诊断为急性前壁心肌梗死，急行冠状动脉造影检查示前降支、右冠状动脉及回旋支3支病变，1例予强化抗血栓及扩张冠状动脉等药物治疗后病情好转，1例予心脏搭桥手术，术后恢复良好出院。诊断为胃肠炎1例给予相应治疗后出现胸痛不适，心电图检查示后侧壁心肌缺血，心肌酶检查示肌钙蛋白1.2 μg/L，诊断为后侧壁急性心肌梗死，转心血管内科治疗后病情好转。诊断为上呼吸道感染3例，2例入院次日晚餐后出现咽部不适，心电图检查示T波倒置，ST段下移；1例治疗1 d后出现胸闷、胸痛不适，查心电图较入院时ST段明显压低，3例均予硝酸甘油舌下含化1 h后症状缓解，结合患者有高血压病病史,诊断为冠心病心绞痛，予扩张冠状动脉、抗血小板、控制血压和心率治疗后病情均明显好转。

2 讨论

2.1 临床特点 老年冠心病发病率高，在老年住院患者中冠心病患病率居首位[4]。老年冠心病由于冠状动脉供血不足、血流急剧减少或中断、长期心肌缺血致心肌局限性或弥漫性纤维化，而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，可引起心脏扩大或僵硬，临床上早期可能无明确阳性体征，较重者可有心界向左下扩大，第一心音减弱，有心律失常时可闻及早搏、心房颤动等，合并心力衰竭时双下肺可闻及湿啰音，心尖部可闻及奔马律等。但遗憾的是当老年冠心病患者无明显症状时，部分接诊医生体格检查时常忽视全面听诊及叩诊等检查，从而易导致误诊及漏诊。老年冠心病可能会表现为心绞痛(稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛)、心肌梗死、无症状性心肌缺血、心力衰竭以及猝死等。由于老年患者对疼痛敏感性降低或同时患多种疾病，冠心病症状易被其他症状所掩盖，故老年冠心病多症状不典型或心绞痛发病部位不典型，非Q波性心肌梗死多，动态观察心肌酶及心电图可帮助诊断。心肌核素扫描(ECT)可反映心肌功能及代谢状态，ECT诊断冠心病的敏感性为91%,特异性为93%，准确性为91%[8]。有研究表明，静息心肌血流灌注减低及局部室壁运动减低显像是超声心动图检查中冠心病的主要特点[9]。临床上导致老年冠心病发生的危险因素有吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病及冠心病家族史等，其中吸烟和高血压、高胆固醇血症、糖尿病被认为是最重要的[10]。

2.2 鉴别诊断 临床上老年冠心病应与肥厚梗阻型心肌病、颈椎病、心包炎及胸膜炎等相鉴别。肥厚梗阻型心肌病与冠心病均可出现心电图ST-T改变与异常Q波。肥厚梗阻型心肌病患者胸部X线检查示心影增大，左室增大，但无升主动脉扩大或瓣叶钙化现象，超声心动图检查示左心壁显著增厚，心室间隔较心室后壁更为肥厚。冠心病无特征性杂音，主动脉多增宽或有钙化，高血压及高血脂多，超声心动图检查示室间隔不增厚，但可能有节段性室壁运动异常[11]，上述特点可与肥厚梗阻型心肌病相鉴别。脊髓型颈椎病中多节段狭窄但责任椎间往往只有1处，在T2加权像上脊髓内常有高信号是其MRI的特异表现[12]。心包炎会出现心包摩擦音、新的或加重的心包积液，肺部无明显充血而心影显著增大是心包积液的X线表现特征[13]。胸膜炎患者会出现患侧刀割样疼痛，深呼吸或咳嗽时疼痛显著，或是由剧痛变为胀痛或逐渐消失[14]。临床医师可以通过听诊，完善动脉造影、动态心电图、血生化等检查对上述疾病进行鉴别诊断。

2.3 并发症处理及注意事项 因老年人身体结构及自身疾病特点，老年冠心病易引发一系列并发症，如心律失常、心力衰竭及心源性休克等，心律失常是老年冠心病患者最常见并发症[15]。老年冠心病并发心律失常虽冠心病是心律失常最根本原因，但患者如果发生显著血流动力学改变而危及生命的心律失常应首先急诊处理心律失常，复律后应即刻着手处理老年冠心病，防止反复发生心律失常。以往研究认为，对老年冠心病除了需准确诊断外，还应对其病情发展严重程度进行评估，多采用数字减影血管造影或64排螺旋CT冠状动脉造影对病情进行评估[16]。此外，临床上为减少老年冠心病并发症发生，应注意同时处理老年冠心病的危险因素，如吸烟及高血压、高胆固醇血症、糖尿病。

2.4 误诊原因分析 ①临床表现不典型。老年冠心病病因是冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉管腔狭窄或阻塞[17]，长期慢性缺血会使病变部位心肌对缺血、缺氧产生适应，且血管狭窄多是慢性、渐进性的，病程延长同时，病变血管远端形成侧支循环，这在一定程度上缓解了缺血、缺氧症状，导致临床症状不明显，故即使有较严重狭窄或闭塞发生，也易被忽略。本组均未出现典型症状。②部分临床医师知识面狭窄、诊断思维局限。老年人常合并多种慢性基础疾病，导致老年冠心病的诊断较为复杂，当老年患者合并的多种慢性基础疾病临床表现突出时，极易造成患者主诉病症疏忽及医生诊断偏差。本组2例有冠心病病史，由于接诊医师只考虑局部症状而忽略病史，加之患者年龄偏大，对疼痛刺激反应敏感性不高，造成心绞痛等症状不够明显，易被忽视，从而导致临床诊断失准。

2.5 防范误诊措施 由于老年人身体结构及自身疾病特点，加之冠心病发作时临床表现常不典型或被并发症所引发症状掩盖，易误诊。为防止或避免老年冠心病误诊，临床医师应加强专业知识学习，努力拓宽知识面，开阔诊断思维；临床接诊此类患者时需对患者病史进行全面采集、重视患者主诉细节、认真查体、仔细进行鉴别诊断，并综合全面对患者病情进行分析。

综上所述，因老年患者常患多种慢性疾病，且老年冠心病常症状不典型，加之部分接诊医师知识面狭窄、诊断思维局限，易导致老年冠心病误诊。临床接诊此类患者时需详细病史询问、认真查体、仔细鉴别诊断并全面综合分析病情，以减少或避免无典型症状老年冠心病误诊误治。

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Misdiagnosis Analysis of 7 Elderly Patients with Asymptomatic Coronary Heart Disease

ZHANG Lei， WANG Li， GUO Xiang-kui， FENG Wen-jing

Objective To investigate clinical characteristics, causes of misdiagnosis and treatment, and prevention methods for elderly patients with coronary heart disease. Methods Clinical data of 7 misdiagnosed elderly patients with asymptomatic coronary heart disease admitted during January 2015 and March 2016 was retrospectively analyzed. Results Among the 7 patients with (68.5±5.08) years old， the misdiagnosed rate was 8.75%, among whom 1 patient was misdiagnosed as having cervical spondylosis because of pain in neck and back; 2 patients were misdiagnosed as having cardiasthenia due to repeated precordial discomfort and breathlessness; 1 patient was misdiagnosed as having gastroenteritis due to abdominal distention, upper abdominal pain, nausea, vomiting and wheezing discomfort induced by improper diet; 3 patients were misdiagnosed as respiratory infection due to throat discomfort and tightness, cough and sputum. The misdiagnosed time of the 7 patients was 8 h-2 d, and coronary heart disease was confirmed after further examinations such as electrocardiogram or coronary angiography. Symptomatic treatments such as strengthening anti-thrombus, coronary artery dilatation, anti-platelet, heart function improvement, controlling blood pressure and heart rate were performed in 6 patients, and then patients' conditions improved; other 1 patient underwent bypass surgery, and then was discharged after well recovery. Conclusion Elderly patients with asymptomatic coronary heart disease are easily misdiagnosed because of combination of many chronic illness, unrepresentative symptoms, lack of knowledge and understanding in clinicians. Clinicians should carefully ask, check, give differential diagnosis and comprehensively analyze conditions of the elderly patients in order to avoid misdiagnosis and mistreatment.

Coronary disease; Aged； Misdiagnosis; Respiratory tract infection; Cervical spondylosis

614000 四川 乐山，乐山市人民医院老年病科

R541.4

A

1002-3429(2017)02-0022-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.007

2016-10-07 修回时间：2016-11-02)